我国互联网诊疗医生胜任力评价指标体系构建

李培艺，杨燕琳，文 进，蒋 锋，司驷骏，刘庭芳

1 四川大学华西医院麻醉科，四川成都，610041；2 四川大学华西医院医院管理研究所，四川成都，610041；3 上海交通大学健康长三角研究院，上海，200030；4 清华大学经济管理学院，北京，100084；5 北京协和医学院卫生健康管理政策学院，北京，100005

胜任力概念最早于1973年提出,指与工作相关的知识、技能、能力、性格和动机等要素[1]。胜任力模型是胜任力要素的有机组合,可作为评价工具来遴选岗位候选人员,对工作绩效评价提供指引。由于胜任力要素丰富多维,因此常用冰山模型来对其进行分层描述。冰山模型是美国麦克利兰教授于1973年提出的著名模型,将人员个体素质的不同表现形式划分为“冰山以上”的显性胜任力和“冰山以下”的隐性胜任力,其中显性胜任力常包括知识和技能,是容易被观察测量的基准性要素;而隐性胜任力包括态度、性格、动机、价值观等难以改变和测量的特征[2]。在医疗卫生领域,基于冰山模型构建医生胜任力评价标准,有利于客观、全面地评估医生岗位胜任力,并指导医学人才的选拔、培养和留任[3]。

目前国内外学者以冰山模型为基础,对医生胜任力模型开展了大量研究。1999年,美国医学研究生认证委员会(accreditation council for graduate medical education,ACGME)发布了包含6项核心胜任力的医生能力框架,包括医学知识等显性胜任力,以及系统性实践能力、人际沟通、患者关怀、基于实践的学习和自我改进、专业素养等隐性胜任力[4]。英国医学委员会提出的执业胜任力框架(good medical practice,GMP),以及加拿大皇家内科和外科医生学院发展出的加拿大医生能力框架(Canada medical education direction system,CanMEDS)都与之相似[5-6]。此外,部分国际组织也提出类似的胜任力框架建议,例如国际医学教育协会提出的医生胜任力最低要求(global minimum essential requirements,GMER),世界家庭医生组织(world organization of national colleges,academies and academic association of general practitioners/family physicians,WONCA)提出的全科医生胜任力模型(WONCA tree)等[7-8]。而我国学者基于国情,结合冰山模型于2016年提出了中国医师胜任力模型,包括信息管理、专业素养、临床技能、人际沟通、健康促进、医学知识、学术研究能力和团队合作能力等要素[9]。在上述医生胜任力宏观框架下,国内外学者又根据不同医生的工作场景,进一步细化发展了外科、妇幼保健、急诊、中医、美容等专科医生的胜任力评价标准[10-13]。这些胜任力模型都有一定程度相似性,认为医生包含实践者、交流者、管理者等各种角色,在诊疗过程中的不同阶段,需要具备不同维度的胜任力要素。但整体而言,医生胜任力均包含了专业知识、临床技能、沟通和团队合作能力、学习教学能力等维度。

近年来,随着互联网医疗的迅猛发展,医疗机构对从事互联网诊疗的医生需求日益增加。尤其2020年以来的突发公共卫生事件,极大地加快了各地互联网医院的建设进程。由于医疗行业的特殊性及健康的重要性,医生作为互联网医院服务的提供者,其诊疗水平是互联网医院医疗安全与质量的直接决定因素。但目前互联网医院中医生的能力评价暂无明确标准,主要原因可能是既往医疗服务较少普及医疗信息化,故而对医生胜任力的研究暂未涉及线上诊疗服务场景。当前仅有一篇国内研究涉及了互联网医疗背景下的医生胜任力评价[14],但其研究对象主要为家庭医生,互联网诊疗的比重较小,对专业的从事互联网诊疗的医生借鉴有限。同时,互联网医院的问诊与传统的线下就诊模式大相径庭,无法通过面对面的“望闻问切”对疾病进行诊断、治疗,这对在互联网医院从业医生的诊疗能力提出了更高的要求,也反映出对从事互联网诊疗服务的医生进行胜任力评价的重要性和必要性[15]。

综上,由于传统医疗服务以线下场景为主,鲜有线上服务场景,因此亟需研究针对互联网诊疗医生胜任力的评价指标体系,以优化互联网医疗业务的开展,规范互联网医疗的运营管理。本研究借助经典的胜任力冰山模型,结合既往文献,挖掘影响我国互联网诊疗医生胜任力的关键要素。在此基础上采用改良德尔菲法、层次分析法,建立互联网诊疗医生胜任力评价模型,为未来我国互联网医院的绩效评价、医生培训等提供实用工具。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

