以伤口造口小组为主导的压力性损伤闭环管理系统在骨科的应用效果

王飞凤，陈春霞，刘 一

（四川省绵阳市三台县人民医院，四川 三台 621100）

压力性损伤是指皮肤和深部软组织出现的局部损伤，通常位于骨隆突部位，或与医疗器械的使用等相关，可以表现为完整的皮肤或开放性溃疡，可能伴有疼痛[1]。当患者长期卧床并且不改变姿势时，其局部组织就会受到长时间的压迫，导致局部组织缺血缺氧，最终可造成局部组织坏死。住院患者发生压力性损伤会严重影响其生活质量，增加其痛苦及住院费用，严重者可诱发败血症甚至死亡，因此需引起医护人员的高度警惕。对于长期卧床患者，应做好压力性损伤的预防工作[2]。《全国护理事业发展规划（2021-2025 年）》提出，应通过持续开展优质护理服务，实施护士服务能力提升工程，使护理工作更加贴近患者、贴近临床、贴近社会；通过开展“互联网+护理服务”试点工作，积极推进护理服务模式的创新发展，使护理服务领域不断延伸拓展，为人民群众提供更加多样化的医疗护理服务，在疾病预防、治疗、护理等领域发挥重要作用。在国家政策和信息技术发展的大力推动下，自2021 年5 月开始，我院启用了临床护理和医疗一体化信息平台。在当今信息化高速发展的背景下，将信息管理系统运用到压力性损伤患者的护理中，可以有效地提高护理质量和护理效率[3]。为有效降低我院压力性损伤的发生率，优化科室压力性损伤的管理，我院于2021 年7 月成立改进团队，借助以伤口造口小组为主导的压力性损伤闭环管理系统优化骨科住院患者的压力性损伤管理模式，并在实践中逐步完善，获得较好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本项目采用历史性对照法，以2021 年7 月至12月在我院骨科住院的368 例患者为对照组，其中男性152 例，女性216 例，平均年龄（68.79±6.92）岁，平均体质指数（BMI）（22.85±3.70）；以2022 年1月至6 月在我院骨科住院的288 例患者为观察组，其中男性142 例，女性146 例，平均年龄（67.68±8.55）岁，平均BMI（22.99±4.07）。两组一般资料相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表1。纳入标准：（1）18 岁≤年龄≤80 岁、沟通交流无障碍的骨科住院患者；（2）无肝肾功能障碍、心肺功能衰竭等严重基础疾病的患者；（3）无精神病史及思维障碍的患者；（4）知情同意，并愿意参加本次研究的患者。排除标准：（1）患有恶性肿瘤、恶病质的患者；（2）Braden评分表评分大于18 分的患者；（3）患有急慢性皮肤病的患者；（4）因严重烧伤、原发性血液病等导致皮肤损伤的患者；（5）因自身疾病等原因本身存在压力性损伤和/ 或压力性损伤为不可分期、深部组织损伤的患者。本研究已通过医院伦理委员会批准。

表1 两组一般资料的比较

1.2 方法

1.2.1 成立以伤口造口小组为主导的压力性损伤闭环管理小组 本小组由1 名组长、2 名组员组成。组长由1 名国际伤口造口治疗师担任，全面负责质控管理；2 名组员包括1 名伤口造口专科护士，负责具体临床护理干预工作；1 名护理组长，负责临床数据收集及进度监督工作。

1.2.2 培训与考核 组长根据组员的具体情况设置并开展以临床压力性损伤护理为主题的培训课程，组织分享当月临床护理中的典型案例；查阅相关文献，提升自身对疾病的认知；掌握前沿知识和治疗方案，并通过建立微信群的方式沟通培训过程中存在的问题及培训内容是否符合临床实际等，确保培训内容的有效性。由组长对组员各方面培训知识的掌握情况进行严格的考核，考核通过后方允许参与本系统管理工作。

1.3 实施过程

给予对照组常规护理，包括定时翻身、皮肤护理、饮食护理等。观察组在常规护理的基础上采用以伤口造口护理小组为主导的压力性损伤闭环管理系统进行护理干预：在患者入住骨科的2 h 内，责任护士采用Braden 评分表对其进行压力性损伤风险筛查，并按要求纳入系统管理。本系统根据筛查结果分别推送相应的临床护理决策，包括早期干预方案和标准化护理方案，并提取相关数据[4]。具体运行模式见图1。

图1 以伤口造口小组为主导的压力性损伤闭环管理系统的运行模式

1.4 观察指标与评价方法

所有研究对象在入院后均给予相应的评估，如压力性损伤风险评估（Braden 评分表）等，将两组患者院内压力性损伤的发生和转归数据进行对比分析，观察实践效果。

1.4.1 Braden 评分表 主要评估感知力、潮湿程度、活动能力、躯体移动能力、营养状况、摩擦力和剪切力6 项指标，前5 项指标的评分等级为4 级，分别对应1 分、2 分、3 分、4 分；第6 项指标评分等级为3级，分别对应1 分、2 分、3 分，护理人员计算总分。Braden 评分表评分≤9 分为极高危险，评分10 ～12分为高度危险，评分13 ～14 分为中度危险，评分15 ～18 分为轻度危险[5-6]。

