唐瑜之主任中医师退热四法经验撷要*

谭 婷 周 亮 郑远君 彭泽燕 肖明伦

（重庆市巴南区人民医院，重庆 401230）

外感热病按六经辨证及卫气营血辨证多归属于伤寒、温病范畴。根据热邪伤津耗气、易夹湿困阻，可动风化火劫阴等特点，多以泻火清热、养阴清热、化湿清热为基本治法，而川渝地区多湿邪为困，热病发展呈现出高热缠绵、表里同病、伤津劫阴的特点。唐瑜之主任中医师是第二批全国优秀中医临床人才、第三届重庆市名中医，其理论功底深厚，临床经验颇丰。因市卫健委批准成立“唐瑜之名中医工作室”，笔者有幸拜其为师，聆听其教诲，跟随其临床，收获良多。其中，唐老师根据川渝地域气候特征及人群发热特点提出“化湿清热法”“解表清里法”“辛凉两解法”“生津泄热法”，此退热四法源于经典，又与传统退热法不尽相同。现就其独特见解及临床经验整理如下，以飨读者。

1 辨机析因

热病，传统中医分为外感发热及内伤发热。内伤发热是由于多种原因导致脏腑功能失调，气、血、阴、阳失衡引患者出现体温升高或自觉发热或五心烦热。外感热病常因感受六淫邪气或温热疫毒之气，导致营卫失和、脏腑阴阳失调，从而出现以发热为主症，或伴恶寒、汗出或无汗、咽喉不利等临床表现的病证，其按六经辨证及卫气营血辨证多归属于伤寒、温病范畴。《素问·热论篇》中记载“今夫热病者，皆伤寒之类也”［1］，指明伤寒与温病皆属外感热病。广义伤寒是一切外感热病的总称，凡由外邪引起的外感疾病都属于广义伤寒，其中既有风寒性质的，也有温热性质的。伤寒发热以先感寒，肺卫受遏，正邪交争为病机，先犯足太阳膀胱经，其传变循六经传变之规律，治疗伤寒发热常以辛温发表，散寒退热为主；温病感邪多因温热、湿毒从口鼻而入，先犯手太阴肺经或中焦脾胃，热邪入里伤阴，循卫气营血及三焦传变规律而发病［2］，吴鞠通将温病分为风温、温热、瘟疫、温毒、暑温、湿温、秋燥、冬温、温症9 种。按三焦辨证及卫气营血辨证，提出“伤寒源于水”而“温病源于火”，并确立“清热养阴”治疗温病。又《温病条辨》中“春气温，阳气发越，阴精不足以承之，故为病温。后夏至，温盛为热，热盛则湿动，湿与湿博而为暑也”描述了温病的发病与气候节气的相关性，因此在治疗上遵循因时制宜，“勿止暑之汗，即治暑之法也”［3］。故温病发热以辛凉退热、清气透热、清营退热、化湿退热、表里双解等为治疗特点。

唐老师提出，外感热病虽常见，但受地域、气候、素体体质影响，千人千病，证型及症状特征不尽相同。北方为温带季风气候，终年受大陆气团控制，夏季温热，冬季寒冷干燥，昼夜温差较大，易感风寒之邪，多外感风寒表证，以“头痛，发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘”之外感风寒表实证及“发热，汗出，恶风，脉缓”之外感风寒表虚证为基础，外感风寒束表，毛窍闭塞，卫阳被郁，邪正交争而发热，其发热伴恶寒或恶风，“有一分恶寒便有一分表证”，此为北方外感热病之特征，多以麻黄汤或桂枝汤之思路解表散寒、调和营卫以退热。南方尤其是川渝地区，地处亚热带季风气候，受夏季风及洋流影响，夏季高温多雨，冬季低温少雨，雨热同期，降雨量大，山川河流纵横，地势多丘陵盆地，植被繁茂，易生湿化热，湿热合邪，缠绵难解，且湿郁热盛，热蒸湿动，弥漫三焦，阻滞气机，遏阻阳气，使机体气液运行受阻，发为湿温，其邪缠绵，热挟湿气为病，易耗气伤津损阴，多表现为“湿热证恶寒发热，身重，关节疼痛”［4］之藿朴夏苓汤证及“头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡、面色淡黄、胸闷不饥，午后身热、状若阴虚”［3］之三仁汤证类属。唐老师强调，辨证需端细，每以抓病邪主要矛盾，可谓“牵一发而动全身”，切忌“广撒网”，通过疾病表象分析其始因，才能在治疗上有的放矢，如治湿温之证，立意当以化湿为重，湿邪去则热无所依，若越是投以大剂量清热退热之剂越使湿热之邪受困而难以清解，则当以化湿、燥湿、利湿，带病邪以出，则热无所依而退。

