高分辨率CT对不同时期肺部纯磨玻璃结节侵袭性的临床预测价值

连重平 张建平 王跃斌

肺部纯磨玻璃结节（pure ground glass nodule，pGGN）是指发生于人体肺部的密度较为均匀的磨玻璃样结节，与实性结节相比具有密度低、直径大等特点，常见于临床肺癌筛查[1-2]。根据进展不同，临床将pGGN 划分为浸润前病变、微浸润病变及浸润性病变等三个阶段，病灶侵袭程度越高，临床治疗难度越大，因此，对不同时期pGGN 进行有效的诊断与区分具有重要临床意义[3]。电子计算机断层扫描（computed tomography，CT）为临床常用影像学技术，具有操作简单、成像快等优点，能够分辨横断解剖平面不同组织间密度的细微差别，是临床诊断pGGN 的首选方法[4-5]。而随着临床影像学技术的发展，高分辨率CT（high resolution CT，HRCT）得到了广泛应用，与常规CT 比较，其具有更高的图像分辨率，能够较好地显示病灶是否出现毛刺、空泡等征象，从而为临床病灶的定性提供依据，有利于提高临床诊断准确率[6-7]。为探究HRCT对不同时期肺部pGGN 侵袭性的预测价值，本研究选取76 例患者进行对比试验，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年1 月—2021 年10 月三明市第二医院收治的76 例pGGN 作为研究对象。纳入标准：（1）临床资料完整；（2）单个病灶；（3）病理检查证实为pGGN。排除标准：（1）其他恶性肿瘤转移结节；（2）具有放化疗史；（3）肺部感染或损伤；（4）病灶最大径大于3 cm；（5）临床资料不全。根据病理学检查结果将患者分为A 组（浸润前病变患者39 例）、B 组（微浸润病变患者17 例）、C 组（浸润性病变患者20 例）。该研究已经医院医学伦理委员会批准。患者已签署知情同意书。

1.2 方法

所有患者均接受HRCT 检查，仪器选用64 排128 层CT（品牌：GE，型号：Lightspeed VCT），常规扫描参数设置：管电压为120 kV，管电流为50～350 mA（智能毫安），准直宽度0.625 mm，螺距1.375∶1，矩阵为512×512，扫描范围为肺尖至膈顶，扫描结束后将数据传输至工作站行1 mm 薄层重建，观察重建图像中各种征象时观察窗设置参数：窗位为-450～-500 HU，窗宽为1 450～1 500 HU。

HRCT 检查结束后，由2 名高年资影像学医师对患者图像进行阅片，观察患者病灶情况及各种征象，若遇意见不同可寻求高级职称医师确定。

1.3 观察指标

（1）比较三组患者接受HRCT 检查后所得影像中的病灶情况及各种征象，包括病灶的位置、直径、病灶边缘是否出现分叶与毛刺，以及病灶是否存在空泡征、胸膜凹陷征、血管改变、瘤肺界面、空气支气管征。（2）绘制HRCT 诊断微浸润病变与浸润性病变病灶特征的ROC 曲线，以分析微浸润病变与浸润性病变直径最佳阈值，并评估HRCT 诊断的敏感度与特异度。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 患者一般资料

76 例患者中男29 例，女47 例，年龄34～76 岁，平均（56.48±14.42）岁。

2.2 三组HRCT 影像表现

三组病变部位及毛刺、胸膜凹陷等征象发生率差异均无统计学意义（P＞0.05），而三组分叶、空泡、血管改变、空气支气管、瘤肺界面等征象发生率比较差异均有统计学意义（P＜0.05），C 组病灶直径大于A 组与B 组（P＜0.05），B 组与A 组病灶直径差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 三组HRCT影像表现

2.3 HRCT 诊断微浸润病变与浸润性病变的价值

绘制微浸润病变与浸润性病变ROC 曲线，病变直径最佳阈值为13.9 mm，诊断敏感度为80.23%，特异度为81.84%，见图1。

图1 HRCT诊断微浸润病变与浸润性病变ROC曲线

3 讨论

肺癌作为临床高发恶性肿瘤，对人生命健康威胁极大，而随着肺癌筛查的普及，pGGN 的检出率显著提高，借助适当的技术或手段准确判断其侵袭性，从而为临床治疗提供指导具有重要意义[8]。HRCT 是在常规CT 基础上发展而来，通过改变CT 扫描仪参数以获取高分辨率图像，并结合薄层重建技术，实现了对人体肺部结节性病变更为清晰的显示，帮助临床更加有效地观察到患者肺部组织纤维化及支气管扩张等情况，从而为临床诊断提供可靠依据[9-10]。

