宁夏农村居民住院医疗机构选择情况及其影响因素

李春生，王宥匀，宋明莎，乔 慧

1宁夏医科大学公共卫生学院，宁夏银川，750004；2宁夏环境因素与慢性病控制重点实验室，宁夏银川，750004

开展县域医疗卫生共同体(以下简称“医共体”)建设是深化医改、推动分级诊疗体系建设的重大制度创新,是优化县域医疗卫生资源与服务整体性结构,提高基层医疗卫生体系整体效率,推进城乡医疗卫生服务均衡发展的必由之路[1]。2023年,中共中央办公厅、国务院办公厅印发了《关于进一步深化改革促进乡村医疗卫生体系健康发展的意见》,明确要求完善乡村医疗卫生体系,要坚持推动县域医共体建设和医疗卫生资源县域统筹,积极引导资源和患者向县域医疗机构下沉。在国家政策的支持和引导下,我国县域医共体建设不断深化发展,取得积极进展和成效。当前,围绕县域医共体建设及其成效的研究已经广泛开展。从研究领域来看,主要集中在以下4个方面。其一是通过定量定性相结合的方法开展分级诊疗制度和县域医共体建设基础理论的研究,主要包括乡村医疗卫生体系改革、县域医共体建设指导和管理等[2]。其二是通过案例分析对县域医共体运行模式和实践路径进行探讨,包括医保支付和财务管理制度改革、基层卫生服务能力提升、服务模式构建等[3-4]。其三是运用定量分析的方法对县域医共体下县乡村三级医疗机构资源配置优化进行研究,主要包括医疗机构运行效率、资源配置效率、基层疾病管理效率等[5-6]。其四是对县域医共体实施效果评价开展实证研究,包括评价指标体系的构建、政策知晓情况及其影响因素分析等[7-8]。从研究地域来看,我国关于县域医共体的研究主要集中在浙江、安徽、湖南等中东部地区[9]。综合现有研究来看,关于西部地区县域医共体建设的研究相对缺乏,同时基于此背景下农村居民就医选择等就医行为的探讨也较为少见。然而,在县域医共体建设过程中,农村居民就医选择情况会直接影响到分级诊疗制度的实施和有序就医格局的形成。因此,研究农村居民住院医疗机构选择情况及其影响因素,引导居民选择县域内住院,提升县域医疗机构住院率对推动县域医共体建设意义重大。鉴于此,本研究基于安德森模型[10],对宁夏农村居民住院医疗机构选择情况及其影响因素进行分析,为助力乡村医疗卫生体系改革,加快构建紧密型县域医共体提供理论依据和参考建议。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

本课题组于2022年6-7月开展宁夏农村居民卫生服务调查。该调查采用多阶段分层整群随机抽样对宁夏4县(海原、盐池、西吉、彭阳县)进行抽样调查。第1阶段:按经济发展水平将4个县各乡镇的所有行政村划分为好、中、差3层。第2阶段:采用随机数字表法以40%的比例在每层抽取样本村。第3阶段:采用系统抽样法抽取每个样本村现居住的20-33个家庭户作为样本户。具体抽取情况为:盐池县40个村,每村33户;海原县76个村,每村33户;西吉县58个村,每村20户;彭阳县33个村,每村20户,将每户所有常住家庭成员(当地年居住时间≥6个月)纳入作为调查对象。调查采用问卷法,调查员通过现场入户“面对面”询问的形式开展调查。调查内容主要为农村居民的一般人口学特征、家庭情况、健康状况及卫生服务利用情况等信息。本次调查共发放问卷21300份,回收问卷21300份,其中有效问卷20821份,有效回收率为97.75%。本研究选取该调查中年龄15周岁及以上且过去1年发生住院的人群,剔除存在缺失值和无效值的样本后,将符合要求的2108例样本纳入作为研究对象。