1.1.1 指标选取。采用文献分析法,对中国知网(CNKI)、万方数据库、Web of Science、Pubmed等数据库进行检索。检索时间段为1976年1月1日-2021年11月30日。中文检索字段为“医生/医师”和“能力/胜任力/胜任素质/胜任特征/胜任力模型”;英文检索字段为“doctor/physician/medical/clinical” 和“competence/competency/competency model/competency framework”。同时查阅世界卫生组织(World Health Organization, WHO)指南、相关政策指南等资料,系统全面地检索并总结此前国内外相关研究及其分析方法,对相关文献进行分类分级评价,总结归纳医生胜任力影响要素。最终建立从事互联网诊疗的医生胜任力的候选指标池。

1.1.2 专家遴选。根据研究需要,选择来自互联网医院、医院管理与卫生政策、人力资源等研究领域,工作5年以上且具有中级及以上职称的专家。于2022年2-4月对来自卫生行政部门、医院以及科研中心等机构的21名专家进行两轮咨询。

1.2 研究方法

1.2.1 冰山模型。冰山模型中“冰山以上”的要素涵盖知识、技能,是临床医生有效完成自身诊疗工作的必备能力,属于基本胜任力,可以直接观察并通过培训学习得以提升;“冰山以下”个人特质包含态度、性格、动机、价值观等,属于鉴别是否优秀的胜任力要素。因其要素符合医疗工作特质,冰山模型已在医疗卫生领域广泛使用,研究对象包含护理人员、养老护理员、医院人力资源管理者、医师岗位等[16-18]。

1.2.2 改良德尔菲法。本研究采用改良德尔菲法,项目组将拟定的候选指标编制成咨询表,以电子邮件的形式发给专家函询,专家对每个候选指标重要性和可操作性进行打分评价(1-5分,程度依次加强)。基于专家第一轮反馈意见对指标体系进行删减、增添、修改,并整理咨询结果后反馈给专家进行第二轮咨询,直至意见趋于一致[19]。通过分析专家积极系数、权威系数、肯德尔协调系数评估咨询结果可信度。

1.2.3 指标筛选。本研究的指标筛选准则拟结合界值法和专家意见进行。筛选界值为指标重要性得分及操作性得分的算术平均数、变异系数、满分比。算术平均数和满分比得分高于界值者符合纳入条件,变异系数得分低于界值者符合纳入条件[20]。

1.2.4 层次分析法。采用层次分析法(analytic hierarchy process,AHP)中的差值法。其基本原理是通过构建指标矩阵,对各指标进行两两比较确定相对重要性,然后进行矩阵的一致性检验,最后计算指标权重[21]。

1.3 统计学方法

应用 Excel 2019、SPSS 26.0软件对结果进行统计分析。使用yaahp 10.3软件逐步构建从事互联网诊疗的医生胜任力评价指标权重。

2 结果

2.1 专家基本情况

21名专家中,42.86%具有博士学位,23.81%具有正高职称,85.71%为医院员工。见表1。

表1 专家基本情况

2.2 专家评价情况

专家积极性由问卷回收率体现,两轮咨询的专家积极系数分别为1.0和0.86,均大于 0.7,代表专家有较高的积极性[22]。专家权威系数平均值为0.89,表明专家对互联网医生胜任力评价有较强的专业积累。在第一轮和第二轮咨询中,各级指标均通过肯德尔协调性检验,表明可信度较高。见表2。

表2 专家协调系数

表3 互联网诊疗医生胜任力评价指标体系

2.3 指标筛选结果

基于前述理论模型及文献回顾,本研究初步建立了包含4个一级维度、9个二级维度、47个三级指标的指标池。第一轮专家咨询中,结合专家意见与界值法,删除指标指向不明确的1项二级指标以及10项三级指标,新增1项三级指标,并对3项二级指标进行了修改。第二轮专家咨询结果删除了3项三级指标。最终,通过两轮专家咨询,确定了由4个一级指标、8个二级指标和35个三级指标构成的评价指标集,其中有9个指标与互联网诊疗直接相关。

