经皮冠状动脉介入治疗后胆囊内造影剂充盈合并急性胆囊炎1例*

周怡伶,马建新,李文倩

(1.南方医科大学,广东 广州 510515;2.中国人民解放军第三〇五医院干部病房,北京 100034;3.中国人民解放军总医院第六医学中心肾脏病科,北京 100080)

经皮冠状动脉介入治疗(PCI)是目前全世界范围内急性冠状动脉综合征患者的首要治疗方法,PCI后出现各系统并发症的文献报道也较为常见,但对术后患者出现胆囊出血,甚至胆囊内可见造影剂充盈的现象鲜见文献报道。现将1例行PCI后出现胆囊炎,进而发现胆囊内充满造影剂的病例报道如下。

1 临床资料

患者,女,82岁。因间断胸背部疼痛5个月于2021年9月24日收入中国人民解放军总医院第六医学中心。2021年5月患者夜间平卧位睡眠时无明显诱因突然出现心前区疼痛,呈压榨感,伴胸闷、肩背部疼痛、颈部疼痛、牙痛等,坐位休息约10 min自行缓解。近4个月以来上述症状间断发作,常于睡眠时或活动时出现,性质同前,以右侧后背痛明显,休息或含服速效救心丸10～30 min可逐渐缓解,疼痛剧烈时伴出汗,服用速效救心丸后疼痛缓解不明显,需口服布洛芬止痛治疗。自行间断口服阿司匹林抗血小板治疗4个月。既往有高血压、骨质疏松病史。入院查体：血压183/94 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),心率80次/分,心、肺、腹部查体无阳性体征,双下肢无指凹性水肿。辅助检查：心电图为窦性心律,T波改变,心率67次/分;动态心电图为窦性心律、房性早搏、间歇性一度房室传导阻滞、T波改变(Ⅱ、Ⅲ、avF、Ⅴ4～Ⅴ6);超声心动图为主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣少量反流、左心室舒张功能轻度异常,射血分数67%;胸部CT为双肺尖小结节,双肺多发慢性炎症及陈旧病变,扫及范围内肝胆未见明显异常。见图1。血生化检查：白细胞6.19×109L-1,中性粒细胞百分比66.8%,血红蛋白122 g/L,肌钙蛋白Ⅰ 25.0 pg/mL(参考区间：<17.5 pg/mL),肌酸激酶同工酶(CK-MB)1.0 ng/mL(参考区间：0.6～6.3 ng/mL),肌红蛋白23.5 ng/mL(参考区间：14.3～65.8 ng/mL),B型钠尿肽103 pg/mL(参考区间：0～100 pg/mL);大便常规及潜血未见异常。考虑诊断为冠心病、不稳定型心绞痛。给予阿司匹林(100 mg、每天1次)、氯吡格雷(75 mg、每天1次)抗血小板、阿托伐他汀钙片调脂、单硝酸异山梨酯扩冠状动脉、硝苯地平控释片降压、泮托拉唑钠肠溶片护胃治疗后患者仍出现心前区疼痛,但较入院时稍减轻。

2021年9月27日行冠状动脉造影术,置入动脉鞘管后鞘内予以肝素3 000 U、硝酸甘油200 μg,造影提示前降支中远段、回旋支远段、右冠近段均狭窄约90%,追加肝素5 000 U于左前降支、左回旋支各植入支架1枚,术中复查造影显示左回旋支支架远端无复流,患者出现胸闷、胸痛等,心率、血压下降,给予吗啡、多巴胺、阿托品、依替巴肽药物对症治疗后症状稍缓解,生命体征相对平稳,结束手术转入心内科监护室。术后患者心前区疼痛缓解,但仍有后背部疼痛,右侧明显,伴恶心、呕吐,为非喷射性。复查血生化：白细胞9.38×109L-1,中性粒细胞百分比85.5%,血红蛋白124 g/L,肌钙蛋白Ⅰ 23.9 pg/mL,CK-MB 500.0 ng/mL,肌红蛋白481.0 ng/mL。考虑为PCI后相关心肌梗死,继续给予上述治疗,并加用去痛片止痛、甲氧氯普胺止吐、酒石酸美托洛尔控制心率等。患者右侧肩背部疼痛仍反复。

2021年9月29日16：00心电监护提示心率增快(100～125次/分),血压97/62 mm Hg,查心电图提示心房颤动伴快速心率,给予酒石酸美托洛尔12.5 mg口服、依诺肝素钠50 mg皮下注射、5%葡萄糖17 mL联合胺碘酮150 mg缓慢静脉推注10 min,18：40转复为窦性心律。