1.2 研究方法

本研究框架基于安德森模型,该模型广泛用于测度人群卫生服务利用相关影响因素研究[11-12]。根据安德森模型的经典模式[13],将影响居民住院医疗机构选择情况的因素归纳为3个维度。第1个维度为倾向特征,包括基本人口学特征(性别、年龄等)和社会结构(文化程度、职业等)。第2个维度为使能资源,包括家庭资源(家庭经济状况等)和社区资源(卫生服务资源的可及性等)。第3个维度为需求因素,包括感知需求(自评健康状况等)和评估需求(患病情况等)[14]。

1.3 变量选择

因变量为农村居民住院医疗机构选择情况。本研究以过去1年最近1次住院情况作为研究基础,选取问卷中农村居民过去1年最近1次住院的医疗机构名称和对应级别。根据研究目的将农村居民住院医疗机构分为两类:县域医疗机构,包括乡镇卫生院和县级医院;非县域医疗机构,包括县级以上医院和其他非县域医疗机构。

自变量根据安德森模型经典模式划分为3个维度[13]。倾向特征:性别、年龄、婚姻状况、文化程度、职业类型。使能资源:家庭常住人口数、年人均收入、离家最近医疗点。需求因素:自评健康状况、两周就诊情况(过去两周是否因病就诊)、慢性病患病情况(是否患有慢性病及患有慢性病的种类)。各自变量赋值情况。见表1。

表1 变量赋值情况

1.4 统计学方法

采用EpiData 3.1进行问卷录入、核查及汇总,应用SPSS 25.0对问卷数据进行合并汇总 ,应用Stata 17.0对数据进行统计分析。组间比较采用χ2检验,探讨住院医疗机构选择情况影响因素采用多因素logistic回归分析及其边际效应,量化自变量各维度变量的贡献程度采用基于回归分析的Shapley值分解法。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

本次调查中过去1年住院的居民共2108人,其中男性921人,占比43.7%,女性1187人,占比56.3%。居民年龄位于41-64岁占比最大,达49.8%,其次为≥65岁,占比40.1%。婚姻状况以在婚居多,占比84.8%。文化程度以文盲和小学居多,占比分别为46.7%和33.9%。职业以务农为主,占比63.3%,其次为无业,占比24.8%。自评健康状况为一般的最多,占比39.4%,其次为健康,占比31.8%。

2.2 农村居民住院医疗机构选择情况

2108名农村居民过去1年最近1次住院医疗机构选择中,选择县域医疗机构有1257人,占比59.6%,选择非县域医疗机构有851人,占比40.4%。见表2。

表2 住院医疗机构选择情况

2.3 不同特征农村居民住院医疗机构选择情况比较

不同年龄、婚姻状况、文化程度、职业类型、年人均收入、自评健康状况、慢性病患病情况的农村居民住院医疗机构选择情况比较,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 不同特征农村居民住院医疗机构选择情况比较 n(%)

2.4 住院医疗机构选择情况影响因素的多因素logistic回归与边际效应分析

以居民住院医疗机构选择情况(县域医疗机构=0;非县域医疗机构=1)为因变量,以单因素分析中有统计学意义的变量为自变量,进行多因素logistic回归和边际效应分析。结果显示,LRχ2=78.204,P<0.0001,模型具有显著性。

倾向特征方面,在控制其他自变量不变的情况下,婚姻状况为未婚的居民选择非县域医疗机构住院的概率是在婚居民的1.769倍;文化程度为初中的居民选择非县域医疗机构住院的概率是文盲居民的1.492倍;职业类型为无业的居民选择非县域医疗机构住院的概率是务农居民的0.691倍。

使能资源方面,在控制其他自变量不变的情况下,年人均收入≥20000元的居民选择非县域医疗机构住院的概率是年人均收入≤10000元的居民的1.145倍。

需求因素方面,在控制其他自变量不变的情况下,自评健康状况为健康的居民选择非县域医疗机构住院的概率是自评不健康人群的0.562倍;患一种慢性病的居民选择非县域医疗机构住院的概率是不患慢性病居民的0.794倍;患两种及以上慢性病的居民选择非县域医疗机构住院的概率是不患慢性病居民的0.699倍。

综上所述,婚姻状况为未婚、文化程度为初中、年人均收入≥20000元的农村居民住院医疗机构选择更倾向于非县域医疗机构(P均<0.05);职业类型为无业、自评健康状况为健康、患1种及以上慢性病的农村居民住院医疗机构选择更倾向于县域医疗机构(P均<0.05)。见表4。

