腹膜后间隙炎症浸润、胸腔积液、胰周积液评估急性胰腺炎严重度的临床价值

徐玉龙，叶淳娟，谈冰

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）病情进展快，重症病死率高。目前AP的临床诊断和病情评估依赖CT 影像学检查［1］。CT 严重指数（CTSI）分级对判断胰腺炎严重程度有着重要的临床意义［2-3］。由于胰腺位于腹膜后间隙（retroperitoneal space，RPS）中的肾旁前间隙（anterior pararenal space，APS）内，胰液及炎性细胞容易外渗、扩散累及APS，同时还可进一步扩散至肾周间隙（perirenal space，PS）、肾旁后间隙（posterior pararenal space，PPS），甚至左胸膜腔内［4-5］。这些炎症累及区域是否与AP的严重程度有关尚不明确。本研究尝试通过分析AP患者RPS、胸膜腔、胰腺周围的炎症累及情况，探讨这些区域炎症情况与AP临床严重程度的相关性，以期为临床治疗方案的制定提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析我院2021年10月—2023年1月住院的AP患者。纳入标准：（1）符合2012年亚特兰大全球共识AP的诊断标准。（2）CT影像学资料完整。（3）临床和实验室资料完整。排除标准：（1）患者有严重心、肝、肾、造血系统原发疾病者。（2）年龄＜18岁。（3）外伤、手术或肿瘤引起的AP。本研究通过本院伦理委员会批准通过，伦理编号：（L）2023-0213-01。最终纳入108 例AP 患者，其中轻度急性胰腺炎（MAP）67例，重度急性胰腺炎（SAP）41例（图1）；男67例，女41例，年龄19~81岁，平均（45.24±14.06）岁；胆源性胰腺炎44例（40.74%），酒精性胰腺炎19 例（17.59%），高脂血症16 例（14.81%），暴饮暴食25例（23.15%），其他病因4例（3.71%）。

Fig.1 CT imaging findings of acute pancreatitis图1 急性胰腺炎CT影像学表现

1.2 检查方法 采用Philips Briliance 64 排螺旋CT 机进行胸部、腹部CT 平扫，扫描范围自肺尖至盆腔，腹部增强扫描采用碘克沙醇注射液（100 mL∶32 g）。检查前要求患者在检查过程中积极配合，尽可能完成所有序列。检查时要求患者平躺，呼吸尽量平稳。

1.3 RPS炎症浸润程度临床分级 RPS炎症浸润程度分为4级：A 级，不涉及RPS；B 级，仅涉及APS；C 级，同时累及APS和PS；D级，累及APS、PS和PPS。

1.4 胰腺炎CTSI分级 根据CTSI分级将AP分为3个等级：Ⅰ级（0~3分）53例，Ⅱ级（4~6分）31例，Ⅲ级（7~10分）24例［6］。

1.5 统计学方法 采用SPSS 24.0软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差（）表示，计数资料以例（%）表示，相关性分析采用Spearman相关，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 AP 患者RPS 炎症浸润程度与CTSI 分级的关系 108例AP患者中，Ⅰ级AP患者炎症浸润程度以A 级为主；Ⅱ级AP 患者炎症浸润程度以C 级为主；Ⅲ级AP 患者炎症浸润程度以D 级为主。AP 患者RPS 炎症浸润程度与CTSI 分级呈正相关（rs=0.818，P＜0.01），见表1。

Tab.1 Relationship between the degree of RPS inflammatory infiltration and CTSI grading in AP patients表1 AP患者CTSI分级与RPS炎症浸润程度的关系［例（%）］

2.2 AP 患者胸腔积液与CTSI 分级的关系 Ⅰ级AP患者胸腔积液总检出率、早期（发病后48 h内）胸腔积液检出率较低；Ⅱ级AP 患者胸腔积液总检出率、早期胸腔积液检出率较Ⅰ级AP 患者有所升高；Ⅲ级AP患者胸腔积液总检出率、早期胸腔积液检出率最高。AP 患者早期胸腔积液检出与CTSI 分级呈正相关（rs=0.990，P＜0.05），见表2。

Tab.2 Relationship between pleural effusion and CTSI grading in AP patients表2 AP患者CTSI分级与胸腔积液的关系［例（%）］

2.3 AP 患者胰周积液与CTSI 分级的关系 108 例AP患者中，出现胰周积液77例（71.30%），其中Ⅰ级AP患者29例（54.72%），积液数量多为1个；Ⅱ级AP患者25 例（80.65%），积液数量多为1~2 个；Ⅲ级AP患者23 例（95.83%），积液数量多为3 个及以上。胰周积液数量随着CTSI分级的升高而增加，见表3。

Tab.3 Relationship between peripancreatic effusion and CTSI grading in AP patients表3 AP患者CTSI分级与胰周积液的关系［例（%）］

3 讨论

AP 临床发病急骤，病情进展快，重症患者病死率高。及时而准确评估AP 的严重程度并进行临床干预，对改善患者预后及降低病死率有着十分重要的意义。目前临床上已发展出多种评分系统，在预测AP的病程、病情严重程度及其预后方面有重要价值，如Ranson评分、APACHE Ⅱ评分、BISAP评分等，但在临床实际操作过程中又各自有一定的局限性，评分操作的方法较为复杂［7］。

CT检查在AP的诊断和病情严重程度评估方面应用广泛，可以清晰显示AP 的形态学和病理学改变，有助于临床医生观察胰腺和周围组织关系，胰腺坏死、水肿，胰周胰外多间隙等渗液情况，指导临床进行精准治疗。王维波等［8］研究指出，胰腺周围缺乏牢靠的纤维包膜，炎症会破坏并累及疏松结缔组织丰富的胰腺周围间隙和RPS，CT 平扫及增强可以观察到具体的炎症渗出范围。本研究通过CT 增强及平扫观察AP患者胰腺周围、RPS及胸膜腔等部位的炎症渗出情况，发现AP患者的炎症渗出不同程度累及RPS，当炎症累及PS 范围，尤其当炎症累及到PPS 区域时，AP 的病情更加严重，CTSI 分级更高。Gupta 等［9］也发现当PPS 受累并出现积液、坏死时，AP患者病情危重，病死率增高，与本研究结果相似。因此，CT 提示PS 和PPS 同时受累时，表明胰液的胰外扩散程度比单纯APS 受累时扩散程度重，病情更为复杂、预后更差，临床上应进行更加积极的对症综合治疗。

AP 患者更容易并发肺部疾病，包括胸腔积液、肺不张、急性呼吸窘迫综合征和循环衰竭等，其原因在于横膈周围的淋巴丛与纵隔和肋下间隙是相连的，AP形成的大量炎性细胞和胰酶渗液容易沿此通道扩散并逐渐进入胸腔［10］。本研究发现随着AP 患者CTSI 分级的提高，胸腔积液总检出率也明显提高；且随着AP 病情加重，早期（发病后48 h 内）胸腔积液的检出率也会升高，与Zhou 等［11］研究结果一致。此外，本研究也发现胰周积液的发生率和胰周积液区域的数量随CTSI分级的升高而增加。因此，胸腔积液、胰周积液可作为诊断重症胰腺炎的重要参考指标，尤其是AP患者发病后48 h内出现胸腔积液往往提示AP 病情危重，死亡风险增加，需格外引起重视。

总之，RPS的炎症浸润程度、早期胸腔积液以及胰周积液可在一定程度上反映AP的严重度，RPS炎症累及的间隙越多、范围越广，越早出现胸腔积液以及胰周积液数量越多均表示AP的严重度越高，以上CT影像学表现可作为临床上判断重症AP的一种快速而简易的方法。