山东省乡村卫生人力资源配置公平性研究

李召帅，王 超，卢祖洵

1武汉大学公共卫生学院，湖北武汉，430071；2华中科技大学同济医学院公共卫生学院，湖北武汉，430030

随着我国城镇化进程的推进,大量农村人口向城镇迁移,但根据国家统计局2021年发布的《第七次全国人口普查公报》,至2020年,农村常住人口仍超过5亿。生活水平的提高进一步促进农村居民健康需求的增加,这对农村医疗卫生服务体系提出了更高的要求。乡村卫生人力资源是乡村医疗卫生服务体系的核心,但广泛存在的卫生人才短缺、专业素质不高、队伍不稳定等问题长期制约乡村卫生服务能力的提升[1],已成为必须解决的重要问题。2022年,国务院办公厅印发《“十四五”推进农业农村现代化规划》,指出要全面推进健康乡村建设,加强乡村基层医疗卫生体系和乡村医疗卫生人才队伍建设。2023年,中共中央、国务院办公厅发布《关于进一步深化改革促进乡村医疗卫生体系健康发展的意见》,指出要合理配置乡村两级医疗卫生资源,加强适宜人才培养和引进,发展壮大医疗卫生队伍。乡村卫生人力资源配置的公平性是实现健康公平的重要前提,不仅直接影响乡村卫生服务水平,更关乎健康乡村建设的质量与成效[2]。新医改以来,公平性作为重要指标被应用到基层医疗卫生服务评价中,基层卫生人力资源的合理配置也成为许多研究人员和政策制定者关注的话题[3]。苏斌斌等人研究发现我国基层卫生人力资源总量不足,且区域间资源配置差距较大[4];邓蒙等人对我国西部地区基层卫生人力资源配置情况的分析显示,不同省份之间的配置水平差距较大,且地理维度上的配置公平性较人口维度差[5];Wang等人的研究也表明我国基层卫生人力资源在各区域间的分布仍存在较大的差异,相较于农村地区,城市地区的资源配置公平性更高[6]。目前对于基层卫生人力资源配置的研究多集中在整体水平的评价,而有关乡村地区资源配置公平性的研究尚不充分。山东省作为农业大省和人口大省,虽然位于东部沿海地区但省内区域发展水平差距较大,以其作为乡村卫生人力资源配置分析的研究对象具有一定的现实意义。基于此,本研究以2020年山东省乡村卫生人力资源配置状况为研究内容,通过洛伦兹曲线、基尼系数和泰尔指数综合分析山东省乡村卫生人力资源配置公平性,为进一步优化乡村卫生人力资源配置、助力健康乡村建设提供参考。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

研究中的乡村卫生人力资源包括村卫生室卫生人力资源和乡镇卫生院卫生人力资源2部分。山东省乡村卫生人力资源相关数据来源于《山东卫生健康统计年鉴-2021》。各地级市的乡镇人口和面积数据来源于《中国城市建设统计年鉴-2020》和《中国县城建设统计年鉴-2020》,乡村人口数据来自各市2021年统计年鉴。同时,根据山东省区域协调发展规划,将全省16市分成省会经济圈、胶东经济圈和鲁南经济圈3组,其中省会经济圈包括济南、淄博、泰安、聊城、德州、滨州、东营7市,胶东经济圈包括青岛、烟台、威海、潍坊、日照5市,鲁南经济圈包括临沂、枣庄、济宁、菏泽4市。

1.2 研究方法

1.2.1 洛伦兹曲线。洛伦兹曲线由统计学家M.O.洛伦兹提出,被广泛应用于各个领域内的公平性分析[7]。在研究中,以山东省各类乡村卫生人力资源的累计比例为纵坐标,以相应的乡村(镇)人口或乡村(镇)面积的累计百分比为横坐标,绘制成洛伦兹曲线,其中对角线为绝对公平线。洛伦兹曲线的弯曲程度具有重要意义,弯曲程度越大,表示资源的配置越不公平。

1.2.2 基尼系数。基尼系数是在洛伦兹曲线的基础上经过计算得到的,是判断资源公平性的指标,其取值介于0-1之间,基尼系数越接近于0,说明越公平,越接近于1说明越不公平。一般认为,当基尼系数小于0.2时为绝对公平,0.2-0.3为比较公平,0.3-0.4为相对合理,0.4为“警戒线”,高于0.4则表示不公平[8]。

