至阳穴治疗痞证临床应用及机理探析

臧晓敏,张佳佳,陈 晟,杨 超,谭 程

(北京中医药大学东直门医院,北京 100700)

痞证,现多称为痞满、痞病与胃痞等。是指以自觉心下痞塞、胸膈胀满、触之无形、按之柔软与压之无痛为主要症状的疾病[1]。随着现代生活节奏的加快、饮食习惯的改变,临床上以“胃胀”“胃满”“腹胀”为主诉前来就诊的患者甚多,与现代多种临床常见疾病相关,如功能性消化不良、功能性腹胀、慢性胃炎与胃下垂等。该病症常久治不愈,缠绵反复,严重影响患者的生活质量,目前尚未有特效的治疗药物。笔者临床跟诊发现,导师常以至阳穴为主治疗痞证,一方面注重腧穴切诊,常于至阳穴或其附近发现明显的压痛,则必针此处;另一方面运用辨证选穴的诊疗思路,重视分析痞证的病机,或单独运用至阳穴,或以至阳穴为主穴,辅以辨证配穴,以此治疗痞证往往能够起到“针到症除”之功。

目前对于痞证的针刺治疗鲜有文献报道,基于此,笔者欲探讨至阳穴治疗痞证的机理,同时论述其在临床的具体应用,以期为针刺治疗痞证提供新的思路。

1 痞证的内涵

“痞”“否”在古时通义。否之本意为闭塞、阻隔不通,源于六十四卦中的否卦。《周易》指出:“天地不交,万物不通也”,因而否有“闭塞不通”之义。中医学中的“痞”受此影响,大都以此为义,《中医词典》中解释“否”同“痞”,指不通、壅塞[2]。将其引申在人体,即为阴阳不交、气机不畅,使得人体中气血痰湿食等代谢产物壅塞在局部,从而出现痞证。

痞证的病名首次记载于《黄帝内经》,《素问·五常政大论》曰:“备化之纪,气协天休,五化齐修……其病痞”,又曰:“卑监之纪,是谓减化,化气不令……其病留满痞塞”,此乃首次提出“痞”之概念,且明确“痞”具有满、塞之感。除此之外,《黄帝内经》对痞证的病机、病因和病位亦有论述,而自《黄帝内经》以降,痞证的论治经过历代医家的丰富和发展,已颇成体系。不同的医家对于痞证有自己独到的见解,但其共性尤为突出。通过对古代文献的梳理,将痞证的病机、病因、病位做一个系统的总结。

1.1 痞证的基本病机为“阳不升,阴不降”

痞证的病机首次载于《黄帝内经》,《素问·太阴阳明论》篇中指出“阴邪内陷,止于胃外”是痞满发生的病机。《伤寒论》对痞证的病机论述甚详:“病发于阴,而反下之,因作痞也”。又言:“脉浮而紧,而复下之,紧反入里,则作痞。”表明痞证多因误下先虚其里,耗伤脾胃阳气,表邪乘虚内陷,阻滞中焦,使得寒热分居上下,阴阳不交而致气机阻塞,遂成痞证。在仲景论述的基础上,后代医家分别对痞证的病机作了进一步阐释,如隋代巢元方认为:“痞者,塞也,言腑脏痞塞不宣通也”;金元时期,成无己指出:“塞而不通,否而不分为痞”;朱震亨《丹溪心法》云:“痞者……由阴伏阳蓄,气与血不运而成”“痞者与否同,不通泰也”;明朝张景岳曰:“痞者,痞塞不开之谓”。

纵观各代医家的论述,痞证即为气机阻塞、胀满不通,总由中阳不足,正虚邪陷,阻滞中焦,使得寒热分居上下、阴阳不交而致。中焦为气机的枢纽,调节一身之阴阳,阳升阴降、阴阳相交则中气调和,五脏六腑各司其能。若表邪内陷或脾胃素虚误治导致斡旋失司,枢机不利,阴阳升降失调,则使气机痞塞,导致“阳不升、阴不降”而致痞[3]。

1.2 痞证的主要病因为“外感寒邪,内伤饮食”

