决策准备对食管癌患者决策疲劳的影响路径研究——决策冲突的中介效应和参与决策期望的调节效应

朱丽婷 濮家琳 李春 张柳柳 吴春丽 刘德林 朱凤英 朱青

(1.江苏省肿瘤医院肿瘤内科,江苏 南京 210009;2.南京医科大学附属南京医院肿瘤内科,江苏 南京 210006;3.江苏省肿瘤医院护理部,江苏 南京 210009)

食管癌是常见的消化系统恶性肿瘤,其发病率和死亡率分别位居我国恶性肿瘤的第6位与第4位[1]。随着“以患者为中心”理念的不断发展和患者权利意识的日益觉醒,患者参与医疗决策逐渐成为备受关切的热点问题[2]。有研究[3]表明,反复参与医疗决策和复杂医疗决策会导致医护人员、患者、患者代理决策人出现控制能力和决策能力的受损,即决策疲劳。决策准备是指患者参与医疗决策的准备程度,反映了医护人员提供的决策辅助支持、决策辅助材料在帮助患者参与医疗决策时的有效程度[4];决策冲突是指患者参与医疗决策时的选择不确定性[5]。有效的决策准备不仅可以降低患者的决策冲突水平[6],还能提高患者的决策能力,避免决策疲劳的发生[7];而决策冲突则会导致患者决策能力的降低和决策疲劳水平的上升[8]。由于参与决策期望[9]反映患者主观参与倾向,对患者决策选择具有重要影响作用,且决策准备与参与决策期望也具有正向相关性[10]。故本研究作出2个研究假设:(1)决策准备、决策冲突、决策疲劳三者间可能存在联系,决策冲突可能作为核心因素发挥中介效应。(2)参与决策期望可能在决策准备与决策冲突间起调节作用。本研究旨在对上述假设进行验证,以期为食管癌患者决策疲劳的针对性护理干预提供依据。

1 对象与方法

1.1研究对象 采用横断面研究设计,利用方便抽样法,抽取2021年1月-2022年4月在2所三级甲等医院肿瘤内科进行化疗或靶向治疗的食管癌患者为研究对象。纳入标准:年龄≥18岁;确诊为食管癌;进行化疗或靶向治疗;具有初中及以上文化程度,能够独立理解和填写相关调查问卷;知情同意,自愿参与本研究。排除标准:有精神疾病史;合并有其他原发恶性肿瘤。样本量估算:本研究基于多元线性回归进行中介及调节效应的检验,多元线性回归分析要求样本量至少为纳入回归方程自变量数的5～10倍[11],本研究可能同时纳入回归方程的自变量最大个数为12个,同时考虑20%的可能无效样本,本研究最少样本量应为75～150例。本研究经江苏省肿瘤医院伦理委员会审查通过(审批号:2020科-011)。

1.2方法

1.2.1调查工具

1.2.1.1人口学资料调查表 自行编制人口学资料调查表,调查内容包括患者的性别、年龄、病程、治疗方式、TNM临床分期、婚姻状况、文化程度、家庭人均月收入。

2.4食管癌患者决策准备、决策冲突、参与决策期望、决策疲劳的相关性分析 见表3。

1.2.2调查方法及质量控制 调查开始前统一培训调查员,调查中由调查员向拟入选研究的对象详细解释调查目的、意义、原则与患者需要完成的问卷内容,在获得其知情同意后发放调查问卷,由研究对象独立填写,在遇到填写问题时由调查员进行解释,填写完毕后当场回收和检查核对,并由双人进行数据录入和检查。共发放调查问卷260份,回收有效问卷253份,有效回收率为97.3%。

1.2.1.5决策疲劳量表 由Hickman等[16]于2018年编制,潘国翠等[17]于2020年汉化,汉化版量表包含9个条目,每个条目采用4级计分,从“非常不同意”至“非常同意”分别计0～3分,总分0～27分,总分越高说明被施测对象决策疲劳水平越高。量表Cronbach′s α为0.899。