表4 住院医疗机构选择情况影响因素的多因素logistic回归与边际效应分析

2.5 农村居民住院医疗机构选择情况影响因素的Shapley值分解

Shapley值分解结果显示,安德森模型各维度对农村居民住院医疗机构选择情况的解释贡献度分别为倾向特征(46.09%)、需求因素(40.08%)、使能资源(13.83%)。单一指标结果显示,文化程度(24.24%)贡献度最大,婚姻状况(6.13%)贡献度最小。见图1。

图1 农村居民住院医疗机构选择情况影响因素Shapley值分解

3 讨论

3.1 宁夏农村居民对县域医疗机构住院选择情况还有较大改进空间

结果显示,宁夏农村居民住院医疗机构选择县域医疗机构占比59.6%,选择非县域医疗机构占比40.4%。其中,选择县域医疗机构住院的比例低于黑龙江农村居民(86.64%)[15]、海南农村居民(87.6%)[16]、徐州农村居民(64.44%)[17]。此外,住院医疗机构选择乡镇卫生院的居民仅占7.5%,低于牛亚冬等人对我国6县(区)居民就医住院选择乡镇卫生院的研究结果(东部9.91%、中部45.35%、西部51.14%)[18]。由此可见,宁夏农村居民选择非县域医疗机构住院的占比较高,对于乡镇卫生院和县级医院的住院选择情况还有较大改进空间。宁夏农村居民对于县域医疗机构住院选择占比较低的主要原因如下。①宁夏南部县域医疗机构发展基础薄弱,存在医疗资源和人力资源配置不足的情况,不能满足县域内农村居民的住院需求[19]。②农村地区存在日益严重的老龄化问题,老年人口身体机能下降和抵抗力较弱,出现的疾病更加复杂,进一步加剧了对优质医疗资源的需求,导致患者选择县级以上医疗机构住院[20]。③县域医疗机构的住院服务水平尚不能得到农村居民的认可,致使一部分患者选择流向非县域医疗机构住院[21]。④部分农村居民存在一些不合理的诊疗服务要求,“小病大医”的情况时有发生,间接导致选择基层医疗机构住院的比例较低[22]。基于以上现状和原因,建议宁夏地区继续以县域医疗卫生体系建设作为乡村卫生服务体系改革的主要方向,进一步加强县、乡两级医疗机构的救治能力,提升县域医疗机构住院服务水平,加速优质医疗资源的扩容和下沉,优化基层卫生资源配置布局,以满足基层群众日益增长的住院需求。同时,需进一步发挥县级医院双向转诊的优势和作用,积极引导农村居民合理选择医疗机构进行住院;县域医疗机构还需进一步规范诊疗服务流程,提高农村居民对县域医疗机构的认可度。

3.2 文化程度、职业类型、婚姻状况对宁夏农村居民住院医疗机构选择情况具有显著影响

结果显示,倾向特征(46.09%)维度对宁夏农村居民住院医疗机构选择的解释贡献度最大,其中文化程度(24.24%)是贡献最大的变量,职业类型(15.72%)和婚姻状况(6.13%)也有重要贡献。多因素回归结果表明,婚姻状况为未婚、文化程度为初中的农村居民住院医疗机构倾向于选择非县域医疗机构,职业类型为无业的农村居民住院则倾向于选择县域医疗机构。文化程度对农村居民住院医疗机构选择具有最显著的影响,这与侍书靖等的研究结果一致[23]。有研究表明,患者由于教育经历的不同,获取和甄别医疗知识的差异,可能会造成差异化的就医选择[24]。宁夏农村居民长期受限于教育资源不足和地理位置偏远的影响,文化程度为文盲和小学的占有较大比例,故而形成健康知识获取和卫生政策理解的普遍差异,这些差异进而会左右居民住院医疗机构的选择[19]。职业类型对住院医疗机构选择的影响可能来源于职业类型与收入水平紧密关联,而收入水平又会对居民就医选择造成影响[15,25]。对于无业农村居民而言,较低的收入水平和宁夏农村地区欠发达的出行条件都制约了其选择县域外医疗机构住院,转而倾向于选择就医便捷、经济可行的县域医疗机构住院。婚姻状况为未婚的农村居民倾向于选择县域外医疗机构住院,这可能是因为未婚居民中年轻群体占有较大比例,这类人群对医疗机构的诊疗水平要求更高,以及为避免反复就医,往往会选择技术水平较高的上级医院进行住院[23]。对此,宁夏各级医疗机构应加强面向农村居民的健康宣教力度,进一步拓展宣传渠道,丰富宣传形式。对于文化程度相对较低的农村居民,可通过口头宣讲、现场义诊等形式,开展常见病、多发病、慢性病相关知识的宣传,提升农村居民的健康素养水平,助力农村居民养成合理选择住院医疗机构的习惯;对于年轻群体可能存在的过度医疗行为,要加强针对性的引导和宣传,培养理性就医的观念。