1.2.1 外感致痞以寒邪为主,营卫不和,阴阳失调 《黄帝内经》对痞证的病因亦有所论述,《素问·异法方宜论》言:“脏寒生满病”,其中“满病”即本研究所言“痞证”,寒邪侵袭人体影响气机升降。寒则凝滞,清阳不升,气机滞于中焦从而出现胀满的症状。《伤寒论》认为“心下痞”多由感受寒邪而成,《伤寒论·卷四·辨太阳病脉证并治第七》中论述:“阴邪传里者,则留于心下为痞”。提出“阴邪传里,留于心下”的病机,所谓传里,自然是指在表的邪气入里,所言“阴邪”,在《伤寒论》中主要指的是“寒邪”,也可泛指外感六淫中属阴的邪气,这里主要指风寒等邪气在表,由于误治或治疗不效伤里,导致脾胃虚弱,外邪乘虚内陷而致痞。隋代巢元方《诸病源候论》中对外感致痞的认识进一步深入,指出:“营卫不和,阴阳隔绝,而风邪外入,与卫气相搏,血气壅塞不通,而成痞也。”由此可知,人体外感寒邪,正邪交争,又因寒性凝滞,易阻气机,使得表里之气不和、气机不通畅而出现痞证[4]。

1.2.2 内伤致痞以饮食失调为主,损伤脾胃,气机不畅 内伤是致痞的另一个主要病因,内伤致痞主要由于饮食失调,损伤脾胃,影响气机升降所致。《素问·太阴阳明论》曰:“饮食不节,起居不时者,阴受之,阴受之则入五脏,入五脏则满闭塞”。脾为脏,阴也,指出由于饮食不节及起居不时损害脾阳使五脏受病,从而出现闭塞之痞证。金元时期,李东垣在《东垣十书》中有云:“酒积杂病,下之太过,亦能致痞”,过度饮酒或饮食不节使脾胃受损,误下损害中阳,使得脾失健运、气机不畅出现胸腹痞满闷胀[5]。清代汪昂在《医方集解》中明确指出:“若杂病,亦有中气虚衰,不能运化精微而成痞者,有饮食痰积不能施化而成痞者,有湿热太甚乘心下而成痞者。”脾胃为中土,位于中焦,为气血生化之源,是气机升降之枢,若因饮食不节或饮食偏嗜、饮酒过度导致脾胃失调、中气不足则气血运化不能,气机升降失司,清阳不升浊阴不降而出现痞证。

由此可见,无论是外感寒邪误治损伤脾阳,使得表里不和,还是饮食不节使得脾胃内伤,均影响气机的正常运行,中焦枢机不利,阴阳升降失常,无形之气壅塞于中焦而出现“心下”阻塞满胀,关键仍与脾阳受损有关,病性多为虚实夹杂,治疗应明确病因,以调和脾胃、补泻兼施为主。

1.3 痞证的主要病位在“胸之下,腹之上”

痞证的病位首次记载于《黄帝内经》,《素问·至真要大论》云:“心胃生寒,胸膈不利,心痛否满。”明确指出痞证病位为心胃,涉及胸膈。《伤寒论》第154条“心下痞,按之濡”,“心下”实为胸之下,腹之上的夹隙[6],暗指脾胃,如钱潢《伤寒溯源集》曰:“心下者,腹之上,心之下,中焦之所属,胃脘之部分也。”

后世医家继承以上观点,认为痞满的病位主要在脾胃,认为脾胃功能虚弱、中焦气机升降失司是导致痞满发生的关键。如《景岳全书》记载:“盖脾胃属土,土虚者多因无火,土寒则气化无权,故多痞满”,《证治汇补》所描述:“脾弱勿能运化,故《黄帝内经》谓太阴所至为痞膈中满”,《古今名医汇粹》记载:“胃为水谷之海,胃气既伤,心部又病,此上下痞满,膈偏枯矣。”均明确表示痞证的病位在中焦脾胃,与膈相关。而横膈为人身阴阳之交,横膈以上是胸,此为阳中之阳,心肺居之;横膈以下是腹,此为阳中之阴,胃肠及肝胆居之,故能够阻隔上下区分清浊,对于气机的通畅起到了重要的调节作用。当脾胃不和、横膈不通和气机升降不利时,可导致阴阳不交[4]从而发为痞证。