2.5有调节的中介效应检验 见表4。(1)根据有调节的中介模型检验方法,先应用SPSS-PROCESS的模型4进行简单中介效应检验。结果显示,在控制了病程、婚姻状况、文化程度后,决策准备对决策冲突(β=-0.475,P<0.001,方程1)和决策疲劳(β=-0.420,P<0.001,方程2)有直接负向预测效应,决策冲突对决策疲劳有直接正向预测效应(β=0.459,P<0.001,方程3)。采用Bootstrap法重复抽样5 000次,对决策冲突在决策准备与决策疲劳间的中介效应进行检验。结果显示,决策准备对个人掌控感的总效应值为-0.414(P<0.001),直接效应值为-0.200(P<0.001),决策冲突在决策准备与决策疲劳间的中介效应值为-0.214。由于决策准备对决策疲劳的直接效应显著,且决策冲突在决策准备与决策疲劳间中介效应的95%置信区间不包括0,故决策冲突在食管癌患者决策准备与决策疲劳间发挥部分中介效应,中介效应占总效应的效应比为51.7%,见表5。(2)应用SPSS-PROCESS的模型7进行有调节的中介效应检验。结果显示,在控制了病程、婚姻状况、文化程度后,决策准备与参与决策期望的交互项对决策冲突具有正向预测作用(B=0.039,P<0.001,方程4),说明参与决策期望在决策准备与决策冲突间发挥正向调节效应。为进一步解释参与决策期望的调节作用,将参与决策期望得分按均数加减1个标准差分为低参与决策期望组和高参与决策期望组。结果显示,低参与决策期望组决策准备对决策冲突的直接预测效应不显著(P=0.236),高参与决策期望组决策准备对决策冲突具有直接负向预测作用,效应值为-0.665(P<0.001),见表6。有调节的中介效应模型图,见图1。

2.1食管癌患者的人口学资料 253例食管癌患者中,男126例,女127例;年龄39～68岁,平均年龄(52.53±8.50)岁;病程:1～14个月,平均(5.74±2.99)个月;治疗方式:化疗125例,免疫治疗76例,靶向治疗52例;TNM临床分期:Ⅱ期61例,Ⅲ期81例,Ⅳ期111例;婚姻状况:未婚/离异65例,已婚188例;文化程度:高中及以下134例,大专及以上119例;家庭人均月收入:≤5 000元141例,>5 000元112例。

1.2.1.3决策冲突量表 由O'Connor[14]于1995年研发,李玉[13]于2017年汉化,汉化版量表包含3维度、16个条目,分别为:决策支持及有效性(8个条目)、信息及价值观(6个条目)、决策不确定性(2个条目),每道题目采用5级计分,从“是”至“不是”分别计0～4分,总分0～64分,总分越高说明被施测对象决策冲突水平越高。量表Cronbach′s α为0.906。

1.2.1.2决策准备量表 由Bennett等[12]于2010年修订,李玉[13]于2017年汉化,汉化版量表包含10个条目,每个条目采用5级计分,从“一点也没有”至“非常多”分别计1～5分,总分10～50分,总分越高说明被施测对象决策准备度水平越高,决策辅助越有效。量表Cronbach′s α为0.808。

党的十八大以来，习近平总书记就高度重视全国高校思想政治工作，重点强调“高校立身之本在于立德树人，思想政治工作从根本上说是做人的工作，必须围绕学生、关照学生、服务学生，不断提高学生思想水平、政治觉悟、文化素养，让学生成为全面发展的人才”。新媒体时代的到来意味着思想政治教育工作进入到一个新的阶段，广大思想政治教育工作者如何利用好新媒体，优化思想政治教育工作路径，让思想政治教育工作能够与大学生思想观念的变化共同进步，这也是推动高校思想政治教育工作不断完善的重要内容。