2 分型论治

2.1 化湿清热法 巴渝之地，雨水多，气温高，湿热之气蕴蒸，加之人们喜食辛辣之品，湿热为患尤多，“即便是素体脾虚出现阳虚湿化，也常郁久化热而成为湿热之证”［5］。唐老师尤其赞叹朱丹溪“六气之中，湿热为病，十居八九”之说。故其在临床上尤为注重湿热导致的发热。唐老师常教导我们：即便非湿热时节之隆冬，如感受湿热毒邪，仍可表现为“头痛恶寒，身重疼痛……午后身热，状若阴虚，病难速已”［3］等湿热为患之特征。其临床辨证要点为发热且缠绵难愈，或午后为甚；或高热退而复起，反复不已。并常伴有一身困重疼痛，头重如蒙，汗出黏腻，口苦口干，小便短黄，舌红，苔黄厚腻，脉细弦。其基本病机为湿热胶蒸，充斥三焦。此时若囿于“热者寒之”“火郁发之”之类，势必导致其病机更为复杂，不但其高热不退，更会变生他证。唯有清化湿热一途方为正法。在用药上，因湿热之邪常呈弥漫胶着之状，“徒清热则湿不退，徒祛湿则热愈炽”［3］，故用药重在分利湿热，同时注意宣上、畅中、渗下三焦并举，方如甘露消毒丹、三仁汤、黄芩滑石汤等。

2.2 解表清里法 唐老师认为，感冒一病虽很常见，但并非外感风寒与外感风热那么简单。临床常为寒热相间，表里同病。常三阳经枢受邪而病感冒，其寒邪束表于外，阳热闭郁于内。其证候特征是热势鸱张，恶寒无汗、头身疼痛等外邪束表与口渴欲饮、小便短黄、舌红，苔黄干等里热炽盛的表现同时并现。即为寒束于表，热郁于里之“寒包火”。辨证要点在于“无汗”“身痛”“口渴”，汗之有无以辨表寒之多少；疼痛程度以辨邪之轻重；渴与不渴以辨里热之盛衰。唐老师用解表清里法以治疗感冒之外寒里热证，其最常用的是柴葛解肌汤加减。

2.3 辛凉两解法 风温为患，上犯肺卫，传至气分，卫气郁闭，火邪不得出，故高热不已。若不及时有效治疗，其邪可传入营血，甚至深入厥阴心包，出现神昏惊厥。《素问·调经论》曰“上焦不通……卫气不得泄越，故外热”［6］，火热之邪易伤津耗气，阻碍气机，气机运行失常，气郁火邪不得出，郁而热甚。唐老师发现风温发热在小儿高热中尤为多见，小儿为“纯阳”之体，六淫侵袭，尤易从热化火而出现高热。叶天士在《临证指南医案·幼科要略》中根据四时主气的不同将小儿温病归纳为“风温、夏热、秋凉、冬寒”，创立了小儿温病的四时辨治理论，立清热养阴法、扶正托毒法、透法和泄法等温病常用治法［7］，而唐老师发现辛凉两解法在治疗小儿风温发热中屡见奇效。唐老师针对风温最常出现卫气同病、表里俱热之病机，根据“火郁发之”“热者寒之”之古训，“发之”以辛凉透达；“寒之”以辛凉生津，予以辛凉两解，法吴鞠通“辛凉平剂”与“辛凉重剂”同用，临床治疗风温高热屡见奇效。其辨证要点为稍有恶寒，微汗高烧，口渴引饮，舌红苔黄，脉洪数。治疗重在辛凉两解，常用银翘白虎汤加减。