2 至阳穴特点与痞证相应

至阳穴,首见于《针灸甲乙经》,属督脉,位于脊柱后中线,第7胸椎棘突下。穴居上、下焦交界之处,背部阴阳交关之地,其命名、部位以及主治特点与痞证的病因、病位与病机等有着千丝万缕的联系,是临床应用至阳穴治疗痞证的重要理论依据。

2.1 至阳穴之名与痞证病机相关

至阳从穴名而言,“至”,极也,达也;“阳”,阳气也。穴名意指督脉气血在此吸热后化为天部阳气,穴内气血为纯阳之性,故名“至阳穴”。至阳穴中的“至”有到达之意,人身以背为阳,而横膈在体腔内,将人身分为上下两半,又以此界分阴阳。至阳穴内应膈肌,横膈以下为阳中之阴,横膈以上为阳中之阳,故其为上下阴阳运行的交界处。督脉之气上行至此,由阳中之阴达于阳中之阳,即背部阴阳交关之处,如前文所述痞证的基本病机为“阳不升,阴不降”,治应调和阴阳,选此穴得以扶正气之阳,而祛病邪之阴,交通阴阳[7],从而消除痞满。

故至阳穴的功用与痞病机相应,取之可以沟通阴阳,平调寒热,消痞除满。

2.2 至阳穴之性与痞证病因相合

2.2.1 至阳穴性善温阳散寒、温脾助运 督脉为阳脉之海,总督一身诸阳,统摄一身阳气。至阳穴位于督脉,为阳气之至极,故针之可理气散寒,灸之可温阳益气,且其位置近于中焦,因此能够温补脾阳,健脾助运,恢复中焦运化枢转能力。除此之外,至阳穴之第七椎别有一番含义,在十二地支当中,阴阳的兴盛是六支,子时阳气即开始生发,于午时达到极致,第七支起到兴衰转承、承接贯通的作用,至阳穴位于第7椎节,在此阳气达到了极致,是督脉中阳气最盛的穴位[8],故至阳善于温阳散寒。而痞证多由表邪内陷或脾胃素虚误治导致脾阳受损,中阳不足者,一则生虚寒;二则乱气机,影响气机的升降,加之中阳虚衰者导致脾失健运,饮食不消从而加重气滞出现气机堵塞之痞[9],取至阳则可温通阳气,散寒除痞。有大量的临床实验观察表明,至阳穴采用针刺对于寒性胃病效果显著。

2.2.2 至阳穴性善调畅气血、沟通阴阳 至阳穴平膈肌,横膈以上为阳中之阳,横膈以下为阳中之阴,诸经之血皆从横膈而上下,故至阳穴旁开1.5寸的膈俞又称为血会。有学者认为,膈以上为纯气之府,膈以下为血府,血为阴,气为阳,故平横膈之穴取名“至阳”,意为由血到气,由阴转阳之交界,取之能够调畅气血,沟通阴阳。而痞证多由气机不畅,升降失司导致,若无形之气壅塞于局部,会导致有形之血的运行失常,由但满而不痛的“痞证”进一步演变为心下满而硬痛的“结胸”“痞硬”,使得病情加重。因此通过针刺至阳穴能够疏通经络、调达气血,控制病情发展,防止疾病进一步传变。

2.3 至阳穴之所与痞证病位相应

《针灸甲乙经》记载:“至阳,在第七椎节下间,督脉气所发,俯而取之,刺入五分,灸三壮”,明确指出了至阳穴体表定位及刺灸方法。自此,后世以第7椎作为至阳穴的定位标志[7],如《素问·刺热》篇言:“七椎下间主肾热”,此虽未言经穴名,现多认为是至阳穴。

痞证的病位位于心下,在胸之下腹之上,为上下交界、阴阳相交和气机升降的交通要道[10],而至阳穴恰为阳中之阴到达阳中之阳的交界处,故针刺至阳穴能够交通阴阳,是调畅气机升降之枢纽,对痞证有很好的治疗作用。

