经口CO2激光甲状软骨窗式切除辅助微型钛板内固定对早期声门型喉癌术后喉功能的影响

秦阳，钱茂华，王军

喉癌是发生在喉部的肿瘤，是最常见的耳鼻喉科恶性肿瘤之一，发病率占头颈部肿瘤的3%～8%［1］。声门型喉癌是指原发于声带的恶性肿瘤，是喉癌中最常见的类型，喉癌患者中60%以上均为声门型喉癌［2-3］。早期声门型喉癌一般指TNM 分期中Tis、T1a、T1b 期，术后患者预后良好，5 年的生存率达90% 以上［4］。目前治疗早期声门型喉癌一般以激光微创手术、开放式手术为主，其中经口CO2激光甲状软骨窗式切除术由于其创伤小、恢复快、并发症较少等优点被广泛推广，但手术中进行喉功能重建时，仍会对喉部功能造成一定损伤［5-6］。因此，喉癌外科手术不仅要确保肿瘤完全切除，还要最大程度地重建喉功能，保证患者术后生活质量［7］。微型钛板内固定是一种新型的喉功能重建术，目前对其报道较少。本研究选取南通市第一人民医院收治的81 例早期声门型喉癌患者的临床资料，探讨经口CO2激光甲状软骨窗式切除辅助微型钛板内固定术对患者喉功能的影响，为临床重建患者喉功能提供可行性方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2019 年2 月至2021 年2 月南通市第一人民医院收治的81 例早期声门型喉癌患者资料。根据手术方式分为激光切除组（43 例）和内固定组（38 例）。本研究通过医院伦理委员会批准。

纳入标准：（1）年龄≥18 岁；（2）病理结果以及医学影像学结果共同确诊为早期声门型喉癌；（3）首次发病；（4）符合TNM 分期标准中Tis、T1a、T1b 分期；（5）术后病理检查均为鳞状细胞癌；（6）无其他组织转移。排除标准：（1）手术前进行过化疗或放疗治疗者；（2）喉部手术史者；（3）合并其他恶性肿瘤者；（4）精神疾病患者；（5）合并糖尿病者；（6）合并血液系统疾病者；（7）合并心脑血管疾病者。2 组声门型喉癌患者的性别、年龄、病程、肿瘤分期等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

表1 激光切除组与内固定组声门型喉癌患者的一般资料比较

1.2 治疗方法

患者术前均进行血常规、心电图、肝功能、胸透等常规检查，术前12 h 禁食。术前核对每位患者资料，确定肿瘤的具体位置与大小，根据患者自身情况制定手术方案，以确保在彻底清除病灶的前提下最大程度地保护患者喉功能。主要手术设备：S-8显微镜（德国Carl Zeiss 公司）；8457 支撑喉镜（德国Storz 公司）；高频率CO2激光器（以色列科医人公司）。

激光切除组行经口CO2激光甲状软骨窗式切除术。患者仰卧于手术台上，全身麻醉，经口气管插管。喉镜沿舌背进入咽部，充分暴露肿瘤，调整喉镜至最佳手术视野。将肿瘤整块切除后连同甲状软骨软组织送交病理检验。调整喉镜位置，以便观察到软骨窗式切除区域，用CO2矩形标记切除部分，将激光的功率调整至8 W，沿标记处一周环形均匀切除甲状软骨，同时用吸引器的头部轻触软骨，发生松动则即刻去除软骨。将甲状软骨的切缘向内折，缝合周围喉腔黏膜以修复创面，再依次缝合皮肤切口。

内固定组行经口CO2激光软骨窗式切除辅助微型钛板内固定术。经口CO2激光软骨窗式切除部分手术步骤同激光切除组，去除甲状软骨后，将缺口处上方甲状软骨向下移位，缝合声门上下区域黏膜切缘，选用形状合适的微型钛板固定甲状软骨，封闭喉腔，放置负压引流管，依次缝合皮肤。

术后48 h 内，患者需服用抗生素预防感染，根据患者自身情况使用2～3 d 激素，防止喉部水肿，雾化吸入治疗3～5 d，其间避免频繁说话。

1.3 观察指标

1.3.1 围手术期情况 统计患者手术时间、术中出血量以及住院时间。

1.3.2 发音功能［8］由2 名医师根据优、良、可、差对患者发音功能进行评价，结果不一致则协商一致。优为声音清晰、连贯性好，旁人可听懂；良为声音清晰、连贯性较好，但伴有声音嘶哑；可为发音清晰度与连贯性一般，对日常生活产生轻微影响；差为发音清晰度与连贯性较差，旁人无法听懂。

1.3.3 吞咽功能［9］由2 名医师判断患者进食时误咽情况，结果不一致则协商一致。无误咽为食用流食时不出现呛咳现象；轻度误咽为食用流食时偶发呛咳，食用半流食时无呛咳现象；中度误咽为食用半流食时出现呛咳现象；重度误咽为无法正常经口进食。

1.3.4 拔管率 统计2 组患者术后20 d 内拔管率。

1.3.5 并发症 统计患者术后20 d 咽部黏膜损伤、舌体麻木、牙齿松动、喉腔感染的发生情况。

1.4 统计学处理

数据均用SPSS 23.0 软件分析与处理，其中计数资料用例数和百分比（%）表示，行χ2检验，等级分布资料行秩和检验；计量资料用±s 表示，行t检验。P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 声门型喉癌患者围手术期情况

