重症医学科危重症患者肠内营养支持治疗喂养不耐受的相关影响因素

雷昱

肠内营养（enteral nutrition，EN）是为危重症患者提供能量和营养、调控免疫和细胞代谢、维持组织器官功能和结构、降低感染发生率的重要措施[1]。中华医学会肠外肠内营养学分会提出危重症患者在无EN 禁忌证时，应在其入重症医学科后24～48 h 内进行EN 供给[2]。然而，重症医学科危重症患者体内代谢、神经体液严重紊乱，常伴有急性胃肠功能障碍，主要表现为腹胀、腹泻、呕吐、反流等症状[3-4]。喂养不耐受是制约危重症患者肠内营养早期实施和日喂养量达标的主要原因。研究表明，危重症患者中胃肠功能损害占比高达62%[5]。最近一项研究统计，重症医学科患者营养不良发生率为38%～78%[6]。因此，如何减少危重症患者喂养不耐受的发生，确保早期EN 的顺利实施是临床临床医学亟待解决的难题。本研究期望通过多因素二元logistic 回归分析，得出重症医学科危重症患者肠内营养支持治疗喂养不耐受的相关影响因素，以期为今后临床更有效地实施EN 提供指导，研究内容如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究为回顾性分析，研究课题符合《赫尔辛基宣言》相关标准。选取2019 年1 月—2023 年5 月邵武市立医院160 例重症医学科危重症患者的临床资料，所有患者给予EN 支持治疗。男87 例，女73 例；年龄37～80 岁，平均（66.95±12.69）岁；心血管疾病44 例，呼吸系统疾病49 例，神经系统疾病38 例，创伤类疾病29 例；体重指数（BMI）16～28 kg/m2，平均（22.37±2.76）kg/m2。纳入标准：年龄18～80 岁；无EN 禁忌证，接受EN 时间为3～7 d；EN 采用鼻胃管或鼻肠管泵饲法泵入肠内营养制剂；临床资料完整。排除标准：有既往甲亢、胃排空障碍、胃肠动力不足等疾病史；预计生存期＜48 h；无法评估胃残余量（gastric residual volume，GRV）；有胃肠道肿瘤；有消化道重建术病史。本研究经本院医学伦理委员会审核通过。

1.2 方法

采用鼻胃管或鼻肠管途径给予肠内营养，肠内营养液应用复方制剂短肽型肠内营养混悬液（SP）[生产厂家：纽迪希亚制药（无锡）有限公司，批准文号：国药准字H20010285，规格：500 mL]或院内营养科根据患者病种及胃肠道情况配制的肠内营养液。肠内营养液稳定维持在38～40 ℃。EN时床头抬高至30°～45°。起初营养输注速度控制在20～30 mL/h，并根据患者耐受情况逐渐加量，最大输注速度80～100 mL/h。持续输注12～24 h，喂养目标不得＜20 kcal/（kg·d），蛋白摄入量不得＜1.2 g/（kg·d）。EN 过程出现：（1）胃肠道症状（腹胀、腹泻、呕吐、反流、肠鸣音减弱或消失、胃肠道出血、便秘、GRV≥500 mL/24 h）；（2）开始EN 72 h 后能量摄入仍无法达到20 kcal/（kg·d）供给目标；（3）胃肠出血等任何原因造成的EN 终止。3 项中的任何1 项即可视为喂养不耐受，标准参考美国肠内与肠外营养学会中有关喂养不耐受的内容。

1.3 观察指标及判定标准

收集160 例行EN 支持治疗的重症医学科危重症患者的临床资料，包括（1）一般资料：患者入院时的年龄、性别、疾病类型、BMI。（2）疾病与治疗信息：在院治疗期间的药物应用（血管活性药物、2 种及以上抗生素使用、镇静镇痛药物）、是否行机械通气、中心静脉压（＜12 cmH2O、≥12 cmH2O）、EN 途径（鼻胃管途径、鼻肠管途径）、EN 输注方式（间歇性输注、持续性输注），EN 支持7 d 后或因营养不耐受终止EN 支持时的急性生理学和慢性健康状况评价Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ）。（3）血清指标：抽取患者接受EN 支持7 d 后或因营养不耐受终止EN 支持时的外周静脉血4 mL，采用离心法获取上清液，应用ELISA 法检测C 反应蛋白（C reactive protein，CRP）水平，采用免疫比浊法检测白蛋白（ALB）水平，采用氧化酶法检测乳酸（lactic acid，Lac）水平。并根据患者是否发生喂养不耐受分组，比较两组以上指标。

1.4 统计学处理

应用SPSS 25.0 软件，计数资料用率（%）表示，采用χ2检验；影响因素采用多因素二元 logistic回归分析。以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

160 例患者中，发生喂养不耐受患者共76例，其中仅腹胀患者16 例（21.05%），仅腹泻患者12 例（15.79%），仅 便 秘 患 者4 例（5.26%），仅呕吐患者3 例（3.95%），仅出现恶心症状患者2 例（2.63%），仅出现GRV≥500 mL/24 h 患者3 例（3.95%），同时出现2 种喂养不耐受症状29例（38.16%），同时出现3 种喂养不耐受症状7 例（9.21%）。

2.2 单因素分析

经单因素分析，两组年龄、中心静脉压、EN输注方式、APACHEⅡ评分、CRP、ALB、Lac 水平比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 重症医学科危重症患者肠内营养支持治疗喂养不耐受单因素分析结果[例（%）]