从人体解剖学的角度而言,第7胸椎在体腔内对应膈肌,痞证的病位亦处在同一水平面附近,腧穴普遍能够治疗其所在部位及邻近脏腑、组织与器官的病症,即所谓“腧穴所在,主治所在”。故针刺至阳穴能够发挥其近治作用,治疗胸腹部的痞证。从神经解剖的角度而言,至阳穴位于后背正中,第7胸椎棘突下。支配心脏的脊神经与支配胃的脊神经在胸3～5处发生交叉,在胸5～8相重叠,至阳穴位于第7胸椎棘突下,正处于支配二者的脊神经的相交区[11],刺激至阳穴可以激发神经调节功能,以达到治疗痞证的作用。

3 以至阳穴为主治疗痞证的临床应用

因至阳穴之穴名、部位、穴性与痞证存在诸多相合之处,故临床应用至阳穴治疗痞证依据充分,而笔者在临床跟诊时,发现导师在应用至阳穴治疗痞证时,针刺前必做腧穴诊察,至阳穴与痞证之间的关系密切,是其病症反应点。

3.1 重视腧穴诊察,“至阳穴”是痞证的病症反应点

赵吉平[12]教授在临床诊疗中发现,同一患者敏化腧穴的位置和面积常随病情变化而改变,并不单纯拘于标准的腧穴定位,刺激敏化腧穴极易引起循经感传,能够帮助医者进一步把握疾病的动态变化,提高临床疗效。《针灸资生经·第五·足麻痹不仁》记载:“但按略酸疼,即是受病处,灸之无不效也”,找到病症反应点并进行针刺,可有效提高针灸治病的疗效。

在对至阳穴进行腧穴诊察时,让病人取俯卧位,医生站在患者的左侧,结合体表标志找到至阳穴所在的位置。首先观察至阳穴及其周围有无异常的颜色改变,如红斑、高出皮肤的疹点等,然后用右手拇指指腹点压至阳穴及其附近,用力程度以病人能够承受为宜,医者需悉心感受手下有无异常感觉,是否有结节或条索样的改变,同时询问患者在按压处有无酸胀感或其他的不适。必须明确的是诊察部位不能仅局限于腧穴的标准定位,而应是在标准定位的上、下、左与右进行循按。因为腧穴的大小和功能强弱不是固定不变的,而是随机体尤其是内脏功能变化而动态变化的[13]。临床实践发现,医者手下往往会有结节、条索状等改变,且患者能感受明显的压痛或酸胀感。正如《丹溪心法》所云:“欲知其内者,当以观乎外,诊于外者,斯以知其内。盖有诸内者,必形诸外。”

现代研究表明,当在至阳穴进行按压或者针刺时,所形成的冲动可以通过第5胸脊神经传至大脑,一方面引起胃肠道反应,另一方面则舒缓横纹肌,支配其运动,使得膈肌和胃的运动相对减缓,胃痉挛消失,胃部不适的症状就会随之减轻,能够有效地改善胃肠道的功能[14],从而治疗痞证。由此提醒医者腧穴诊察是针刺治疗痞证不可缺少的步骤,且对于痞证的治疗效果具有重大意义。

3.2 重视辨证选穴,至阳穴为主,辅以相应配穴

临床上单纯以“心下痞塞,胀满不舒”为症状前来就诊的患者较少,常伴有其他表现,或伴四肢不温、脘腹纳呆和大便稀溏之寒痞,或伴干呕烦躁、肠鸣下利之寒热错杂痞。因此需医者从其主症及伴随症状中抽丝剥茧,四诊合参,把握痞证的病机,重视辨病与辨证结合,以至阳穴为主穴,根据痞证不同证型进行配穴,方获优效。