2.4 指标权重结果

利用第二轮专家咨询所得的指标重要性赋值打分,结合乘积法,最终计算出指标权重。见表 3。

3 讨论

3.1 显性要素“知识技能”是互联网诊疗医生胜任力的直接体现

国家卫生健康委员会发布的《互联网医院管理办法(试行)》中对互联网医院申请机构。针对互联网医院提供诊疗服务的医生要求如下:取得相应执业资质,在依托的实体医疗机构或其他医疗机构注册,具有3年以上的临床工作经验。通过规定从业人员的执业资质和工作年限,对其“显性”胜任力提出一定要求。本研究制定的胜任力指标体系中,“知识技能”这一要素权重最高,符合《互联网医院管理办法(试行)》对从事互联网诊疗的医生专业能力要求。知识技能是最为通用的胜任力指标之一,也是医生胜任力最直观的体现[23]。在专业知识维度,比起在线下实体医院从事诊疗服务的医生,从事互联网诊疗的医生还应着重掌握心理学知识、社会学知识,以在线上问诊过程中准确把握患者心理状态和社会处境,进而做出准确诊断。在临床技能维度,为更好地服务慢性病和随访患者,从事互联网诊疗的医生应重视培养健康宣教技能[24]。但相较于既往互联网诊疗背景下的家庭医生胜任力评价模型,本研究更注重线上诊疗能力的测度,在35个三级指标中,有9个指标(25.71%)与互联网诊疗直接相关,占比高于此前的同类研究(18.75%)[14]。

此外,近期针对互联网医疗满意度的研究提出,医生专业性、沟通效率、响应性与互联网医疗满意度成正比,硬件支持和隐私保护也是满意度的重要影响因素[25]。在本研究构建的评价模型中,软件操作技能则是从事互联网诊疗的医生保证在线诊疗顺畅开展,发挥线上诊疗信息优势的前提[26]。

3.2 互联网诊疗医生更需注重“沟通协作”等隐性胜任力培养

沟通协作是从事互联网诊疗的医生最重要的隐性胜任力,也是互联网场景中使用最广泛的能力,其目的是实现医疗信息的有效交互[27]。不同于医生在线下使用望闻问切的问诊方式了解患者的病情,从事互联网诊疗的医生进行在线诊疗的方式包括图文问诊、语音问诊、视频问诊等[28]。在此过程中,从事互联网诊疗的医生既需要主导医患沟通过程,又需要基于以患者为中心的理念,通过敏锐观察、灵活沟通、准确表达以明晰患者病情。同时,从事互联网诊疗的医生作为中介,还应具备协作能力,使线上线下转诊得以实现,保证医疗服务的连续性。

个人特质也是互联网诊疗医生的隐性胜任力,是区分“绩优”医生和“绩平”医生的重要维度。许婉纯等基于情境主义提出了医生的非技术服务能力,包括患者识别、辅助决策、关系管理能力等[29],与本研究提出的患者追踪、信息分析、预判需求等特质相似。孙沄等对深圳市蛇口地区互联网医疗服务的现状调查发现,线上线下诊疗时间冲突、工作压力大,是医生退出互联网诊疗服务的首要原因[30]。这说明从事互联网诊疗的医生还需具备时间把控能力,合理协调线上线下工作,同时需要具备信息快速抓取能力,在有限的时间中捕捉患者的病情和需求。

在互联网医院迅猛发展的趋势下,医生需通过学习更迭自身知识和能力储备,以应对互联网+医疗时代的需求。本研究提出从事互联网诊疗的医生应该具备学习优化能力等辅助技能,不断提升专业知识,更新治疗方案。这与部分学者提出的提升医生信息素养进而提升医生任务绩效观点一致[31]。此外,从事互联网诊疗的医生还需具备了解互联网诊疗相关政策法律的能力,以降低线上诊疗风险。

3.3 基于互联网诊疗医生胜任力模型开展实证评估有助于提升医生综合执业能力

本研究建立的互联网诊疗医生胜任力指标体系具有一定科学性和合理性。第一,研究构建的一级指标与既往研究具有较高吻合度,特别是在知识技能、沟通协作和辅助能力等维度上,这体现出各种医生胜任力模型之间在指标框架上具有较好的一致性。第二,构建的指标体系中既包含了显性层面的知识技能,又包括了隐性层面的能力和个人特质,并且隐性层面能力的整体权重系数要高于显性层面知识技能的权重。这充分体现出冰山模型的指导思想,即隐性的能力和特征在评优考核时,较显性层面更为重要[3]。第三,相较于既往研究中针对普通医生胜任力的通用评价指标,本研究构建的指标体系针对互联网诊疗医生提出“软件操作能力”“线上沟通协作诊疗能力”“线上诊疗个人特质”等特有的胜任力要素,突现出互联网诊疗的独特性,弥补了以往研究的不足。。

研究构建的互联网诊疗医生胜任力模型,可为互联网医院从业医生的招聘、绩效评价、教育培训、薪酬激励等提供理论参考,并有利于改善互联网医院从业医生的线上执业体验,提升线上服务的积极性。同时,该模型也可为从事互联网诊疗的医生职业发展建立标杆导向,为执业监管提供辅助支持作用,有利于医生提升执业能力,拓宽职业路径。