2 结果

由于永川区耕地后备资源缺乏, 建设用地扩展与耕地保护矛盾突出, 永川区农村居民点复垦应以增加耕地面积为主要目标。因此，根据前述方法和相关资料，计算出当前(2010年)永川区的土地资源承载力指数，同时结合相关学者的研究[19-21]以及永川区实际生态环境脆弱性情况，重新进行土地资源承载力等级划分(如表3所示)；其次采用1/3法，将其规划期间(2010-2020年)的复垦潜力系数划分为高、中、低3个标准区间；最后，借助ArcGIS9.3工作平台的叠加分析功能, 将永川区分为4类复垦区，分别命名为优先复垦区、重点复垦区、一般复垦区和适度复垦区(如表4和图1所示)。

2.2食管癌患者决策准备、决策冲突、参与决策期望、决策疲劳得分情况 食管癌患者决策准备得分为(18.30±4.10)分,决策冲突得分为(44.77±8.59)分,参与决策期望得分为(35.53±6.77)分,决策疲劳得分为(19.81±4.04)分。见表1。

表1 食管癌患者决策准备、决策冲突、参与决策期望、决策疲劳得分情况(n=253)

2.3不同特征食管癌患者决策准备、决策冲突、参与决策期望、决策疲劳得分比较 见表2。

表2 不同特征食管癌患者决策准备、决策冲突、参与决策期望、决策疲劳得分比较

邓小平理论是马克思主义与当代中国实际和时代特征相结合的产物。邓小平理论精辟地分析了和平与发展成为时代主题的新形势，第一次比较系统地初步回答了中国这样的经济文化比较落后的国家如何建设社会主义、如何巩固和发展社会主义的一系列基本问题，用新的思想、观点，继承和发展了马克思主义。邓小平理论是改革开放时代的中国化马克思主义，它开拓了马克思主义在改革开放时代的新境界，把对社会主义的认识提高到了新的水平，形成了建设有中国特色社会主义的科学体系。

1.2.1.4患者参与医疗决策期望量表 由徐小琳等[15]于2012年编制,包含3维度、12个条目,分别为:交流需求(6个条目)、决策需求(3个条目)、信息需求(3个条目),每道题目采用5级计分,从“很不同意”至“很同意”分别计1～5分,总分12～60分,其中题目10、11、12反向计分,总分越高说明被施测对象参与医疗决策期望水平越高。量表Cronbach′s α为0.812。

表4 有调节的中介效应检验(n=253)

表6 参与决策期望在决策准备与决策冲突间的调节效应(n=253)

3 讨论

3.1食管癌患者决策准备、决策冲突、参与决策期望、决策疲劳的现状分析 (1)本研究结果显示,食管癌患者决策准备得分处于中等偏低水平,说明医护人员为食管癌患者提供的决策辅助支持有效度偏低,可能的原因是相关研究成果的临床利用度并不高,有调查[18]显示,决策辅助支持在恶性肿瘤患者医疗决策中的实施是有限的,82.3%的医护人员没有接受过决策辅助支持培训,66.0%的医护人员没有在实践中使用过决策辅助支持。(2)本研究结果显示,食管癌患者决策冲突得分处于中等偏高水平,说明食管癌患者参与医疗决策时的选择不确定性偏高。可能的原因是,由于医学背景知识的缺乏,食管癌患者的健康素养存在不足[19],导致其对治疗方案的认知存在问题,故其参与医疗决策的不确定性较高。(3)本研究结果显示,食管癌患者参与决策期望得分处于中等水平,3个维度中,决策需求维度得分处于较低水平,说明食管癌患者对自己进行医疗决策的期望水平较低,可能的原因是,对于食管癌患者而言,任何医疗决策可能都会影响其生存时间,患者更愿意相信医护人员的治疗经验,期待医护人员替他们作出最优决策。(4)本研究结果显示,食管癌患者决策疲劳得分处于中等偏高水平,说明食管癌患者决策能力和控制能力的受损较重。可能的原因是,医疗决策不仅会直接影响食管癌患者的生存和预后,还会通过经济成本、时间成本等因素间接影响患者的家庭幸福[20],故患者往往会反复权衡利弊,对各种后果作出评估,导致其决策能力和控制能力的受损。

