七日渐进式功能锻炼及延续性护理对冠心病经皮冠状动脉支架植入术后患者的影响

黄燕，何嫣，丰青

经皮冠状动脉支架植入术（percutaneous coronary intervention， PCI）是治疗冠心病的重要手段。其可以有效疏通闭塞的冠状动脉管腔，使患者的心肌血流恢复正常，但受损的冠状动脉是不可逆的，术后还需要进行功能锻炼等强化治疗［1］。此外，PCI并非治疗冠心病的终点，术后早期活动对于尽早建立侧支循环，促进梗死心肌修复，改善生活质量具有重要意义。冠心病患者常存在多种合并症，多数患者PCI 后出现身体功能退行性变化，而且缺乏有效健康指导和术后活动过少，这些均不利于其疾病的康复。有数据［2］调查显示，冠心病PCI 术后患者治疗依从性较低，无法持续进行康复锻炼。因此，鼓励和延续性指导患者参与术后康复锻炼尤为必要。延续性护理是将PCI 后的护理工作从院内延续至出院后的家庭日常生活中进行跟踪随访的一种新型护理模式［3］。本研究将术后七日渐进式功能锻炼与院外延续性持续护理相结合，探讨其对冠心病PCI 术后患者的影响，以期为冠心病PCI 后患者持续性的临床护理提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2020 年4 月至2021 年10 月于上海交通大学医学院附属瑞金医院接受PCI 术治疗的76 例冠心病患者作为研究对象。本研究样本量中，研究组估计样本P1=10% 及对照组估计样本P2=25%，取α=0.05，β=0.1，采用双侧检验。代入公式算出每组样本量为40 例。采用随机分层法将患者均分为对照组和研究组，但对照组随访脱落4 例。对照组患者男24 例，女12 例；平均住院天数5.28 d，年龄49～78 岁［（60.55 ± 4.52）岁］；文化水平：初中及以下13 例、高中10 例、大专及以上13 例；体重指数为20.15 ± 1.52；有吸烟史16 例、饮酒史19 例。研究组患者男27 例，女13 例；平均住院5.35 d，年龄51～79 岁［（61.12 ± 4.39）岁］，文化水平：初中及以下14 例、高中11 例、大专及以上15 例；体重指数为20.17 ± 1.56；有吸烟史17 例、饮酒史16 例。2 组患者性别、年龄、受教育水平等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。

纳入标准：（1）符合冠心病诊断标准，且均行PCI 术；（2）具有良好的沟通能力；（3）具备读写和理解能力，平时使用微信；（4）自愿参与本研究，对相关操作知情同意。排除标准：（1）住院时间超过1 个月无法体现延续性护理效果；（2）合并肝肾功能不全者；（3）住院期间死亡者。本研究相关操作符合医学伦理且经医院伦理委员会批准开展。

1.2 方法 2 组患者术后均给予常规护理，包括药物指导、饮食指导、生命体征监测以及严密监测并发症的发生等，同时注意穿刺部位的护理。对照组患者予以常规术后康复训练，在术前及住院期间围绕心脏康复进行管理小讲课学习，内容依据心脏康复知识手册、《中国心脏康复与二级预防指南2018 精要》［4］制定。第1 天绝对卧床休息；第2 天仍卧床休息，同时指导患者进行肢体主动运动锻炼；第3 天床上洗漱、进餐、饮水；第4～6 天床边静坐；第7 天在他人协助下床边站立过渡至室内慢走50 m。于术后2 周、1 个月及3 个月随访，对患者存在的问题进行指导。

