食管调搏终止心外科术后心房扑动的疗效及影响因素分析

赵少锋，陈元禄，陈庆华，高静，崔壮

心房扑动（房扑）是心脏外科手术后常见的一种心律失常，发生率20%～40%［1-2］。由于房扑发作时患者心率较快，易引起血流动力学改变，诱发心力衰竭和血栓栓塞，延长患者住院时间，甚至影响心脏外科手术的远期结局，应尽早进行心脏复律［3-4］。目前，终止心脏外科术后房扑的方案主要有直流电复律、射频消融术及药物治疗3 种方法。心外科术后早期，患者伤口未愈，心脏处于水肿期且结构异常，直流电复律易对心肌造成一定损伤，非紧急情况不建议采用［5-6］。射频消融术需行血管穿刺，并三维标测或在放射线下标测以行靶点消融，技术条件要求高、风险高，亦有10%~60%的复发率［7］。因此，心外科术后早期房扑常规治疗方案主要是以静脉或口服应用胺碘酮、伊布利特、决奈达隆等药物为主，但存在起效慢和较多不良反应的问题［8］。经食管心房调搏（食管调搏，TEAP）对于房室结折返性心动过速、折返性房速等室上性心动过速的鉴别诊治具有简单、安全、快速等优点［9-10］。有研究显示，TEAP 终止非手术后房扑有效率为75%～89%［10-11］，但对于终止心外科术后房扑疗效的研究鲜见。本研究旨在通过与药物治疗对比，探讨TEAP 在终止心脏外科术后早期房扑的疗效及安全性，并分析其影响因素。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2009年5月—2021年11月于泰达国际心血管病医院心脏外科行心脏手术术后5 d内发生房扑的患者298例。其中冠状动脉旁路移植术后患者67例，心脏结构手术患者190例，冠状动脉旁路移植术联合心脏结构手术患者41 例。根据房扑终止方法不同分为2 组，对照组（150 例）采用胺碘酮治疗，观察组（148 例）采用TEAP。纳入标准：心脏外科术后5 d内经12导联心电图、动态心电图或持续心电监护诊断为房扑；血流动力学稳定；房扑发作时间＜48 h；术后血容量稳定、电解质平衡。排除标准：入组前超声心动图示存在心脏血栓；曾接受过I类或Ⅲ类抗心律失常药物治疗；有意识障碍、休克、低血压、急性心力衰竭及预激综合征；心电图、用药史等临床资料不完整。2组性别、年龄、体质量指数（BMI）、术前心房颤动（房颤）史差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

Tab.1 Comparison of baseline data between the two groups表1 2组基线资料比较

1.2 治疗方案 （1）观察组。采用食管调搏仪（苏州东方电子仪器厂，型号为DF4A或DF5A型），将4或5极食管电极导管经患者鼻孔插入食管35~41 cm，观察食管导联心电图，记录到高大双向心房波后固定电极，作为心房起搏部位。根据起搏阈值，设置起搏电压为起搏阈值+2 V。以快于房扑频率的10%为起始刺激频率，经食管起搏心房10~20 s；若未成功终止房扑，可将刺激频率加快至房扑频率的120%~140%，采用连续等频率心房刺激（连续刺激）或频率逐次增快的心房刺激（递增刺激），最高起搏频率不超过500 次/min，定数10次或定时2~3 s。（2）对照组。采用盐酸胺碘酮注射液（法国赛诺菲-安万特公司；国药准字：HJ20180044；规格：3 mL∶0.15 g）治疗。初始10 min 内150 mg 静脉注射，随后6 h 给予360 mg 静脉滴注；若6 h内未终止房扑，以0.5 mg/min 维持滴注24 h，24 h未终止者继续维持滴注12 h，36 h内仍无法终止房扑，视情况调整治疗方案。

1.3 观察指标 记录患者年龄、性别、身高、BMI、术前房颤史等一般临床资料；通过12导联心电图判定房扑形态是否典型：房扑波形态固定呈锯齿样，下壁导联呈负向，V1 导联呈正向，等电位线消失，频率匀齐在240～340次/min，此类房扑称为典型房扑［8］；房扑波频率340~430 次/min，形态、方向无明显规律，多有等电位线，称为不典型房扑。通过患者术前1周内超声心动图报告记录患者左房前后径、右房左右径数据；通过手术记录获得手术类型、体外循环时长、主动脉阻断时长、术中出血量等资料。

比较2 组治疗的有效率，治疗期间及治疗后1 周内的不良反应发生率，住院期间病死率，治疗有效患者出院后6个月内房扑复发率。其中，2 组36 h 内心电图或心电监护提示患者房扑终止，转为窦性心律或交界性心律；或转为房颤后平均心室率减慢30%以上，判断为有效。以有效患者分别占各组总例数的比率定义为有效率。进而分析TEAP终止房扑疗效的相关影响因素。

1.4 统计学方法 采用SPSS 26.0软件进行数据分析。符合正态分布计量资料以表示，组间比较采用独立样本t检验；非正态分布资料采用M（P25，P75）表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验。计数资料以例或例（%）表示，组间比较采用χ2检验。采用Logistic 回归分析TEAP 终止房扑疗效的影响因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组心房内径和手术相关指标比较 2 组心房内径及手术相关指标差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2、3。

Tab.2 Comparison of atrial diameter data and types of atrial flutter between two groups of patients表2 2组患者心房内径数据及房扑类型比较

