21世纪我国临床医学本科教育改革与发展分析

胡芝芝，曾 锐

华中科技大学同济医学院附属同济医院肾内科，湖北武汉，430030

1910年Flexner Report把科学融入了医学教育,开启了现代医学教育的新时代,过去的一百多年经历了三代医学教育改革,第一代医学教育是以学科为基础(discipline-based)的课程设置,推动了现代医学理论及技术的快速发展;第二代医学教育改革是以问题为基础(problem-based)的教育创新过程;第三代医学教育改革,则是以系统为基础(system-based)的教育改革[1],倡导专业教育要以团队联合为基础,重视信息技术在教育中的应用和领导管理技能的培养。随着我国医疗事业的不断进步,人民对于医疗卫生服务的需求和卫生技术人才的素质要求越来越高。新形势下,党的二十大报告进一步提出深化医学教育领域综合改革,加快建设高质量医学教育体系,发展壮大医疗卫生队伍。目前美国哈佛大学和欧洲等进行了一系列教学改革,包括缩短基础课程时间、增加临床培训时间、制定标准化的课程、加强质量控制等[2-3]。以临床胜任力为导向的临床医学教育成为新趋势。如何以临床专业认证为契机提高教学质量,是国内目前医学教育领域研究的热点话题。但是在教学过程中发现临床医学本科阶段教育质量参差不齐,课程设置各式各样,教学方式单调,师资队伍良莠不齐。如何深化课程体系改革,提高教学质量是近年来我国临床医学本科教育亟待解决的问题[2]。因此,本研究旨在分析国内临床医学(包括五年制、六年制、七年制、八年制)本科阶段教育改革情况,着重关注临床医学本科课程的改革,仅关注临床医学专业课程(包括见习或实习)、师资培训、评价及反馈体系、教育资源和教学质量控制,不包括通识课程及基础医学课程,以期对我国临床医学本科教育改革和发展提供一定参考。

1 课程体系改革与发展

1.1 深化专业课程体系改革,构建创新课程体系

为加快推进临床医学教育改革,2012年,教育部和卫生部共同实施“卓越医生教育培养计划”,用于培养高水平临床医师。卓越医生教育培养计划旨在培养具有人文素养、崇高职业素质、扎实专业知识、创新能力和实践能力的医学人才。而2019年底暴发的新型冠状病毒感染疫情,从一定程度上也反映了我国医学教育存在重临床轻预防的问题,使我们深刻意识到医学教育改革的重要性和紧迫性[3]。以培养临床医学本科生自主学习能力、团队协作能力等综合素质为目的,在课程中开展和尝试一些新型医学教学模式成为目前临床医学本科教学探索的新趋势[4]。

目前国内大学大多借鉴哈佛大学new pathway教学改革经验,其中以哈佛大学2015年进行的第3次课程改革最为有名,此次改革增加了对医学生领导力的培训,并新开展“学-教-用”的教学模式,对医学生独立性、果断处事、主动学习的能力培养有很大意义,更加有利于医学生毕业后融入临床工作。四川大学附属华西医学院从20世纪90年代开始在整合课程方面精耕细作,经过多年的实践,该院校已经完成了人文素养、人体形态学等多个模块的有效整合。通过课程的横向与纵向整合,探索构建临床医学模块化整合课程体系[5]。解决了基础与临床联系不紧密、学科知识分隔、部分教学内容重复等问题,突出知识的融会贯通及相互联系,培养学生对人体结构、功能、病理生理与疾病之间的整体认识,提高其综合运用知识解决临床问题的能力[6-7]。

PBL(project-based learning)教学法的中心是以学生为主体、教师为导向来解决问题,整合多种学习方法,以调动学生自主学习的热情和积极性为教学目标,将理论知识学习置于相对真实复杂的临床案例情境中,在解决复杂又真实的医学难题过程中,使学生能够积极主动地掌握临床案例背后的专业知识与技能,促进学生积极主动地完成知识的重组,进而提高他们分析问题与解决问题的能力,加深学生对临床医疗体系的认知[8-9]。1999年,华中科技大学同济医学院开始医学整合课程改革的探索,打造出了一套建立在器官系统-PBL之上的医学整合课程教学模式。