3.2.1 至阳配足三里、中脘治疗脾阳不足之寒痞 《伤寒论今释》云:“痞有虚实,邪气为痞,宜用疏利,若胃中虚寒,客气冲逆而为痞者,攻之有害”[15]。寒痞是由外感误治损伤脾阳或脾阳素虚,邪从外寒内陷或阳虚寒从中生,从而形成脾运失职,升降失常,其浊阴留结心下而致心下痞寒不适[16]。临床表现为心下满闷,纳呆腹胀,脘腹痛而喜温喜按,口淡不渴,四肢不温,大便稀溏,小便清长,舌淡胖嫩,舌苔白润,脉沉迟等。取至阳穴配足三里、中脘以温补脾阳,使得清阳升而浊阴降,气机通畅以消除痞满。至阳位于督脉上,为阳气之至极,能够激发一身之阳气,针之尤善温补脾阳、散寒除痞;足三里是足阳明胃经合穴,《针灸大成》言:“欲去腹中之病则灸三里”,阳明经多气多血,刺之能够调畅气血,燥湿健脾以助中焦运化而消痞;中脘为任脉腧穴,为胃之募穴,又名“上气海”,主司一身之气,调畅气机,针尖朝下可降胃气[17],与至阳相配,为前后配穴,加强调整胃脘局部的气机。临床治疗寒痞取至阳配足三里、中脘以补益脾阳,使得中焦之气得温则行,寒痞自消。

3.2.2 至阳配内关、公孙治疗虚实夹杂之寒热错杂痞 若伤寒误下伤中,少阳邪热内陷入里,以脾阳虚损为根本,中焦升降失司,影响胆腑通降,致胆热郁滞,而成寒热错杂之象,此为虚实夹杂之寒热错杂痞。临床表现为心下胀闷、干呕和烦躁,或者呕吐、肠鸣下利,舌红苔黄腻,脉弦数。取至阳穴配内关、公孙以平调寒热、攻补兼施、和中降逆和调畅气机。至阳能调整阴阳、清热温寒,恢复气机升降;内关为手厥阴心包经之络穴,别走三焦经,能够调理三焦,宣上导下治疗中焦脾胃病[18]。公孙穴为足太阴脾经的络穴,沟通脾、胃二经,能够调理脾胃,是治疗脾胃病的主穴。内关穴为八脉交会穴,与阴维脉相通,公孙穴亦为八脉交会穴,与冲脉相通,二穴配伍应用属于上下相配,擅治胃、心与胸疾患,与至阳合用以恢复中焦气机升降、消除痞疾。寒热错杂痞病机较为复杂,取至阳配内关、公孙以健脾补中、平调寒热,补泻兼施,可扶正祛邪,共奏“斡旋中焦,平顺降逆”之功[17]。

4 小结

正如成无己言:“欲通上下,交阴阳,必和中,所谓中者,脾胃是也”。脾为脏属阴,主升清;胃为腑属阳,主降浊,脾胃为阴阳、脏腑和气机升降的枢纽。脾胃纳运不得,升降失司,气机壅塞中焦而发痞证,因此治疗上应当理气助运、调畅气机,恢复脾胃的升降功能。至阳穴部位近胃脘部,且是阳中之阴至阳中之阳转化的特殊部位,能够有效的疏通阴阳、调节寒热。正如《灵枢·终始》所言:“凡刺之道,气调而止”,针刺至阳穴能够调整阴阳、调畅气机和健脾助运。脾气上升、胃气下降则气机通畅、痞塞消除。

本研究通过文献梳理,发现历代医家对于痞证的病因病机及方药配伍的论述均非常详尽,而针刺如何治疗痞证却鲜有提及,上述研究已较详尽叙述至阳穴与痞证之间的密切关系,从一定程度上解释了为何至阳穴治疗痞证能够取得如此好的效果。在临床上面对痞证患者,应把握其病因、病机与病位,治疗时以至阳穴为主,辅以辨证配穴,针刺治疗前需行腧穴诊察,总体上从诊断、治疗与针刺等角度为针刺治疗痞证提供了新的思路与方法。然而,目前尚缺乏针刺对于痞证治疗的具体作用机制研究,未来还需从多维度出发,深入地探析其潜在临床机制,积攒一定的临床数据,进一步发挥针刺效应,提高针刺疗效,以期为痞证的治疗提供更多的临床思路及方法。