研究组患者在此基础上增加基于七日渐进式功能锻炼的延续性护理。（1）术后1 d：护理人员指导患者进行下肢主动伸曲活动，同时加强术侧下肢的踝泵运动，而术侧上肢需保持平稳，不得实施伸曲活动。每项活动3 次/d，每次持续3 min。特别加强对穿刺部位的护理和部分生活能力的训练。（2）术后2 d：护理人员协助或指导患者坐立于床边进行双腿下垂、四肢伸曲、旋转活动以及于床边采用坐便器行大小便训练等，每项活动2 次/d，每次15 min 左右，若患者可耐受，可以适当延长，以30 min 为极限。该日患者可以适当进食。（3）术后3 d：护理人员指导患者做简易操以活动四肢关节，持续3 min；在家属或护理人员的安全照护下进行缓慢行走训练，2 次/d，每次50 m；另外，训练患者坐轮椅，在家属或护理人员的推行下行走，持续15 min，依据患者耐受情况，可以适当延长。（4）术后4 d：延长简易操时间至5 min/次；鼓励患者以正常步速进行行走训练，2 次/d，每次50 m；在安全照护下鼓励患者自行行走至卫生间大小便，还可以尝试让患者自行洗漱和测量血压等。（5）术后5 d：简易操时间延长至10 min/次；以超正常步速行走，2 次/d，每次可延长至100 m；在安全照护下进行楼梯和走廊散步训练，让患者自行进行穿衣训练。（6）术后6 d：以超正常步速行走，2 次/d，每次可延长至150 m；加强上下楼梯训练；同时，可以让患者在安全照护下自行沐浴，加强患者洗漱、上卫生间等基本生活自理能力训练。（7）术后7 d：持续步行和上下楼梯训练，同时加强沐浴训练，均让患者独立完成，并告知出现危急情况时的呼救方法等。对于及早出院的患者，护士微信指导，术后5～7 d 居家进行渐进性训练。（8）延续性护理措施：①出院前建立患者随访档案，包括患者一般资料（姓名、年龄、性别、联系方式、住址等），同时记录患者住院病程、诊疗结果、临床表现，制定个性化的延续性护理方案；②建立微信群联系：留取患者微信，对患者进行出院后随访管理，随访内容包括常规监测血压、饮食指导、药物指导及不良反应情况处置、合并症监测等，定期通过文字、图片以及视频等方式回访，并根据患者的回访情况及时调整护理计划；③患者若有问题可以在微信群里提问，护理人员给予及时解答，所有随访数据均形成患者健康档案，护理人员据此进行分析，并给予个性化的一对一指导；④加强患者术后的健康教育，通过查阅相关资料，帮助患者纠正既往不良生活习惯和强调术后继续治疗的必要性；⑤居家指导：根据患者出院带药情况，指导并监督患者及时、合理地应用相关药物，定期评估患者身心状态。

1.3 观察指标 （1）心功能：PCI 术前1 d、术后7 d，比较2 组患者护理前后心功能指标，包括左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左心室舒张末期内径（left ventricular end diastolic diameter， LVEDD）以及6 min 步行距离（6 minute walk distance， 6 MWD）。（2）自护能力：PCI术前1 d、术后1 个月，采用任洪艳等［5］编制的冠心病自我管理量表评价2 组患者的自护能力，该量表包括日常生活管理（4 个条目）、症状管理（4 个条目）、突发事件管理（3 个条目）、遵医行为（3 个条目）、疾病知识管理（5 个条目）等，各条目均采用0～5 分计分，得分与该项能力成正比；该量表的重测信度为0.91，Cronbach’s α 系数为0.913。（3）生活质量：PCI 术前1 d、术后3 个月，采用刘江生等［5］编制的生活质量评分测定表对2 组患者的生活质量进行评价，该量表总的Cronbach’s α=0.91、重测信度为0.94。该量表包括生理健康、独立生活能力、社会能力、心理健康4 个维度，每项评分总分0～100 分，评分与患者生活质量成正比。（4）不良事件发生率：统计2 组患者PCI 术后3 个月内不良事件发生情况，包括心律失常、心力衰竭、心源性猝死、再次靶血管血运重建、心绞痛等的发生率。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0 对本研究数据进行处理。计量资料如心功能指标、自护能力评分、生活质量评分、年龄组成等采用±s 描述，两两比较行t检验；计数资料如不良事件发生率、性别构成等采用例数和百分比（%）描述，行χ2检验，检验标准设置为α=0.05。P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究组与对照组患者护理前后心功能变化情况比较 护理前，2 组患者LVEF、LVEDD、6 MWD比较差异无统计学意义（P>0.05）；护理后2 组患者LVEF、6 MWD 均增加，LVEDD 均减小，且研究组患者LVEF 大于对照组，6 MWD 远于对照组，LVEDD小于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 研究组与对照组患者护理前后心功能变化情况比较（±s）

注：与护理前比较aP<0.05；LVEF 为左心室射血分数；LVEDD 为左心室舒张末期内径，6 MWD 为6 分钟步行距离

组别对照组研究组t 值P 值例数36 40 LVEF（%）护理前57.85 ± 9.38 57.63 ± 9.71 0.100 0.920护理后73.56 ± 7.51a 86.21 ± 7.90a 7.143<0.001 LVEDD（mm）护理前78.26 ± 15.47 77.97 ± 15.92 0.080 0.936护理后65.78 ± 8.55a 54.72 ± 6.91a 6.229<0.001 6 MWD（m）护理前268.27 ± 43.56 267.97 ± 44.81 0.030 0.977护理后368.37 ± 45.81a 401.78 ± 49.42a 3.046 0.003

2.2 研究组与对照组患者护理前后自护能力比较 护理前，2 组患者日常生活管理、症状管理、突发事件管理、遵医行为、疾病知识管理评分比较差异无统计学意义（P>0.05）；护理后，2 组患者日常生活管理、症状管理、突发事件管理、遵医行为、疾病知识管理评分均升高，且研究组高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 研究组与对照组患者护理前后自护能力比较（分， ±s）

