子宫内膜增厚方对肾虚血瘀型宫腔粘连术后子宫内膜容受性及妊娠率的影响*

谢继平 朱 光 胡仙珍

浙江省立同德医院 浙江 杭州 310012

宫腔粘连（IUA）可引起月经量少、闭经、不孕或反复流产，严重损害女性生育力[1]。子宫内膜容受性是保证受精卵着床、胎儿和胎盘发育的重要条件，IUA 可从多方面破坏子宫内膜容受性。本研究分析宫腔粘连电切术（TCRA）后采用子宫内膜增厚方联合雌、孕激素治疗对子宫内膜容受性及妊娠结局的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取浙江省立同德医院2020 年1 月～2021 年12 月收治的有生育要求的轻、中度肾虚血瘀型IUA患者为研究对象。采用随机数字表法分为观察组36例，对照组30 例（去除脱落6 例）。两组基础资料经统计学分析均无显著性差异（P＞0.05）。详见表1。

1.2 入选标准：①所有患者均符合《妇产科学》[2]《实用中医妇科学》[3]、美国生育协会（AFS）关于轻、中度肾虚血瘀型宫腔粘连的诊断与分类标准[4]；②年龄18～40周岁；③有自主行为能力；④有宫腔操作史及月经量减少，无排卵障碍或输卵管性不孕，丈夫精液正常；⑤重要脏器功能正常。

1.3 辨证标准：①主症：月经量明显减少或点滴即净，甚至停闭不行，色紫黯，有血块，腰膝酸软。②次症：头晕耳鸣，神疲乏力，失眠健忘，少腹刺痛，舌紫黯或淡红，或有瘀斑、瘀点，苔薄白，脉沉涩或弦，尺部脉弱。以上主症必须满足，且次症满足2项及以上。

1.4 治疗方法：排除禁忌，于月经干净后3～7天（闭经者无时间要求）行TCRA+防粘连剂宫腔灌注治疗，手术均由同一医师同一台宫腔镜完成。术后1 月月经干净后3～7天行宫腔镜二探，宫腔恢复正常者无需再查，异常者次月再查，术后当月禁性生活。术后药物治疗：对照组：术后次日起口服戊酸雌二醇片2mg，每天2 次，服21 天；第12 天开始加服地屈孕酮片10mg，每天2 次，服10 天；停药后待月经来潮第5 天重复上述用药，治疗3个月经周期。观察组：在对照组基础上予自拟子宫内膜增厚方术后次日起口服，共14 天。处方组成：白芍、紫石英、当归各15g，熟地黄、山药各12g，百合、沙参、石斛、覆盆子、玄参、桑葚子、菟丝子、白术、巴戟天、陈皮各10g，甘草5g。月经干净后重复上述治疗共3 个月经周期。中药饮片及煎剂均由我院中药房提供，每日1剂，每次口服100～200mL，每日2次，饭后温服。

1.5 观察指标：①子宫内膜厚度（ED）、子宫内膜容积（EV）及血流参数：采用三维能量超声检查两组治疗3个周期后第1个排卵日的ED、EV、子宫动脉阻力指数（RI）、搏动指数（PI）、血管化指数（VI）、子宫内膜血流指数（FI）、血管化血流指数（VFI）。②中医证候疗效判定标准参照《中药新药临床研究指导原则》2002 版拟定。治愈：疗效指数≥90%；显效：70%≤疗效指数＜90%；有效：30%≤疗效指数＜70%；无效：疗效指数＜30%。③妊娠结局：随访12个月，记录两组患者的受孕率及自然流产率。

1.6 统计学方法：采用SPSS 20.0 软件进行数据分析。计量资料以（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗后ED、EV及血流参数比较：见表2。

表2 两组子宫内膜厚度、容积及血流参数对比（±s）

注：与对照组比较，#P＜0.05。

组别观察组对照组VFI 1.31±0.22#1.09±0.17例数36 30 ED（cm）0.93±0.11#0.84±0.11 EV（mL）3.58±0.62#2.96±0.56 RI 0.76±0.15#0.91±0.20 PI 1.37±0.24#1.63±0.34 VI 4.62±0.57#3.49±0.62 FI 22.58±1.65#20.60±2.54

2.2 两组治疗前后中医证候积分、疗效比较：见表3。

表3 两组治疗前后中医证候积分及疗效比较

2.3 两组受孕率及流产率比较：见表4。

表4 两组受孕率及流产率比较[例（%）]

3 体会

中医学认为本病系手术时胞宫、胞脉受损，致肾中精气损伤，冲任气血不足，精血俱损，或邪气入侵与血搏结，瘀血内阻胞宫，气血运行不畅，胞脉闭塞所致。究其病因病机多为肾虚血瘀，治疗当补肾填精、活血化瘀，以促进子宫内膜生长修复。研究已证实补肾活血中药能改善患者月经量、促进子宫内膜增厚[5]。自拟子宫内膜增厚方组方以养阴补血、行气活血祛瘀为原则，联合雌、孕激素序贯疗法促进TCRA 术后内膜修复。方中熟地黄、玄参、沙参、石斛、百合滋补肾阴、养血填精；覆盆子、桑葚子、菟丝子、巴戟天补肝益肾；当归、白芍活血养血疏肝；山药、白术、陈皮健脾理气；紫石英调奇经、暖胞宫；甘草调和诸药。现代药理学研究表明，补肾养血类中药可改善子宫内膜的血液供应，提升内膜上皮和间质的糖蛋白与脂类含量[6]；熟地黄含药血清可显著促进子宫内膜腺上皮细胞及间质细胞HOXA10 基因的表达[7]；当归、白芍、熟地黄、菟丝子等可增强促排卵后着床期子宫内膜整合素β3 表达[8]，以上均可改善子宫内膜容受性，有利于孕卵着床。

本研究中观察组中医证候积分低于对照组，中医证候总有效率高于对照组；观察组排卵日子宫内膜厚度、宫腔容积、VI、FI、VFI 及受孕率均高于对照组，RI 和PI及流产率均低于对照组。结果提示，轻、中度肾虚血瘀型IUA 患者实施TCRA+防粘连剂宫腔灌注术后，联合应用子宫内膜增厚方及雌、孕激素周期性治疗，可有效改善IUA 患者术后子宫内膜容受性，提高妊娠成功率，具有一定临床意义。