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3.2决策冲突在食管癌患者决策准备和决策疲劳间的中介效应分析 本研究结果显示,决策冲突在决策准备与决策疲劳间发挥部分中介效应,中介效应比为51.7%,验证了本研究假设(1)。说明食管癌患者决策准备不仅能够直接影响决策疲劳,还能通过影响决策冲突,从而对决策疲劳产生间接影响。分析原因:一方面,充分的决策准备能够引导患者进行有效思考,促进患者理解各种信息,从而减少决策过程对患者决策能力的损害[21],缓解食管癌患者的决策疲劳。另一方面,充分的决策准备能够向患者提供基于循证的高质量治疗信息,并对各种决策选择及风险进行有效解释[22],从而降低食管癌患者的决策冲突水平。本研究结果提示,护理人员可以采用决策辅助手册、决策辅助指导等个体化决策辅助支持方式,提升决策准备度,减少决策冲突,以缓解食管癌患者的决策疲劳。

兴建小型农田水利工程势必会占用大量土地甚至是农田，在一定程度上影响动植物生长环境，迫使陆生生物重新寻找栖息地，在寻找过程中可能导致动物的死亡，生活在原有栖息地的生物之间为了争夺有限的空间会引发争斗，导致生物链的破坏。工程施工过程中占用的土地，经过工业废料的排放导致土地硬化无法进行耕种减少了耕地面积。

3.3参与决策期望在食管癌患者决策准备和决策冲突间调节效应分析 本研究结果显示,参与决策期望在决策准备与决策冲突间发挥正向调节效应(B=0.039),验证了本研究假设(2)。说明参与决策期望增强了决策准备对决策冲突的影响。其中,低参与决策期望组决策准备对决策冲突的直接预测效应不显著(B=-0.136,P=0.236),高参与决策期望组决策准备对决策冲突具有直接负向预测作用(B=-0.665,P<0.001),说明决策准备对决策冲突的影响具有个体差异性,仅在参与决策期望较高的食管癌患者中有效。分析原因:参与决策期望较高的食管癌患者,对参与决策的需求较高,此时充分的决策准备能够帮助患者提升对食管癌的认知水平,调整患者的价值取向和治疗效果预期,从而缓解患者的决策困境,降低其决策冲突[23],故决策准备对决策冲突的直接负向预测作用显著。研究结果提示,护理人员可采用共享医疗决策等方式,提高食管癌患者决策参与意愿,以优化参与决策期望在决策准备和决策冲突间的调节效应。

由调查结果可知，济源市王屋镇古树名木共有11科13属15种94株，数量上居前5位的树种是国槐、皂荚、黄连木、侧柏、龙柏，这些树种对环境具有一定的适应性，可以作为荒山造林树种。从现状看，“古树之最”多分布在景区内、寺庙 周边、家户门口等，分布于景区内的古树名木均采取垒砌栅 栏、悬挂保护牌、安装避雷针等保护措施，对古树名木具有一 定的保护作用; 生长在寺庙前和家户门口的古树名木，生长 状况与养护情况有关。

综上所述,决策准备不仅能够直接负向预测食管癌患者的决策疲劳,还能通过决策冲突的中介效应间接影响决策疲劳。参与决策期望能够增强决策准备对决策冲突的影响,且决策准备对决策冲突的直接负向预测效应仅在参与决策期望较高的食管癌患者中显著。不足之处在于本研究为横断面研究设计,且调查样本来源仅为2个中心,具有一定的局限性,有待今后开展多中心的纵向研究,对各变量作用路径进行验证。