3.3 经济条件、自评健康状况、慢性病患病情况与宁夏农村居民住院医疗机构选择情况显著相关

结果显示,使能资源(13.83%)和需求因素(40.08%)对于宁夏农村居民住院医疗机构选择具有重要影响,其中年人均收入反映农村居民的经济条件,自评健康状况和慢性病患病情况反映农村居民的需求,三者对住院医疗机构选择的贡献度均超过10%。多因素回归的结果表明,年人均收入≥20000元的农村居民住院医疗机构选择倾向于非县域医疗机构,自评健康状况为健康、至少患有一种慢性病的农村居民住院医疗机构选择倾向于县域医疗机构。经济条件对农村居民住院医疗机构选择产生重要影响,经济条件越好,越倾向于选择上级医疗机构住院,这与李寒寒、杨倩等的研究结果一致[17,26]。可能的原因是家庭经济条件会直接影响患者的就医决策[27],当农村居民具备足够的医疗支付能力时,由于宁夏农村县域医疗机构救治能力和服务水平的相对滞后,造成服务供给和服务需求的不匹配,直接导致这部分居民倾向于选择非县域医疗机构住院[19]。自评健康状况对住院医疗机构选择可能是通过健康信念理论中“感知严重性”这一心理学维度的变化来产生影响[28],自评健康状况为健康的居民,基于对自身健康状况的乐观判断,会就近选择医疗机构住院;反之,自评健康状况较差的居民,出于对自身健康的担忧,会选择更高级别的医院住院。单一慢性病及多重慢性病患者倾向于选择县域医疗机构住院,这与王沛等的研究结果一致[29],可能的原因是宁夏自2017年出台《宁夏回族自治区防治慢性病中长期规划(2017年-2025年)》后,不断加强慢性病防治工作,推动慢性病健康教育与健康宣传,鼓励慢性病患者基层就医,从而使得农村居民对慢性病的相关知识和治疗规律有了初步认识,并在县域医疗机构接受长期治疗和住院服务;另有研究显示,部分老年慢性病患者为避免家庭医疗开支和对子女造成负担[30],导致其选择回避住院或者选择就近住院。因此,建议县域医疗机构进一步强化慢性病救治能力,提升慢性病诊疗服务质量,在医共体建设的基础上,搭建县域一体化的慢性病诊疗服务平台,保障农村慢性病患者在县域内就可选择到优质的住院服务。此外,各县域医疗机构还可通过优化住院服务流程,整合优质住院服务资源,为患者制定个性化住院服务方案,吸引患者选择县域内就医住院。

综上所述,农村居民住院医疗机构的选择是农村居民考量自身情况、评估自身需求、研判自身资源做出的综合决策,其受制于文化程度等多方面因素的影响。县域医共体建设的目标之一就是把大多数患者留在基层接受高质量、便捷、经济的医疗卫生服务。本研究中宁夏农村居民住院医疗机构选择情况的现实与政策目标尚存在一定差距,提示进一步落实县域医共体建设需基于农村居民住院医疗机构选择的现况,综合考虑农村居民的资源与需求,多措并举,统筹推进。