2.4 泄热生津法 阳明经多气多血，邪入阳明，气分热炽，迫津外泄而高热。其临床特征为但发热，不恶寒，汗出而渴。众皆知为白虎汤证，然唐老师在临床运用时又灵活多变，师仲景之法而不泥其方，自拟唐氏泄热生津方，重用石膏配以芦根，每获良效，表现出深厚的理论临床功底和对经方精髓的彻悟。该方仅石膏、芦根两味，但在用量上取石膏100 g，芦根30 g，服用方法上以频频服之。本方亮点之一：仿仲景之白虎汤之意，但更简单直接，重用石膏为君，仅配以芦根，以直泄阳明火邪，力专而效宏。现代药理研究，石膏“主要含水硫酸钙，并无毒性。能通过调节体温中枢而有强而快的退热作用，但不持久……由于其可抑制汗腺分泌，故退热而不发汗，无伤津之弊”［8］。有学者研究证明，单用石膏水煎液治疗热入气分之小儿发热具有良好的退热效果，生石膏对正常体温没有影响，能通过抑制发热时过度兴奋的体温调节中枢达到退热作用［9］。亮点之二：超大剂量重用石膏。药典中的石膏常用量为15～60 g［10］，而唐老师寻本溯源，认为《伤寒论》原文中石膏用量为1 斤（碎），根据汉代剂量换算约现代250 g［11］。民初名医张锡纯［12］谓“石膏，凉而能散，有透表解肌之力。外感有实热者，放胆用之……是以愚用生石膏以治外感实热，轻证亦必至两许，若实热炽盛，又恒重用至四、五两或七、八两”，即可用至240 g，与仲景的用量大致相同。唐老师认为，石膏甘辛，大寒。其所含水硫酸钙，并无毒性，应用于小儿也极为安全。今人用量太过谨慎，故还以原方之剂量，即便小儿，亦用至100 g。亮点之三：组方配伍师仲景之白虎汤，但又舍知母而用芦根，乃因“芦根，味甘寒无毒……甘能益胃和中，寒能除热降火”［13］，重用无虞，且知母味苦而患儿不易接受，又稍显滋腻。而芦根口感好，患儿易于接受，与石膏相须为用，最善于清热除烦，生津止渴，又避免使用知母苦寒滋腻。亮点之四：西药退热药，如“布洛芬混悬液”12 岁以下一日极量0.8 g，受药代动力学影响，频次不超过每日4次，一旦用药间期再次发热，则基于药物安全性，不得复投，故医者束手。而唐老师认为，邪一时不泄，则高热一时不退。若囿于每日3次，断难取效，且该方安全无毒，故不拘常规，以煎剂频频服用，中病为止，从而取得满意疗效。

3 验案举隅

案例1：患某，男性，58 岁，干部，以“高热1 周”于2011年1月7日初诊。患者1周前因“感冒”出现高热，血常规：白细胞计数19.3×109/L；中性粒细胞比例90.1%；红细胞计数3.86×1012/L；血红蛋白129 g/L；血小板计数178×109/L。胸片等检查无异常。每日给予头孢类及地塞米松等静滴治疗，但仍发热不已。刻下：发热不已，下午及夜间尤甚（最高体温39.5 ℃），一身困重疼痛，肢软乏力，微有寒热，时有汗出，头重如蒙，口苦口干，不欲多饮，稍有咳嗽，咽痒微痛，食欲几无，小便短黄，大便稀溏。舌红，苔黄厚腻，脉细弦。查体见咽部充血，余无异常。中医诊断：湿温。辨证：湿热郁遏、弥漫三焦。治法：清热化湿、解毒透表。方予甘露消毒丹加减：白豆蔻8 g，藿香15 g，茵陈15 g，黄芩15 g，滑石30 g，通草6 g，石菖蒲12 g，柴胡15 g，连翘15 g，金银花30 g，薄荷12 g，薏苡仁30 g，葛根30 g。1 剂，水煎服，日服3 次。次日复诊：诉昨日服用中药1 次后，体温逐渐下降，下午及夜间未出现高热，咽痒咽痛消除，一身困重疼痛大减，已无寒热肢软，口苦口干明显减轻，稍有咳嗽，食欲明显好转，小便短黄，大便正常。舌红，苔转薄黄稍腻，脉细弦。查体：体温37.5 ℃，咽部充血明显减轻。再剂而安。