1.2.3 泰尔指数。泰尔指数是根据信息理论中熵的概念来检验各组数据间的不公平性和差异性,其数值越大表示差异性越大,公平性越差[9],计算公式为:

(1)

Pi指山东省各市人口数在全省人口数中的比重,Yi指各市拥有的乡村卫生人力资源占全省资源总量的比重,n指山东省地级市的数量。

同时也可以利用泰尔指数的分解性特质,分别计算组内差异与组间差异对总体差异贡献率的大小:

T总=T组内+T组间

(2)

(3)

(4)

Pg为山东省各组地区人口数占全省人口的比重,Yg为山东省各组地区乡村卫生人力资源占全省资源总量的比重,Tg为该组地区的泰尔指数。

计算贡献率的公式为:

组内差异贡献率=T组内/T总

(5)

组间差异贡献率=T组间/T总

(6)

1.3 统计学方法

使用Excel 2019对数据进行整理,分别计算2020年山东省每千乡村人口/每平方千米的各类乡村卫生人力资源拥有量以对其资源的配置情况进行描述性分析。同时,通过Stata 16.0完成山东省各类乡村卫生人力资源按人口/面积分布的洛伦兹曲线的绘制以及基尼系数、泰尔指数的计算。

2 结果

2.1 乡村卫生人力资源配置情况

2.1.1 村卫生室卫生人力资源配置情况。截至2020年底,山东省每千乡村人口、每平方千米分别配备有乡村医生和卫生员1.26人、0.66人。此外,省内各地区的村卫生室人力资源配置情况差异较大,鲁南经济圈乡村医生和卫生员的配置水平最高,每千乡村人口、每平方千米分别达到1.38人、0.94人,且地区内的济宁市和菏泽市分别为省内按人口和面积配置水平最高的城市;省会经济圈在村卫生室执业(助理)医师的配置上水平较高,每千乡村人口的拥有量为0.83人,其中滨州市的人口配置水平最高,达到1.13人。胶东经济圈村卫生室各种卫生人力资源的配置情况则较差,除每千乡村人口的村卫生室注册护士外,其余资源拥有量水平在整体上均低于全省平均值。见表1。

表1 2020年山东省村卫生室卫生人力资源按人口和面积配置情况

2.1.2 乡镇卫生院卫生人力资源配置情况。结果显示,2020年山东省每千人口拥有乡镇卫生院卫生技术人员1.65人,执业(助理)医师0.69人,注册护士0.52人。在乡镇卫生院卫生人力资源配置方面,按人口配置与按面积配置的结果一致,省会经济圈的配置情况最差,鲁南经济圈的配置情况最好,每千人口、每平方千米乡镇卫生院卫生人力资源拥有量最少的分别为济南市和东营市,均为省会经济圈城市。见表2。

表2 2020年山东省乡镇卫生院卫生人力资源按人口和面积配置情况

2.2 乡村卫生人力资源配置的基尼系数结果

2.2.1 村卫生室卫生人力资源配置的基尼系数结果。山东省2020年村卫生室卫生人力资源按人口分布的洛伦兹曲线相比于按面积分布的洛伦兹曲线,更接近绝对公平线,表明按人口分布的公平性相对较好。在按人口分布的洛伦兹曲线中,乡村医生和卫生员的偏离度最小,而在按面积分布的洛伦兹曲线中偏离度却最大。见图1、图2。

图1 2020年山东省村卫生室卫生人力资源按人口分布的洛伦兹曲线

根据洛伦兹曲线,计算得到2020年山东省村卫生室人力资源按人口和面积分布的基尼系数。2020年山东省乡村医生和卫生员、执业(助理)医师及注册护士按人口分布的基尼系数均小于0.2,处于绝对公平状态。乡村医生和卫生员按面积分布的基尼系数在0.2-0.3之间,处于比较公平状态,意味着执业(助理)医师与注册护士的公平性大于乡村医生和卫生员,这与洛伦兹曲线显示的结果一致。见表3。

表3 2020年山东省村卫生室卫生人力资源按人口和面积分布的基尼系数

2.2.2 乡镇卫生院卫生人力资源配置的基尼系数结果。2020年山东省乡镇卫生院卫生人力资源的洛伦兹曲线中,无论是按人口还是按面积配置,注册护士偏离绝对公平线的程度均大于卫生技术人员和执业(助理)医师,表明注册护士配置的公平性相对较差。见图3、图4。