内固定组声门型喉癌患者的手术时间长于激光切除组，差异有统计学意义（P<0.05）；2 组患者的术中出血量与住院时间比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

表2 激光切除组与内固定组声门型喉癌患者围手术期情况比较（±s）

表2 激光切除组与内固定组声门型喉癌患者围手术期情况比较（±s）

组别激光切除组内固定组t 值P 值例数43 38手术时间（min）91.15 ± 10.23 117.84 ± 8.64 12.594<0.001术中出血量（ml）7.87 ± 1.74 8.01 ± 2.14 0.325 0.746住院时间（d）7.16 ± 0.87 7.21 ± 0.75 0.275 0.784

2.2 声门型喉癌患者的发音功能

内固定组声门型喉癌患者的发音功能优良率为81.58%，高于激光切除组（46.51%），差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 激光切除组与内固定组声门型喉癌患者发音功能情况比较(例）

2.3 声门型喉癌患者的吞咽功能

2 组声门型喉癌患者的吞咽功能比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。

表4 激光切除组与内固定组声门型喉癌患者的吞咽功能比较［例（%）］

2.4 声门型喉癌患者的拔管情况

内固定组声门型喉癌患者术后20 d 的拔管率高于激光切除组患者，拔管天数短于激光切除组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表5。

表5 激光切除组与内固定组声门型喉癌患者的拔管情况比较

2.5 术后并发症

2 组声门型喉癌患者的术后并发症发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表6。其中舌体麻木患者给予神经营养药物治疗后麻木感消除，咽部黏膜损伤、喉腔感染患者未经特殊处置，术后1 周均自行好转。

表6 激光切除组与内固定组声门型喉癌患者的术后并发症发生情况比较［例（%）］

3 讨论

喉癌的发病原因尚不明确，有报道称其发病原因可能与长期吸入粉尘等不洁物、吸烟、饮酒有关［10-11］。酗酒及长期吸烟患者喉癌的发病风险增加，已有研究显示，烟草燃烧时产生的苯并芘会引起上皮细胞增生、黏膜充血，构成致癌基础［12-13］。早期声门型喉癌手术后一般预后良好，但由于术中将部分声带切除，对患者发音、吞咽、呼吸等功能均造成损伤［14-15］。为提高患者生活质量，在临床利用患者自身组织材料进行移植，采用喉功能重建术，但由于组织材料与原声带的张力、重量等均不同，因此发音质量得不到保障［16］。此外，由于术后瘢痕的形成、喉腔内肉芽组织的生长，均可能造成患者呼吸困难［17］。下咽部与喉部在生理结构上紧密连接，所以手术还可能会造成患者吞咽障碍。因此，喉功能重建术中修复材料的选取极为重要。由于生长位置靠近手术视野且面积较大，胸骨舌骨肌肌筋瓣膜常作为自体修复材料，但术后易出现萎缩，影响发音功能甚至引发误咽［18］。

本研究结果显示，内固定组声门型喉癌患者的手术时间长于激光切除组，但术中出血量与住院时间比较差异无统计学意义。这可能由于内固定组在重建喉功能时需要选取合适的微型钛板进行固定，因此所需手术时间较长。本研究结果发现，内固定组声门型喉癌患者的发音功能优于激光切除组，吞咽功能比较差异无统计学意义。这提示微型钛板内固定有助于患者发音功能的恢复。激光切除组患者在喉功能重建中选取喉旁胸骨舌骨肌肌筋瓣膜进行修复缝合，如果手术中截取的肌筋瓣膜面积过小，在术后恢复过程中极易发生萎缩变形，导致误咽的发生；如果修复时选取的面积过大，则会使张力下降，影响发音功能［19］。采取微型钛板内固定的优势在于，其在喉功能重建术中，会将甲状软骨上部与软组织一同下移直接进行缝合，再用微型钛板进行固定。该方法可以较好地恢复喉腔结构，提高患者发音质量，减少误咽的发生。为保证患者呼吸不受影响，在术前会经口插管维持呼吸，术后拔除套管后患者喉功能才算彻底恢复。本研究结果显示，内固定组患者的拔管率高于激光切除组，拔管天数短于激光切除组，说明内固定组患者呼吸功能恢复较好。这可能是因为激光切除组患者由于肌筋瓣膜萎缩、瘢痕增生或肉芽组织生长导致喉腔狭窄，引发呼吸困难无法顺利拔管［20］，而内固定组患者由于喉功能重建中保留了甲状软骨的框架，因此术后恢复过程中喉腔结构较完整，通气情况良好，拔管率达到100%。张庆翔等［21］对经口CO2激光甲状软骨窗式切除术治疗早期声门型喉癌患者临床资料进行回顾性分析，发现术后并发症较少，患者术后嗓音恢复情况良好，可以有效治疗早期声门型喉癌。

综上所述，经口CO2激光甲状软骨窗式切除辅助微型钛板内固定对早期声门型喉癌患者术后喉功能恢复效果显著，喉腔生理形态基本保留，术后并发症发生率与单纯进行经口CO2激光甲状软骨窗式切除术患者比较无差异。