20世纪90年代,多学科协作诊疗(multi-disciplinary team,MDT)教学法的概念由美国MD安德森肿瘤中心正式提出[10]。MDT教学法实际上也是PBL的一种形式,最初是在肿瘤学中应用比较广泛,目前在国内各大院校中均有开展纵向整合课程MDT的教学,包括中南大学湘雅医院,复旦大学附属中山医院。由于目前基于纵向整合课程MDT的教学模式迅速崛起,使临床和基础的联系更加紧密,学生更加积极地参与到教学活动中来。由于这些课程改革大大提高了学生的临床实践技能,而不是纯粹的理论学习,因此得到了学生的广泛支持。以学生为主体的各种教学法的开展,在相对真实的环境中,给学生机会自主学习,主动挖掘知识体系的深层思想,增强了教学趣味性和时效性,达到早期接触临床、多学科接触临床的目的,有利于提高学生临床岗位胜任力。

1.2 加强课程思政教育,提高职业素养

2020年教育部印发《高等学校课程思政建设指导纲要》,以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,为全面推进课程思政建设指明方向、划重点、定规则,把课程思政从工作要求转化为政策实施表和行进路线图,从部分地区、高校的探索转化为全国所有地区、所有高校的制度性工作,要求覆盖到每一位教师、每一门课程[11-12]。

课程思政是以专业理论知识为载体,植入思政元素,将专业课教学与思想政治教育有机融合起来,引导学生实现道德情操的升华,培养学生具备基本的社会主义核心价值观、社会责任和道德规范等[13],是落实党的二十大加快建设高质量教育体系、推动理想信念教育常态化和制度化的重要举措。全国高校推行“课程思政”改革,促进专业教育与思政教育同向同行。课程思政工作推进的关键在于教师自觉,只有教师对课程核心价值有深刻的理解,明确课堂教育中的德育责任,才能在教学过程中自然而然地将正确的世界观、人生观、价值观传递给学生。课程思政工作需不断地调整思路,以适应社会和时代发展以及校情、学情的变化。这就要求在课程思政工作实施的过程中加强改革研究,探索出一套适应高校自身的课程思政工作模式[14]。

在相应的课程授课过程中,应根据本课程的特点,深度挖掘本课程中蕴含的职业道德、职业素养、职业行为规范等各种德育元素,在授课中将思政元素有机地融入医学专业知识中,让学生积极主动参与教学,使学生主动思考德育元素及相关医学知识,促使学生主动掌握医学知识并改正自身的不良医疗行为,从而充分发挥课程思政的育人导向作用,学生从中也逐渐形成正确的世界观、人生观及价值观。将思政元素融入课程中,潜移默化中提高学生职业素养,提高学生临床岗位胜任力。

2 师资培训改革与发展

目前,部分教师缺乏从事教学工作的内驱力,因为医学院或者附属医院目前晋升体系主要偏重于科研和临床,教学的占比相对较少。内驱力不足也是目前存在的一个大问题。医学教育缺乏针对教学专门的专业化培训体系,主要依靠传帮带的模式进行师资培训,同时缺乏高水平具有国际视野的教师队伍。为解决目前这些问题,国内一些大学及附属院校进行了一系列改革。为提高师资队伍质量,中山大学中山医学院与UCLA(University of California, Los Angeles)建立的师资培训项目,定期举办以器官系统为中心整合式课程医学教育模式的培训班。学习整合课程的教学理念、教学方法、教学内容以及教学组织实施。德国海德堡大学就专门制定了Hei CumMed课程体系教师培训项目,德语简称DOS项目,专门为课程体系教师进行标准化、制度化的教师培训。DOS项目制定教师培训和考核标准,保证培训的统一性和权威性。通过实行分级培训,优化和构建了科学的教育理论和教学技能培训内容体系。华中科技大学同济医学院附属同济医院与此项目曾有合作。同时各大学教发中心以及医学教发中心定期开展师资培训,包括理论大课如何授课,教学论文和教学课题如何撰写,思政元素如何融入,各种教学方法在课堂中如何应用等。