图3 2020年山东省乡镇卫生院卫生人力资源按人口分布的洛伦兹曲线

根据洛伦兹曲线,计算得到2020年山东省乡镇卫生院卫生人力资源按人口和面积分布的基尼系数。2020年山东省乡镇卫生院卫生技术人员和执业(助理)医师无论是按人口分布还是按面积分布,其基尼系数均小于0.2,处于绝对公平状态。注册护士的面积基尼系数为0.24984,处于比较公平状态;人口基尼系数为0.15465,二者均大于卫生技术人员和执业(助理)医师的相应基尼系数,这意味着乡镇卫生院卫生技术人员和执业(助理)医师比注册护士的配置公平性更高,与洛伦兹曲线显示结果相符。见表4。

表4 2020年山东省乡镇卫生院卫生人力资源按人口和面积分布的基尼系数

2.3 乡村卫生人力资源配置的泰尔指数结果

为了解2020年山东省各区域间及区域内乡村卫生人力资源的公平性和差异情况,按照胶东、省会、鲁南三大经济圈分类,计算泰尔指数。2020年山东省村卫生室各类卫生人力资源中,泰尔指数从小到大依次是乡村医生和卫生员、注册护士、执业(助理)医师,说明村卫生室执业(助理)医师的配置差异性相对较大;而乡镇卫生院各类卫生人力资源中,执业(助理)医师的泰尔指数更小,配置更优。对乡村卫生人力资源的泰尔指数分解后可见,各类乡村卫生人力资源的组内差异对于总体差异的贡献率均大于组间差异,说明组内差异对乡村卫生人力资源配置公平性的影响更大。从区域分组上看,村卫生室卫生人力资源配置并不均衡,乡村医生和卫生员、执业(助理)医师、注册护士配置差异最小的地区分别为胶东、省会、鲁南经济圈;而3类乡镇卫生院卫生人力资源则均表现为在省会经济圈的配置差异最大,在鲁南经济圈配置最优。见表5、表6。

表6 2020年山东省乡镇卫生院卫生人力资源的泰尔指数及分解

3 讨论

3.1 山东省乡村卫生人力资源总量处于全国前列,但区域分布存在差异

根据《山东卫生健康统计年鉴-2021》,截至2020年底,山东省共有村卫生室53523个,乡镇卫生院1514个;村卫生室人员143631人,乡镇卫生院卫生技术人员95210人,占全国各类乡村卫生人力资源总量的8.813%,在各省份中位居第2位。此外,山东省每千乡村人口1.26名乡村医生和卫生员的拥有数,达到了《山东省基层卫生发展“十三五”规划》中“每千服务人口至少1名乡村医生”的配备标准,并远超过2020年全国平均水平的0.85人[10],其每千乡村人口的村卫生室人员数、乡镇卫生院卫生技术人员数也均高于全国平均水平,这说明山东省的乡村卫生人力资源较为丰富。与2010年相比,山东省乡村卫生人力资源虽然总量呈下降趋势,乡村医生和卫生员数量从129113人减少到83159人,但村卫生室执业(助理)医师从13544人增长到44111人,增幅超过两倍。乡镇卫生院卫生技术人员、执业(助理)医师、注册护士的泰尔指数也分别从2010年的0.050、0.067、0.102下降到0.01012、0.00982、0.01938[11],说明山东省乡村卫生人力资源配置公平性大幅改善,同时数据也显示省内不同区域的资源分布存在一定的差异。一方面,随着党的十九大以来“乡村振兴”战略的实施,山东省通过增加政府财政支出、城乡对口支援、建设“15分钟健康服务圈”等一系列政策的实施加大对农村卫生医疗的资源倾斜,省内农村人口较为密集的鲁南经济圈和省会经济圈聚集了较为丰富的村卫生室卫生人力资源[12],两地区村卫生室卫生人力资源拥有量超过全省总数的70%。而农村人口占比较低的胶东经济圈, 资源则相对不足,该地区5市在每千乡村人口村卫生室人员的配备上均未达到全省平均水平;而在全省未达到“每千服务人口至少1名乡村医生”标准的4市中,有3个属于胶东经济圈城市。另一方面,经济发展水平更高的地区通常对于乡镇卫生院等基层卫生机构有更多的投入,更容易吸引并留住卫生人才,同时经济状况较好也在一定程度上促使了该地区农村人口向城市的迁移[13],从而使得人均乡镇卫生院卫生人力资源相对丰富。例如与省会经济圈相比,经济发展和城镇化水平更高的胶东经济圈各类乡镇卫生院卫生人力资源配置水平更高,说明资源分布会受到乡村人口数量和经济发展水平等因素的影响,山东省在乡村卫生人力资源配置方面仍有较大的改进空间。因此,在优化乡村卫生人力资源配置时,不仅要考虑乡村人口因素,还要综合考虑地区经济发展水平、政府医疗投入等因素[13],因地施策,科学制定发展规划,有效促进资源合理配置。