本研究对三组患者进行HRCT 检查结果显示，C 组病灶直径大于A 组与B 组（P＜0.05），B 组与A 组病灶直径差异不大（P＞0.05），提示病变浸润越严重者病灶直径越大。分析原因认为，病灶大小为临床诊断恶性病变的独立因素，对患者而言，病灶大小与恶性程度呈正相关关系，既往研究表明，临床pGGN 以浸润前病变为主，其中，直径低于5 mm的病灶多为浸润前病变，而直径大于10 mm 的病灶多为浸润性病变，因此，临床医师可借助HRCT 观察pGGN 患者结节直径初步判断其侵袭性[11]。根据HRCT 检查结果显示，三组分叶发生率存在差异（P＜0.05），提示病变浸润越严重者病灶出现分叶的概率越大。分析原因认为，分叶的出现与结节周围出现的纤维组织增生有关，纤维组织增生越严重者，对肺部小叶间隔产生的牵拉作用越大，从而使得临床经HRCT 观察到分叶，而纤维组织增生程度与病灶大小相关，因此，分叶可作为临床诊断pGGN 的指标[12-13]。而根据微浸润病变与浸润性病变ROC 曲线分析，病变直径最佳阈值为13.9 mm，诊断敏感度为80.23%，特异度为81.84%，提示临床可将13.9 mm 作为判断微浸润病变与浸润性病变的标准，具有良好的诊断效能。三组空泡征、空气支气管征的发生率存在差异（P＜0.05），提示病变浸润越严重者病灶出现空泡征、空气支气管征的概率越大，分析原因认为，空气支气管的出现与肿瘤组织浸润支气管、纤维组织增生形成牵拉作用等因素有关，导致患者支气管发生扩张或扭曲现象，在HRCT 检查所得图像中，临床可见长条状含气影，病理学研究认为，空气支气管是在肿瘤进展过程中，患者支气管未遭到完全破坏，且小气道未闭塞，甚至出现扩张现象，从而形成的含气支气管，而空泡征则指的是患者未完全封闭的小支气管或遭受破坏的肺泡腔，在HRCT 检查所得图像中，临床可见低于5 mm 的小泡状低密度影，因此，在浸润程度越高的pGGN 患者病灶中，空气支气管与空泡征出现的概率更高[14-15]。三组血管改变的发生率存在差异（P＜0.05），提示病变浸润越严重者病灶出现血管改变的概率越大，分析原因，李凤等[16]认为，浸润越严重的病变发生血管扩张、扭曲等异常的概率越高，而导致血管改变的主要原因为结节周围组织纤维化，当肿瘤组织向周围浸润生长，纤维组织遭受刺激而出现增生，进而对周围结构形成牵拉作用，最终导致局部小血管出现扭曲、僵直等现象。除此之外，由于肿瘤组织较人体正常组织的代谢更快，对血供的要求更高，导致了病变内血管加粗，更易被检出[17-18]。三组胸膜凹陷发生率差异不大（P＞0.05），但瘤肺界面发生率存在显著差异（P＜0.05），提示病变浸润越严重者病灶出现瘤肺界面概率越大，分析原因认为，胸膜凹陷征的出现是由于病变组织纤维化反应形成的牵拉作用，致使胸膜凹陷而出现的征象，在浸润性病变与浸润前病变均较为常见，因此，各组胸膜凹陷征发生率未见明显差异。而孔芳等[19]认为，恶性肿瘤一般存在有较为清晰的边界，且随着病变的发展与浸润程度的加深，肺泡璧与纤维基质增厚，病灶边界愈发清晰，因此，瘤肺界面能够反映浸润性病变的严重程度。

综上所述，不同时期pGGN 患者病灶直径及分叶、空泡、血管改变等征象发生率存在明显差异，临床借助HRCT 可观察此类征象，从而为临床对pGGN 的诊断及侵袭性判断提供可靠依据。