因此,在学校的大力支持下,拥有足够数量的训练有素、敬业的教师对课程的有效实施至关重要。学生数量和教学风格不同,课程所需的教师数量及授课内容也有所不同。集体备课、试讲、教学督导检查等活动促进了临床教学的标准化、规范化和同质化,统一教学进度和教学目标,拓展了教师的视野和教学思路。同时学校出台相关教学制度,制定教师在教学、研究等各方面的责任,并且对教师职业的可持续发展制定明确的方案。

3 教学评价及反馈体系改革与发展

美国课程评价专家斯克瑞文于1967年在其所著的《评价方法论》中首次提出形成性评价这一概念,同时还提出了终结性评价的概念以示区分,为形成性评价的发展奠定了基础。1969年,美国评价专家布鲁姆将形成性评价运用到了教育评价的领域,并将教育评价分为诊断性评价、形成性评价和终结性评价[15]。

多元评价是以加德纳的多元智能理论为理据,并结合布鲁姆对评价的分类形成的,“多元”体现在评价主体、内容及方法的多样性,目前的多元评价可以是形成性评价和终结性评价的组合[16-17]。多元评价体系是既注重教学过程又注重教学效果的双重评价,并强调评价尺度和评价主体的多元化。它能够提供学生临床能力和教师教学能力的全面视图,通过多元评价体系获得教师和学生对评价过程、组织和实施效果全面和综合的看法[18],以评促教、以评促学。多元评价的反馈与导向作用敦促了学生学习过程中的行为,有利于学生在学习过程中及时调整。

教师与学生互评,有利于积极推进教学评价体系与反馈体系建立。在临床医学本科教育中评价及反馈体系主要是依赖于形成性评价(mini-CEX和DOPS)和总结性评价,有利于教学质量的提高。多元化评价及反馈系统可以进一步改善教学,可以加强学生的自主学习能力,因为学生可以在多个维度上对自己的学习进行思考,并可以得到教师和同学的反馈,有利于进一步激发学生学习的积极性,并发掘其学习潜力。在单一评价和反馈方式下,教师和学生得到的信息有限,限制了他们对教学方法和过程的改进。多元化评价可以让教师更加全面地了解学习过程,得到更加全面的反馈。因此学生对教师的评价,需要反馈给带教及授课老师,有助于教师在授课过程中及时改正出现的问题,提高教学质量。

4 教育资源建设改革与发展

4.1 开展信息化资源建设,推动教学改革

学校数字化教育资源建设是影响数字化学习普及的重要因素,高质量建设、大范围共享是数字化教育资源建设的根本理念。但由于目前数字化教育模式单一,阻碍了学校数字化教育资源的建设与发展,在现有体系下对学校数字化资源的供给模式进行升级,摆脱单一的高校自主建设模式,逐步建立多建设主体、多平台分类服务、精准选优供给的模式是当务之急。因此,加大对优质数字资源的采集和整理,特别是对专题数据库资源的深度挖掘和整理,构建可重复使用的专题数据库,提高数字资源利用率和使用率,提供创新知识服务,实现资源的增值[19]。近年来,模拟医学教育作为一种顺应现代医学模式发展的新型教育模式,已经成为当前医学教育,特别是临床技能培训的最有效方式。模拟医学教育实现可重复、可更改、可评估且无风险的模拟真实救治场景的演练。医学模拟教学大致可分为基础解剖模型、局部功能训练模型、计算机交互式模型、整体模拟人和现代医学设备的虚拟培训系统等几大类[20]。

信息化建设是充分利用现代先进技术、设备和手段,模拟临床真实环境,是学生早接触临床的重要手段,以满足临床多专业教学需要。通过网络虚拟平台等大数据建立需求、学习、训练和管理等反馈信息,保证训练的同质化,全面提升培训质量和效率。充分应用信息化建设的成果,提高临床技能培训水平,是临床医学本科教育的必然过程。