3.2 山东省乡村卫生人力资源按人口配置公平性优于按面积配置公平性

结果显示,山东省2020年各类乡村卫生人力资源按人口分布的基尼系数均小于按面积分布,表明按人口配置的乡村卫生人力资源公平性较好。此外,按人口配置绘制的山东省乡村卫生人力资源洛伦兹曲线与按面积配置的洛伦兹曲线相比,偏离绝对公平线的程度更小,说明山东省乡村卫生人力资源按人口配置的公平性要优于按面积配置的公平性。其原因一方面是乡村人口分布的不平衡性,以及我国对卫生资源配置的评价标准通常以人均拥有量为主[12,14],使得政府在进行卫生资源配置时对地理环境、服务半径等影响服务公平性的因素有一定程度的忽视,从而使得卫生资源主要集中在人口分布密集的地区[15],例如乡村人口密集的鲁南经济圈以全省1/4的城市数量,拥有全省近40%的乡村卫生人力资源。另一方面,虽然有研究证明,经济发展水平较高的地区,其卫生资源容易产生集聚效应,配置水平一般也相对较高[16],但乡村卫生人力资源具有特殊性,其服务人群绝大部分是乡村人口,其居住地区城镇化程度通常较低,经济发展水平不高,且多为散居,因此乡村卫生人力资源多集中在人口密度低的经济欠发达地区,使得按面积配置的公平性相对偏低。在当前卫生健康理念发生转变的背景下,政府在进行乡村卫生人员等卫生资源配置时应更加重视地理面积等因素的影响,切实提高乡村人口获得卫生健康服务的可及性和公平性[17]。

3.3 山东省乡村卫生人力资源配置的不公平性主要受区域内差异影响

结果显示,山东省各类乡村卫生人力资源配置的不公平性是区域组内差异和组间差异共同作用的结果,其中组内差异对于总体差异的贡献率均超过了50%,这表明区域内差异是影响其乡村卫生人力资源配置不公平性的主要原因。山东省不同地区的社会经济发展水平不一、医疗资源禀赋不同,这都会对乡村卫生人力资源的配置产生不同程度的影响[14]。为了整合区域内资源和加强乡村医疗卫生体系建设,山东省近年来通过探索县域医共体内人员双向流动机制,推行“县管乡用”“齐鲁基层名医”及人才工程、订单定向免费医学生等举措有效优化了乡村卫生人才队伍。同时,“万名村医进课堂”行动的开展、大专以上医学毕业生免试进行乡村医生注册等措施也一定程度上提升了乡村医生的能力素质,为保障农村居民的基本卫生健康需求奠定了基础。但乡镇卫生院等乡村医疗卫生机构工作负荷大、发展前景不佳等因素导致的岗位竞争力不强、基层人才流失问题[18],以及护士短缺等人员结构不合理等问题依然存在,此外乡村医生的社会认同度和职业认同感不高,导致年轻医学毕业生到农村就业的意愿不强[19],也影响着对乡村医生结构的进一步提质优化。因此,减少区域内差异对于改善卫生人力资源配置不平衡性的重要作用不可轻视,新时期通过重新布局与调整以充分利用区域内现有卫生资源,因地制宜制定方案吸引优质卫生人力资源下沉乡村[13],优化乡村卫生人力资源配置,不断提升乡村卫生服务质量,更好地满足广大乡村居民医疗卫生服务需求无疑是基层卫生工作的重点之一。