按：患者“感冒”出现高热反复1 周不已，咽部充血，除血常规有白细胞明显升高外，余无异常，经抗生素及激素治疗仍高热不退。虽为隆冬时节，但其证候符合湿温发热之特征，故仍按湿温高热论治，选方甘露消毒丹加减，1 剂而热退，再剂而病安。王孟英谓该方“治湿温时疫之主方也”［14］。选方组药以藿香芳香化浊，宣透上焦之湿；白豆蔻、石菖蒲芳香宣化，畅运中焦之湿；茵陈、滑石、薏苡仁、通草渗利下焦之湿，三焦分消以治湿。再加葛根解肌退热，金银花、连翘、黄芩清热解毒。方中巧用郁金以清心凉血行气，配伍石菖蒲取《温病全书》中“菖蒲郁金汤”之治疗痰气闭阻之证，防湿温病邪循经下传至营血分，《本草备要》有云，郁金“行气、解郁、泄血、破瘀。凉心热，散肝郁”，且现代药理研究郁金具有抑菌抗炎及调节免疫作用，其抗炎作用与免疫功能有关，主要影响体液免疫，所含姜黄素类化合物通过减少中性粒细胞的浸润，抑制脂质过氧化物反应，降低丝氨酸活性抑制结肠细胞的炎症反应［15］，从郁金中提取的多糖等物质及注射制能抑制淋巴细胞反应和自然杀伤细胞的活性［16］，且主要针对特异性免疫。葛根是解肌退热的代表药，常用于温病初起壮热恶寒，《本草正》言“葛根，用此者，用其凉散，虽善达诸阳经，而阳明为最，以其气轻，故善解表发汗。凡解散之药多辛热，此独凉而甘，故解温热时行疫疾，凡热而兼渴者，此为最良，当以为君，而佐以柴、防、甘、桔”。葛根性平毒性甚微，药食同源，唐老师长期经验当重用30 g 以获良效。本案以通草易原方木通，两药均有利水除热之功，但木通用量稍大具有一定毒性，且通草在《本草正义》中已有记载“通草清热利水，性与木通相似，但无其苦，则泄降之力缓而无峻厉之弊，虽则通利，不甚伤阴，湿热之不甚者宜之”，因此在本案中选通草更为适宜。其辨证切合病机，用药精当，故其效如桴鼓。

案例2：患某，男性，47岁，以高热、身痛3 d于2021年12月15日初诊。3 d前患者因“受凉”出现恶寒发热（最高体温39.4 ℃），头身疼痛，于院外经中西药治疗无明显好转而求诊。刻下：恶寒发热，无汗，头身疼痛，微咳，口渴欲饮，小便短黄，大便尚可。舌红，苔黄干，脉弦浮数。查体：咽喉稍充血，扁桃体无肿大。双肺呼吸音粗，无干湿啰音，余亦无异常发现。血常规、胸片等检查无异常。中医诊断：感冒。辨证：风寒束表，热郁阳明。治法：外解表寒，内清里热。方予柴葛解肌汤加减：柴胡15 g，葛根30 g，羌活10 g，黄芩15 g，石膏50 g，桔梗12 g，白芷12 g，芦根30 g，防风15 g，连翘15 g，金银花30 g。1剂，水煎服，日服3次。次日复诊：诉昨日服用中药1 次后即微微出汗，恶寒发热逐渐减轻。现稍有恶寒发热，头身疼痛较轻，口渴大减，小便稍黄，大便已解。舌红，苔薄黄，脉弦数。查体：体温37.6 ℃。咽部无明显充血，余同前，再以上方稍作加减，2剂而病愈。

按：患者于3 d因“受凉”恶寒发热，无汗身痛，后又高热口渴，此乃外感风寒，肌表郁闭，邪不外出，入三阳经枢，又里热郁闭。此虽有表证，但非麻黄、桂枝之证。虽有里热，又非白虎、承气所宜。唯有解表与清里同施，方选柴葛解肌汤以外解表寒，内清里热最为适宜。方柴胡解表退热、疏畅气机，风寒风热均可，葛根外透肌热，兼以清热生津，同为主药。唐老师常将其相须为用，配比1∶2～3，葛根用量可倍于柴胡，重在解肌以退热，透邪以外出。辅以羌活、白芷散太阳表寒，且均擅长止痛；黄芩、石膏助君清透里热为臣。如此以解太阳（葛根、羌活）、少阳（柴胡、黄芩）、阳明（白芷、石膏）三阳之邪，体现分经论治［4］。唐老师又常加用芦根30 g，配合石膏以清热生津解渴；加防风配合羌活以增强解表之力，且其有“风中润剂”之称，解表不伤阴；加金银花、连翘以疏风散热，质轻外透。如此表里双解，温清并举，故而效宏。

案例3：患某，男性，5 岁，以高热2 d 于2022 年3 月7日就诊。2 d前患者出现高热，外院查血常规、胸片等检查无异常。给以“头孢”“布洛芬”等治疗，无明显疗效。刻下：高热不已（体温高达40.1 ℃），稍有恶寒，微汗，口渴，面色红赤，小便短黄，大便未解。舌红，苔黄微腻，脉弦数。查体：咽部充血，扁桃体无明显肿大。呼吸音粗，无干湿啰音，余无异常。中医诊断：风温。辨证：邪遏肺卫，阳明热盛。治法：辛凉透表，清热生津。方予银翘白虎汤加减：金银花15 g，连翘6 g，石膏30 g，知母6 g，竹叶5 g，芦根15 g，牛蒡子5 g，桔梗8 g，板蓝根12 g，黄芩6 g，白豆蔻4 g。1 剂，水煎服，日服3次。次日复诊：诉昨日服用中药1 次后，热势渐减轻，体温逐渐恢复正常，口微渴，面色正常，小便稍黄，大便已解。查体：体温37.2 ℃，咽部充血，余查体同前。于原方去黄芩、板蓝根、白豆蔻，加南沙参8 g，2剂而安。