4.2 推动虚拟仿真医学发展,提高教学质量

随着计算机信息与网络技术的快速发展,越来越多的现代化教学模式与方法应用到临床医学本科实验教学中。在20世纪90年代,由于现代仿生学和计算机软件技术实现了质的飞跃,美国METI(medical education technologies incorporation)公司开发了HPS(human patient simulator)& ECS(emergency care simulator),将计算机网络技术融入教学系统,将临床模拟、计算机网络方法运用于临床医学本科教学。2013年教育部针对建设国家级虚拟仿真实验教学中心做出了相关部署。四川大学华西医学院和上海交通大学医学院于2014年获批成立国家级虚拟仿真实验教学中心。虚拟仿真实验教学是利用先进的多媒体、虚拟仿真以及网络通信技术,使学生能够在自主开放的平台下进行虚拟实验。虚拟仿真实验技能平台弥补了传统实验教学中实验设备、场地和经费等不足的问题,也能减少相应的生物安全隐患。医学虚拟仿真教学是将虚拟仿真技术和医学教学内容相结合,且时间和空间自由,具有良好应用效果。清华大学医学院建立的“智慧现实虚拟临床教学中心”在国内率先开启了“人工智能+现实虚拟”的临床教学培训新模式。在临床实验教学过程中,通过网络访问虚拟显微镜逐渐取代传统的组织病理学或血液学实验室,避免临床实验过程中的污染,以及实验过程中对人体的伤害。

在科技高速发展的时代,教师教学方法、授课模式和学生的学习方法同时发生了巨大改变。虚拟仿真教学模式可以提升学生在课堂中的参与感和体验感,进而激发其学习欲望,提高学生学习兴趣。虚拟仿真世界既可以是构建的虚拟世界,也可以是现实世界的重现。虚拟仿真实验能使学生提前了解该患者的基本情况,结合理论知识对其进行临床模拟评估,增强学生在面对真正患者时的自信心,从而减少因第一次临床操作带来的紧张感。同时也能真正做到理论与实践完美结合,不仅能加强学生对知识点的印象,还能提高学生理论与实践结合的能力。学生可以凭借虚拟仿真环境随时随地、反复、自主地通过互联网进行在线模拟操作,节约资源,有利于推动临床实践课程的开展。

5 结论

党的二十大报告提出深化教育领域综合改革,完善学校管理和教育评价体系。2008年,中国高等教育学会医学教育专业委员会组建了“中国医学教育质量保证体系研究课题组”,课题组组织了国内外的专家,首次依据《本科医学教育标准——临床医学专业(试行)》,对华中科技大学同济医学院等院校进行了临床医学专业试点认证[21-23]。在欧洲,国家有关机构为高等教育设置了严格的评估标准,以评价院校是否达到了这些标准[24-25]。2020年,教育部临床医学专业认证工作委员会正式获得世界医学教育联合会(World Federation for Medical Education,WFME)医学教育认证机构认定,标志着我国医学教育标准和认证体系实现国际实质等效,医学教育认证质量得到国际认可[26-27]。2022年我国启动了新一轮的临床医学专业认证,推动医学教育改革,提高临床医学专业人才培养质量。

学校应该以教育部临床专业认证为契机,以“以评促建”的工作方针,构建教学质量保障体系。开展一系列教学活动,如集体备课,OSCE(objective structure clinical examination)考试以及督导专家检查。每次集体备课,要求所有授课老师均参加,统一教学准备与要求,促进了临床教学的标准化、规范化和同质化,统一教学进度和教学目标,拓展了教师的视野和教学思路。临床技能考核采用OSCE考试方式完成,通过技能考核客观和及时地了解教师带教的规范化程度和学生掌握临床技能情况,促进临床技能培训标准化和同质化。学校和院系领导及督导专家通过随机听课、专项检查和重点检查,对学生学习、教师教学、教学管理等进行评价;同时进行同行之间相互评价、教师评学生、学生评教师等测评,全方位了解学生学习情况和教学效果,保障教学质量[28]。通过统一考试同质化客观评价学习效果。即学生在同一时间采用同一试卷答题,由阅卷教师集体流水阅卷评分,最后进行成绩分析,以客观反映学生学习情况。

临床医学专业认证在推动医学教育理念更新、推进医学教育综合改革、保障医疗质量同质化管理、促进医学人才培养质量不断提高、强化院校质量保障体系建设、推进医学教育国际交流与合作等方面成效显著,其作用已经在医学教育领域得到广泛认可。在尊重学校办学自主和多样化的前提下,各专业教学活动、教学过程是复杂多变的,影响学生学习效果的因素繁多。应不断完善教学管理制度,开展同质化教学管理和教学研究,以保障相同的培养质量,培养学生自主学习和终身学习的能力。