1.4.2 压力性损伤分期 皮肤完整、指压红斑不变白为1 期；部分皮层缺失和真皮层暴露为2 期；全层皮肤缺失，可见脂肪、肉芽组织和边缘内卷为3 期；全层皮肤和组织缺失，可见筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨头，可见腐肉和/ 或焦痂为4 期；全层皮肤和组织缺失，表面腐肉和焦痂覆盖，无法评估的深度损伤为不可分期；完整或破损的局部皮肤出现持续的指压不变白深红色，栗色或紫色，或表皮分离呈现黑色的伤口床或充血水疱为深部组织损伤。

1.4.3 压力性损伤风险住院评估达标率 即在骨科患者住院期间，实际完成压力性损伤风险动态评估人数/ 统计周期内需要完成的压力性损伤风险评估总人数×100%。

1.4.4 院内压力性损伤发生率 即骨科住院患者中发生院内压力性损伤的病例数/ 统计周期内骨科住院患者总例数×100%。

1.4.5 预期院内压力性损伤发生率 即骨科住院患者中发生预期院内压力性损伤的病例数/ 统计周期内骨科住院患者预期压力性损伤风险总例数×100%。

1.4.6 非预期院内压力性损伤发生率 即骨科住院患者中发生非预期院内压力性损伤的病例数/ 统计周期内骨科住院患者非预期压力性损伤风险总例数×100%。

1.4.7 院内压力性损伤转归周期：以发生之日起至临床评估为痊愈之日止为周期。

1.5 统计学方法

采用SPSS 25.0 统计学软件对研究结果进行处理。计量资料以均数± 标准差（±s）表示，组间比较采用t 检验。计数资料以例数和百分比[例（%）]表示，组间比较采用χ² 检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组压力性损伤风险住院评估达标率、院内压力性损伤发生率及压力性损伤治愈时间的对比

观察组的压力性损伤风险住院评估达标率、压力性损伤治愈时间分别为100.00%、（6.00±0.75）d，均显著优于对照组的46.74%、（10.33±2.11）d，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表2。

表2 两组压力性损伤风险住院评估达标率、院内压力性损伤发生率及压力性损伤治愈时间的对比

2.2 两组院内预期压力性损伤发生情况及治愈率的对比

观察组的院内预期压力性损伤发生率、严重程度即分期显著低于对照组，院内压力性损伤治愈率显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表3。

表3 两组院内预期压力性损伤发生情况及治愈率的对比

3 讨论

3.1 以伤口造口小组为主导的闭环管理系统的科学性与可行性

骨科住院患者的普遍特点是：卧床时间较长、肢体活动障碍、局部组织受压后发生微循环改变、血流速度缓慢等压力性损伤高危因素单个或多个存在。就骨科住院患者而言，常规的护理模式对于预防及护理压力性损伤并不完善，这也是骨科住院患者院内压力性损伤发生率高的原因之一。有研究通过对基层医院住院患者压力性损伤现状及影响因素进行分析，发现院内压力性损伤的发生多与患者卧床恢复时间长、压力性损伤诊疗指引与护理措施制度未落实有关[7]。因此，临床需要探索一种适用于骨科住院患者的科学有效的压力性损伤管理模式[8]。伤口造口小组参与护理干预和闭环式护理管理均属于新型护理模式，而本研究是将伤口造口小组参与护理干预与闭环管理相结合，组建全新的以伤口造口小组为主导的压力性损伤闭环管理模式。

本次研究中观察组患者接受了以伤口造口小组为主导的压力性损伤闭环管理模式的干预，一方面通过制定压力性损伤预防和护理相关培训课程，加强护理人员对压力性损伤预防和护理工作重要性的认知，使其充分掌握压力性损伤发生及预防的相关措施，例如动态化风险评估、护理干预的时机与具体内容等；另一方面，护理人员根据患者的病情结合Braden 评分表对骨科住院患者进行科学有效的评估，并按要求纳入本系统管理；由伤口造口护士对不同风险等级的患者进行区分，根据系统推送策略制定并实施相应的护理计划，并做好个案管理与追踪；由临床护士协助实施不同层面的护理干预措施，给患者提供更具针对性的护理内容，例如高风险患者除了给予常规的定时翻身、皮肤护理、饮食护理外，还加入了每班动态风险评估、疼痛管理、摩擦力与剪切力的管理等；再如，根据Braden 评分表评分及时调整护理干预措施，及时更换体位、更换或调整使用减压用具，必要时使用泡沫敷料或水胶体敷料以及红外线灯照射等物理治疗手段预防压力性损伤的发生。研究结果显示，由伤口造口护理小组参与患者的压力性损伤护理干预，其效果与常规护理比较，患者压力性损伤风险住院评估达标率明显提升，院内压力性损伤发生率有所下降，患者院内压力性损伤治愈时间显著缩短。此结果与彭娅莉等[9-11]的研究结果相似。