2.3 多因素分析

将重症医学科危重症患者是否发生喂养不耐受作为应变量（1=喂养不耐受，0=喂养耐受），将表1 中有统计学意义的因素纳入自变量并为其赋值（年龄≥70 岁=1，年龄＜70 岁=0；中心静脉压≥12 cmH2O=1，中 心 静 脉 压＜12 cmH2O=0；EN 持续性输注=1，EN 间歇性输注=0；APACHEⅡ＞20分=1，APACHEⅡ≤20 分=0；CRP＞10 mg/L=1；CRP≤10 mg/L=0；ALB≥35 g/L=1，ALB＜35 g/L=0；Lac＞3 mmol/L=1，Lac≤3 mmol/L=0）。 经logistic 回归分析得出，年龄≥70 岁、中心静脉压≥12 cmH2O、APACHEⅡ评 分＞20 分、EN 持 续 性 输 注、CRP＞10 mg/L、Lac＞3 mmol/L 均为重症医学科危重症患者发生喂养不耐受的危险因素（OR＞1，P＜0.05）。见表2。

表2 重症医学科危重症患者肠内营养支持治疗喂养不耐受多因素分析

3 讨论

危重症患者EN 喂养不耐受的发生机制主要包括肠黏膜萎缩、胃肠道蠕动减弱、黏膜屏障破坏、肠道血流等[7]。肠黏膜的正常生长周期是通过吸收肠腔内70%的水、脂肪酸等营养物质来维持[8]。由于危重症患者病情严重，体内会出现一系列的应激反应，难以保障腹腔内脏器供血，胃肠道黏膜容易缺血缺氧或出现水肿而影响正常生理功能[9]。且患者长期禁食或完全接受全肠外营养，胃肠道因缺少刺激蠕动减弱，肠黏膜会逐渐萎缩变薄，引起肠道菌群失调、移位，损害肠道功能[10]。因此，提供科学、可实现的EN 支持可降低营养相关并发症。但受多种因素影响，诸多危重症患者不能耐受EN 治疗。倪荣等[11]研究显示，年龄、机械通气、禁食水时间、使用亚低温治疗是危重患者发生肠内营养喂养不耐受的风险因素。袁计红等[12]指出，危重症患者肠内营养胃肠不耐受与肠鸣音减弱、高血糖有关。

本研究中，160 例危重症患者有76 例发生喂养不耐受。经单因素分析发现，年龄、中心静脉压、EN 输注方式、APACHEⅡ评分、CRP、ALB、Lac水平均可能与EN 所致的喂养不耐受有关。进一步经logistic 回归分析得出，年龄≥70 岁、中心静脉压≥12 cmH2O、EN 持续性输注、APACHEⅡ评分＞20 分、CRP＞10 mg/L、Lac＞3 mmol/L 是重症医学科危重症患者发生喂养不耐受的危险因素。（1）高龄。高龄患者因机体各器官组织功能衰退，肠道吸收能力降低，肠绒毛稀疏、变短，肠黏膜可能有不同程度的萎缩，容易引起肠道消化吸收功能障碍[13]。又因病情影响，患者长期卧床，肠道蠕动减慢，无法顺利消化吸收胃肠内营养物质，且不能自由转换体位促进排便，易出现腹胀、便秘症状。（2）中心静脉压≥12 cmH2O。中心静脉压增高提示心功能不全和右心衰竭，过高的中心静脉压虽然不会直接对胃肠道造成影响，但其增高会过度收缩静脉血管，并使肺循环阻力增加，这一过程可能会影响消化道血管活动，如造成淤血，从而在肠内喂养时加重胃肠道负担。并且，腹内压与中心静脉压关系密切，腹内压的升高会直接压迫下腔静脉，进而导致中心静脉压升高[14]。（3）EN 输注方式。持续性EN 输注方式为患者提供了24 h 不间断的营养物质，可有效保障肠黏膜和屏障功能。但重症医学科危重症患者内环境已严重紊乱，常伴有胃肠功能减弱，持续性EN 可能会改变患者胃肠道激素分泌，导致长期代谢并发症，尤其是糖尿病患者，持续性EN 可能引起血糖波动[15]。而间歇性EN 遵循昼夜节律的变异性，根据通常人体胃排空的时间进行营养泵入，更符合机体消化规律，促进肠道有效蠕动及胃肠道激素、消化液的正常分泌，并减少患者胃残余量，降低恶心、呕吐的发生率[16]。（4）APACHEⅡ。APACHEⅡ评分通常用于评估危重症患者的病情程度，无法直接评估胃肠功能。但危重症患者存在多种影响胃肠功能和耐受性的不利因素，如多种抗生素的使用使肠道菌群失衡；阿片类镇痛药的使用可通过中枢抑制作用直接抑制肠蠕动；休克和急性应激反应导致胃肠黏膜蛋白合成减少，诱发肠黏膜损伤，且应激可引起一系列的神经体液改变，诱发胃肠黏膜缺血甚至糜烂[17-18]。（5）高CRP。CRP 属于炎症指标，CRP 水平越高说明胃肠道应激反应所造成的损伤也更明显，这会直接影响喂养的耐受性。危重症患者病情严重，机体多存在严重的应激炎症反应，血清内CRP 水平较高。高水平CRP 可损伤黏膜屏障功能，导致大量氢离子反流进入黏膜，引起黏膜病变[19]。（6）高Lac。血清Lac 水平升高预示组织中可能存在缺血缺氧。危重症患者因应激、腹内压等影响可能存在肠道缺氧，致肠蠕动功能减弱，引起肠道内大量厌氧菌繁殖，引起腹胀、胃胀[20]。

综上所述，高龄、中心静脉压≥12 cmH2O、EN持续性输注、APACHEⅡ评分＞20 分、血清CRP、Lac 水平升高是引发EN 支持治疗喂养不耐受的独立危险因素。