2021年9月30日7：30患者出现右上腹、剑突下明显压痛、反跳痛,无肌紧张。急查肝功能：谷丙转氨酶81.8 U/L(明显升高),谷氨酰转肽酶68.6 U/L(明显升高);血常规：白细胞7.06×109L-1,中性粒细胞百分比82.3%,血红蛋白106 g/L。肠道CT：胆囊炎、胆管扩张,胆囊及胆囊管、胆总管内高密度影,疑为造影剂。见图2。腹部超声：胆囊内细密点状回声,考虑为胆汁淤积。立即请肝胆外科、消化内科、普外科、重症监护病房、呼吸内科医生联合会诊,考虑急性胆囊炎诊断明确,胆囊内高密度影为造影剂可能性大,不排除胆囊出血。给予禁食、禁饮、抗感染、静脉营养支持治疗,每天复查腹部超声观察胆囊张力变化、有无渗出表现等,检测血红蛋白、肝功能、炎症指标、凝血功能变化等,必要时行超声引导下经皮胆囊穿刺引流。遵上述治疗方案后每天复查腹部超声、血常规及生化、炎症指标、凝血功能等,胆囊逐渐减小,各项指标呈好转趋势,血红蛋白未再继续下降。2021年10月6日腹部超声提示胆囊未见明显异常,2021年10月7日患者腹部压痛缓解、谷丙转氨酶降至14.1 U/L,谷氨酰转肽酶降至45.6 U/L。2021年10月9日复查肠道CT提示胆囊内未见高密度影。见图3。2021年10月11日患者因病情好转而转至心内科普通病房。

图3 肠道CT 检查(2021年10月9日)

2 讨 论

碘克沙醇是一种非离子型、二聚体等渗性造影剂[12]。有研究予以40名健康志愿者静脉注射碘克沙醇后血药浓度在10 min内达到峰值,之后血清碘克沙醇浓度呈双指数下降,33%的志愿者24 h后血清内未检测到碘克沙醇(药物浓度非常接近检测下限：0.01 mg/mL),注射后第2、3、4天血清碘克沙醇浓度均低于 0.01 mg/mL[13]。应用碘克沙醇后主要通过肾小球滤过排出,97.0%的注射剂量在24 h内通过尿液排出,1.2%的注射剂量在72 h内通过粪便排出[13]。本例患者行PCI后第3天出现腹痛,肠道CT检查提示胆囊、胆囊管及胆总管内充满造影剂,因此,不排除胆囊颈部分阻塞,使造影剂72 h内无法从胆道顺利排出,随着胆汁浓缩,造影剂密度增加,从而影像学表现为胆囊高密度影。但本例患者术中共使用碘克沙醇180 mL,从理论上讲,由胆道排出不到3 mL,故胆囊内充满造影剂的现象不应由此单独所致。

本例患者自行口服阿司匹林抗血小板4个月,入院后予以阿司匹林、氯吡格雷抗血小板治疗,行PCI中共注射肝素8 000 U,并因心房颤动予以单次50 mg肝素抗凝,行PCI后第3天出现右上腹疼痛,伴恶心、呕吐,血红蛋白下降,转氨酶上升等。

出血性胆囊炎是一种胆囊内出血的罕见疾病,对患者有致命风险,最常见的是胆结石引起的胆道梗阻,占病例的50%以上,其他较少见的病因有胆道恶性肿瘤、寄生虫感染、凝血病和创伤,患者常见临床表现包括右上腹疼痛、黄疸和胃肠道出血[4]。使用抗凝药物所致自发性胆囊出血的病例更为罕见,此前有过一些散在病例的报道。见表1。可见服用抗血小板/抗凝药物的老年患者突发右上腹疼痛,腹部压痛、反跳痛、肌紧张,白细胞、转氨酶上升等应考虑胆囊出血可能,若既往有胆囊结石病史更应警惕,应立即行胆囊超声及腹部CT确诊,最终根据患者综合情况选择治疗方案。

表1 抗凝/抗血小板治疗后胆囊出血病例

本例患者为82岁的老年女性,予以抗血小板及抗凝药物治疗后出现腹痛,由于胆囊内充满造影剂,腹部CT检查无法表现为胆囊出血典型的泥样不均匀高密度影,但本例患者腹部症状、体征、实验室检查结果与胆囊出血相似,若手术时已有胆囊出血同时伴造影剂的渗漏,则可解释术后第3天胆囊内充满造影剂的现象,故胆囊出血诊断可能性大。

本例患者血红蛋白下降速度慢,肝功能及炎症指标未明显恶化,故未行手术治疗,给予禁食、禁饮、抗感染、静脉营养支持等保守治疗,9 d后右上腹疼痛缓解,复查胆囊超声提示胆囊较前缩小,肠道CT未见高密度影。

综上所述,行PCI后患者肠道CT表现为均匀一致的高密度影时应考虑是否有造影剂渗漏;对使用抗血小板和(或)抗凝药物的患者出现右上腹疼痛,表现为急性胆囊炎症状时应考虑是否有胆囊的出血;对胆囊造影剂充盈伴急性胆囊炎但不确定是否有胆囊出血的患者可暂予以保守治疗,密切监测血红蛋白、转氨酶、炎症指标、胆囊大小等,必要时停止使用抗血小板和(或)抗凝药物,若病情恶化考虑手术治疗。