3.2 以伤口造口小组为主导的闭环管理系统实施的有效性

3.2.1 提高患者压力性损伤风险住院评估达标率 研究[12]表明，大多数院内压力性损伤是可以避免的，其治疗策略一般是以预防为主。预防的第一步就是合理准确地评估风险并采取相应的干预策略。本次研究中观察组患者接受了以伤口造口小组为主导的闭环管理，一方面，小组成员经过严格的培训，充分掌握压力性损伤预防的相关措施，经考核合格后参与系统管理；在患者在入院时，护士根据患者的病情并结合Braden 评分表对其进行科学有效的风险评估，并按要求纳入本系统管理，对不同风险患者进行区分并实施不同层面的护理干预措施。另一方面，本管理系统具有压力性损伤风险评估提醒功能，可根据评分区分患者发生压力性损伤的风险程度，例如高风险患者设置红色高危标识和每班评估提醒，这既能提高护士的关注度，也能及时提醒护士复评风险。本研究结果显示，以伤口造口小组为主导的闭环管理系统具备完整的住院患者护理高风险闭环式预警评估功能，明显提高了护士对护理风险的预见性及风险管理意识，住院患者风险评估达标率由46.74% 上升至100.00%。本研究结果与戴雪梅等[13]的研究结果相似。

3.2.2 降低住院患者院内压力性损伤的发生率 研究[8,14]显示，预防院内压力性损伤最重要的是要有一套完善的压力性损伤预警管理系统，即通过早期风险评估、早期预警，进而预防和控制压力性损伤发生的方法。以伤口造口小组为主导的闭环管理系统能够根据压力性损伤风险评估结果提取相关数据，分别推送相应的临床护理决策。通过系统培训，护理人员充分掌握压力性损伤发生和预防的相关措施，能根据患者的病情对其压力性损伤的发生风险进行精准评估，对不同风险患者进行区分并实施不同层面的护理干预。例如，针对存在营养问题的患者，加强饮食护理；针对存在肢体活动障碍或感觉障碍的患者，及时变换体位，观察受压组织的情况；在骨突处给予减压敷料或减压用具，以改善局部受压情况；针对高热或大小便失禁患者，保持床单及皮肤清洁，以改善局部受压组织的微环境等，从而预防压力性损伤的发生。由伤口造口护士进行个案管理与追踪，护理组长收集实施效果数据。同时，系统组长分别对护理措施的落实情况进行专项检查，对住院患者压力性损伤的相关指标进行动态监控，从而可有效预防压力性损伤的发生。本研究结果显示，观察组的院内压力性损伤发生率为4.17%，低于对照组的7.07%，其院内非预期压力性损伤的发生率为0。此结果与彭娅莉等[9,15-19]的研究结果相似。

3.2.3 缩短住院患者压力性损伤的转归周期 研究[20]显示，建立有效的皮肤管理模式，可以有效提升压力性损伤的治愈率，缩短压力性损伤的治疗周期。本次研究中，观察组患者接受了以伤口造口小组为主导的闭环管理。在管理过程中，对患者进行全程化、动态化的评估，并由伤口造口护士有针对性地给予患者个案管理，动态调整干预措施。例如，对不同风险等级的患者给予不同间隔时间的体位更换，以减轻局部组织受压的程度；给予患者营养支持，以增加机体的抵抗力和修复力，促进创面愈合；根据患者的感知力、活动能力、躯体移动能力等，给予合适的减压敷料或用具，以降低受压部位的摩擦力和剪切力；根据潮湿程度，及时更换衣物、床单等，以改善局部受压组织的微环境；根据创面情况采用红外线照射等。本研究结果显示，观察组院内压力性损伤的治愈率为83.33%，显著高于对照组的69.23%，且转归周期明显缩短，P＜0.05。此结果与彭娅莉等[9,15-19]的研究结果相似。

综上所述，将以伤口造口小组为主导的压力性损伤闭环管理系统应用于骨科的护理管理中，能有效提升骨科住院患者的压力性损伤风险评估达标率，降低院内预期压力性损伤发生率，促进压力性损伤的愈合，缩短转归周期，值得在临床骨科应用和推广。因本研究样本量有限，故存在选择偏倚，接下来会继续收集样本，进一步验证本管理系统对于骨科住院患者压力性损伤防治的临床价值。