按：本案紧抓其高热不已、口渴、面色红赤、小便短黄、大便未解等里热炽盛的表现，但又稍有恶寒，微汗（非大汗）。属风温之邪郁于肺卫，阳明热盛。唐老师在辨证中重视“口渴”一症，以渴与不渴作为鉴别津伤的关键，可以反映热盛的程度，究其“渴”之因，一为津伤不足，二因津液输布受限引起，后者代表为伤寒太阳蓄水症，前者同本案，为阳明气分热盛证，热盛则高热，热邪与阴津不两立，当气热亢盛，消灼津液，气热伤津，则口渴。张景岳［17］指出“盖渴因火燥有余，干因津液不足。火有余者当以实热论，津不足者当以阴虚论”。唐老师强调，恶寒微汗说明邪郁肺卫；高热口渴说明里热伤津。本证虽为卫气同病，但以气分热证为甚，若不及时清解，势必向营分发展。故急以辛凉两解，并将石膏、金银花、芦根等重用以透邪清里。一剂而火热烬半，病势顿挫，故立去黄芩、板蓝根、白豆蔻等苦寒燥湿伤阴之品，加南沙参以顾护阴津而安。

案例4：患某，男性，2 岁，以高热3 d 于2022 年4 月2 日就诊。3 d 前患者出现高热，外院查血常规等检查均无异常。因已按其医嘱服用“头孢克肟颗粒”，并24 h 口服“布洛芬混悬液”超过6 次，用量及次数都超过其极限而不敢继续服用而医者束手。遂求治于唐老师。刻下：高热（体温高达40.5 ℃），时时汗出，口渴不止，面色红赤，精神萎靡，烦躁嗜睡，小便短黄，大便未解。舌红，苔黄干。指纹粗紫达命关。查体：咽部稍充血，扁桃体无肿大。双肺呼吸音粗，无干湿啰音。其余查体无异常。中医诊断：伤寒（阳明经证）。辨证：阳明热盛。治法：清泄里热、生津止渴。方予自拟唐氏泄热生津方：石膏100 g，芦根50 g。1 剂，加水适量，每次煎20～30 min，共2次，取汁略200 mL，每次约服10 mL，不拘时，口渴即饮。次日复诊，家长诉患儿昨晚频频服用中药后，至23∶00高热渐退（体温下降至39 ℃以下），继续服用5 次后，大便已解，高热退尽。复诊时，患儿额头稍热，微汗，口渴明显减轻，精神大为好转，小便稍黄，大便已解。舌红，苔黄。指纹稍粗紫于气关。体温37.9 ℃。咽部无明显充血，其同前无异，以上方加太子参15 g，再剂而病愈。

按：患儿持续高热汗出，热势不退，口渴不止，舌红，苔黄干，指纹粗紫达命关，属于典型的阳明经证。当用仲景之白虎汤无疑。然唐老师在长期的临床实践中，根据小儿的生理病理特点和拒服中药等情况，仿白虎汤之意而自创唐氏泄热生津方，即石膏和芦根两味。看似简单，其实颇合临床，屡获良效。

4 结 语

综上所述，唐老师对中医学造诣颇深，临床经验丰富。本文所述之退热法是唐老师诸多退热法中在外感发热中具有代表性的治法，所列病案是唐老师在临床中治疗不同证型发热患者的经验总结，以案释证，以证论治，以法论方，变方择药。唐老师不仅注重辨证，并常根据气候环境、饮食习惯、季节变化、患者年龄等实际情况而选方用药。既遵于古方，又不拘于古方。唐老师认为，随着现代人疾病谱及饮食环境等变化，古方未必完全契合今病，况且临床又复杂多变。故古方今用，须师其法而不泥其方，大胆创新。特别是在选药配方，用量服法等方面，更具特色，也更贴近临床，故能将化湿清热法、解表清里法、辛凉两解法、泄热生津法等应用得出神入化，值得后辈们思考总结。