Tab.3 Comparison of operation related indexes between two groups of patients表3 2组患者手术相关指标比较

2.2 2组治疗有效率、不良反应发生率、住院期间病死率及复发率比较 与对照组比较，观察组治疗有效率增加（P＜0.01），2组不良反应、住院期间病死率差异无统计学意义，见表4。对照组15 例不良反应中有3 例有消化道症状，4 例心动过缓，3 例血压偏低，3 例肝功能异常，2 例甲状腺功能异常。对治疗无效患者，根据病情适时调整为伊布利特、决奈达隆等，以控制心室率为主；对于心室率控制不理想且生命体征不稳定者采用直流电复律。观察组住院期间有13 例患者出现胸骨下段烧灼感、恶心、咳嗽等不良反应，均可耐受，调搏结束症状消失。6个月有效随访者中，对照组（10/51）和观察组（13/72）房扑复发率差异无统计学意义（19.6%vs.18.1%，χ2=0.002，P＞0.05）。

Tab.4 Comparison of effective rate,incidence of adverse reactions and mortality rate during hospitalization between two groups of patients表4 2组患者的有效率、不良反应发生率和住院期间病死率比较［例（%）］

2.3 影响TEAP终止房扑疗效的因素分析 单因素分析结果显示，房扑形态、术前房颤史、刺激终止方式及左房前后径可能是影响TEAP 终止房扑疗效的因素，见表5。以终止房扑是否失败（否=0，是=1）作为因变量，以房扑形态（典型=0，非典型=1）、左房前后径、术前房颤史（无=0，有=1）、刺激终止方式（递增=0，连续=1）作为自变量，Logistic回归模型分析显示，较大的左房前后径、连续刺激终止方式是TEAP治疗房扑失败的独立危险因素，见表6。

Tab.5 Comparison of related factors between the ineffective group and the effective group after terminate of atrial flutter with TEAP表5 TEAP终止心房扑动无效组与有效组相关因素比较

Tab.6 Logistic regression analysis of factors related to the failure in TEAP treatment in atrial flutter表6 TEAP终止房扑失败相关因素的Logistic回归分析

3 讨论

房扑是心脏外科术后较为常见的一种快速性心律失常［12］，从电生理角度看，三尖瓣峡部依赖性房扑为主要类型，其余多为瘢痕性房扑［4,13］。心房瘢痕与手术切口、心肌保护不充分等造成的损伤相关。复杂的心房基质可引起多种心房内折返［9］。胺碘酮是最经典的Ⅲ类抗心律失常药物，但有研究显示，该药终止房扑起效慢，起效后若发生心率缓慢不易纠正［14］，并有低血压和多形性室性心动过速等心脏反应［15］。心脏外不良反应亦有较多报道，如胺碘酮口服与静脉制剂均可导致肝损伤，发生率15%~30%［16-17］，还可引起甲状腺功能异常［15］。本研究中对照组不良反应发生率为10%。因此临床迫切需要一种起效快、疗效确切、不良反应少的治疗方法。

TEAP是无创性心脏电生理诊断及治疗技术，通过将食管电极置于左心房后食管中描记心电活动，再按各种参数发出程序刺激，可用于诊断并治疗房室结折返性心动过速、房扑、分支室速等多类心律失常。本研究观察组有效率为83.8%，与相关文献报道［10-11］接近，显著优于对照组（47.3%），而2 组不良反应发生率、病死率、复发率差异无统计学意义，提示TEAP 终止心外科术后房扑的临床疗效显著。食管调搏终止房扑的电生理机制为，房扑折返环由激动的波长与可兴奋间隙组成，当电刺激进入折返环中可变的可兴奋间隙，激动向两侧传导，朝向折返激动波前的刺激与之相撞后折返激动终止；朝向折返激动波尾的刺激跟随折返激动前行，运行到有效不应期最长的组织时与折返激动波尾相撞，折返激动即终止［18］。研究显示，左心房内径正常患者房扑折返环路相对固定，可变的可兴奋间隙较长，电刺激易进入折返环终止房扑［18］；而术前左心房扩大本身就是术后发生房性心律失常的危险因素之一［19］。本研究单因素分析结果表明，房扑形态典型、术前无房颤史、采用递增刺激、左房前后径越小的患者终止有效率越高，Logistic 回归分析亦证实较大的左房前后径是TEAP治疗房扑失败的独立危险因素。

研究显示，递增刺激更易使电刺激从固定的可兴奋间隙过渡到可变的可兴奋间隙，从而终止房扑［18］。增加起搏频率可提高终止房扑的有效率，缺点是刺激易发生在心房易损期，进而诱发房颤，不过此类房颤多为自限性，常在短时间内自行转为窦性心律［2］。本研究表明TEAP 采用递增刺激比连续刺激有效率更高。TEAP终止房扑过程中，患者往往先转为房颤再转窦性心律，耗时数秒到数分钟。另有研究认为，典型房扑相较于不典型房扑患者采用TEAP的有效率高［10］。本研究单因素分析显示，有效组典型房扑患者比例高于无效组，但回归分析显示，房扑形态并非是TEAP 治疗房扑失败的独立危险因素，考虑可能与样本量尤其无效组样本量不足有关。

综上所述，经食管心房调搏终止心脏外科术后房扑疗效可靠，方法简单、安全、快速，对于左心房结构正常患者疗效尤佳，刺激方式推荐递增刺激。