表2 研究组与对照组患者护理前后自护能力比较（分， ±s）

注：与护理前比较aP<0.05

项目日常生活管理症状管理突发事件管理遵医行为疾病知识管理P 值0.589<0.001 0.700<0.001 0.840<0.001 0.871<0.001 0.777<0.001时间点护理前护理后护理前护理后护理前护理后护理前护理后护理前护理后对照组（n=36）11.78 ± 2.35 13.86 ± 2.42a 10.90 ± 2.41 13.68 ± 2.11a 7.25 ± 1.20 10.37 ± 1.03a 7.31 ± 0.98 9.98 ± 1.30a 13.78 ± 3.91 16.90 ± 4.28a研究组（n=40）12.05 ± 1.98 16.72 ± 2.65a 11.12 ± 2.53 15.87 ± 2.39a 7.19 ± 1.36 13.02 ± 1.16a 7.27 ± 1.14 12.97 ± 1.84a 13.53 ± 3.76 20.42 ± 4.11a t 值0.543 4.894 0.387 4.215 0.203 10.482 0.163 8.097 0.284 3.656

2.3 研究组与对照组患者护理半年后的生活质量比较 护理半年后，研究组患者生活质量（生理健康、独立生活能力、社会能力、心理健康评分）显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 研究组与对照组患者护理半年后的生活质量比较（分， ±s）

组别例数生理健康社会能力心理健康对照组研究组t 值P 值36 40 46.89 ± 5.61 64.52 ± 7.44 11.561<0.001独立生活能力43.27 ± 5.50 67.48 ± 6.21 17.907<0.001 57.20 ± 4.60 70.55 ± 6.33 10.416<0.001 51.44 ± 4.52 68.44 ± 5.39 14.807<0.001

2.4 研究组与对照组患者不良事件发生情况比较 研究组患者不良事件发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

表4 研究组与对照组患者不良事件发生情况比较［例（%）］

3 讨论

冠心病患者PIC 后，症状可以得到一定的改善，但出院后的生活质量仍受到一定的影响，同时不良事件发生的可能性也依然存在。因此，加强PIC 术后护理很有必要。

3.1 术后七日渐进式功能锻炼及出院后延续性护理可促进患者健康行为养成，改善患者心功能 本研究中，研究组患者护理后心功能各项指标均优于对照组，说明基于七日渐进式功能锻炼的延续性护理可以改善患者心功能。分析原因可能是正确的饮食指导可以改善患者的营养状况，能够针对性地加强机体所需的营养成分；而渐进式功能锻炼则可以促进患者术后机体的正常循环，从而能够加速心功能的恢复。进一步对2 组患者的自护能力进行研究发现，研究组患者各维度能力的提高明显优于对照组，说明基于七日渐进式功能锻炼的延续性护理可以提高患者的自护能力，促进健康行为的养成。渐进式功能锻炼通过护理人员循序渐进地跟踪培训训练，加强了患者对功能训练步骤的记忆，出院后，患者自己可以进行强化训练［4］。延续性护理中通过微信群加强了对患者的监督管理，增强了患者的自律性。同时，对于遇到的问题和疑虑也可以通过微信群在线解决，规避了因时间、空间造成的阻碍，提升了解决问题的效率，增强了患者的治疗依从性［6-7］。

3.2 术后七日渐进式功能锻炼及出院后的延续性护理可降低心血管事件和提高生活质量 本研究中，研究组患者护理后生活质量各项评分明显升高，证实功能锻炼的效果。在护理人员渐进式的指导和协助下，患者进行了渐进性、合理适宜的功能锻炼，在考虑患者耐受的情况下，从锻炼方式和强度上循序渐进地进行肢体的功能恢复训练，可以有效激励患者对健康恢复活动的主动意志，坚持健康行为，提升治疗信心，从而改善身体机能［8］。同时，七日渐进式功能锻炼可以重建患者的日常生活能力，消除心理负担，使其能够有信心回归术后的社会生活，重建和拓展其社交能力，从而提高生活质量。另外，本研究结果显示，研究组患者不良事件发生率明显低于对照组，说明七日渐进式功能锻炼可以有效遏制并发症的发生［9-10］。适宜的功能锻炼可以促进冠状动脉血流灌注的恢复，为心脏血流的正常循环提供条件；同时，安全有效的功能锻炼可以加速平滑肌细胞的增殖，促进抗血栓的形成，从而重塑患者的血管功能，阻止冠状动脉进一步受损，减少不良事件的发生。延续性护理将院内护理延续至患者的家庭日常生活中，进一步巩固院内护理效果。借助微信群沟通交流，护理人员与患者之间可以突破时间、空间的限制，保证随访的高效性，可以对患者的行为起到督促作用，使患者能够养成规范的健康行为，达成持续的干预效果。同时，延续性护理通过微信群的沟通可以根据个体差异及时调整护理方案，对患者的不正确行为进行纠正，提升护理效果［11］。另外，患者自护能力的提升，可能也是不良事件发生率降低的原因。

综上所述，冠心病患者PIC 术后进行基于七日渐进式功能锻炼的延续性护理可以有效改善患者心功能，增强其自护能力，提升术后生活质量，促进血管重塑，阻止冠状动脉进一步受损，降低不良事件发生率。