间歇性外斜视儿童视觉功能及阅读学习障碍临床分析

郑德慧 闫利锋 李传旭 周瑾 刘雯 项道满 郭梦翔

作者单位：广州医科大学附属妇女儿童医疗中心 广东省儿童健康与疾病临床医学研究中心，广州 510623

间歇性外斜视（Intermittent exotropia，IXT）是儿童斜视中最常见的类型。有研究显示中国人群中IXT的发病率更高，IXT占中国斜视患者的44.9%[1]。IXT患者具有一定的眼位控制能力，在注意力不集中或疲劳时可间歇性地出现外斜视[1-2]。在疾病发展过程中，患者的异常眼位引起双眼视觉功能异常，可能是阅读障碍发病机制之一[3]。有相关研究提示阅读障碍患者可存在近距离外斜视、调节不足、集合不足等双眼视功能异常[4-5]。因此，眼位异常与双眼视功能异常、阅读学习障碍之间可能存在关联性，极大影响儿童患者生活学习质量。本研究通过对比IXT儿童和眼位正常儿童双眼视觉功能指标及阅读学习障碍发生率，分析IXT患儿检查异常指标的特点，探讨其发生阅读障碍、学习障碍的可能机制和潜在风险，为IXT临床诊疗提供新的思路和依据。

1 对象与方法

1.1 对象

纳入标准：①单眼最佳矫正视力（BCVA）≥4.9；②年龄9～12 岁；③能够理解并完成检查及量表；④IXT诊断标准：根据《我国斜视分类专家共识（2015年）》[6]，外隐斜和外显斜交替出现，精神不集中或遮盖1眼时可诱发显性外斜视，即诊断为IXT。排除标准：①眼部器质性病变，包括白内障、青光眼、角膜发育不良变性等疾病；②眼球震颤；③除IXT外其他类型斜视；④既往有眼科疾病手术史；⑤有视听觉障碍，有器质性脑病等全身疾病；⑥神经疾病及心理疾患；⑦失访病例。

采用随机数字法抽取2021年7月至2022年3月在广州市妇女儿童医疗中心眼科门诊就诊的儿童83例，其中IXT儿童39例作为IXT组，正常眼位儿童44例作为对照组。本研究遵循《赫尔辛基宣言》，通过医院伦理委员会审批通过[（2022）第175A01号]，监护人及儿童阅读并签署知情同意书。

1.2 检查方法

1.2.1 眼科常规检查 采用裂隙灯显微镜对所有儿童进行外眼、屈光介质及眼前节的检查，测量视力和眼压。散瞳验光使用复方托吡卡胺滴眼液行睫状肌麻痹，每5 min进行1次，共3次，等候30 min后行客观及主观验光检查。全自动电脑验光仪行客观屈光度检查，再行主观验光后得到验光结果并记录。根据公式计算等效球镜度（SE）＝球镜度数+1/2 柱镜度数。散瞳后行眼底照相。

1.2.2 眼位检查及斜视度测定 IXT患者单眼遮盖1 h后，用三棱镜加交替遮盖法定量测量33 cm视近及6 m视远的水平斜视度，并记录。

1.2.3 视觉功能检查 近用立体视检查（Stereo at near，SN）：患者配戴矫正眼镜基础上加偏光镜，眼前40 cm位置观看Titmus近用立体视图。患儿先辨认立体苍蝇图，可辨认后使用圈图进一步检查立体视锐度。结果≤60″记录为正常；如＞60″或不可辨认立体苍蝇图，记录为异常。

集合近点（Near point of convergence，NPC）检查：患者配戴眼镜，检查者在40 cm位置手持近用调节视标并慢慢移近向患者，如视标由1 个变成2个或发现患者1只眼睛不能注视视标时，测量患者外眦至视标的垂直距离，记录破裂点。重复测量3次，计算记录平均数。

调节幅度（Amplitude of accommodation，AMP）检查：考虑儿童检查配合度欠佳，采用移近法检查。矫正屈光不正单眼检查，视标为其最佳近视力的前一行，让被检者注视并保持视标清晰，检查者慢慢将视标移向被检者，让其在视标变得模糊时报告。重复测量3次，记录计算视标到被检眼(或眼镜)的距离的平均数，该距离的倒数为AMP。

调节灵活度检查：分别检查单眼及双眼，采用±2.00 D的反转拍，矫正屈光不正后，检查距离40 cm，让被检者看近距离字母视标，请受试者在每转动转拍后字母一旦变清晰时立即报告，记录每分钟的循环数（cpm）为调节灵活度。

1.2.4 阅读障碍、学习障碍评估 《儿童汉语阅读障碍量表》（Dyslexia Checklist for Chinese Children，DCCC）是根据ICD-10和DSM-Ⅳ对阅读障碍的诊断标准，在汉语认知心理学与语言学理论研究的基础上，针对汉语阅读障碍儿童的行为特点和临床表现制定。得分通过公式T=50+10（X-M）/SD计算转换，具有良好的信度和效度，普遍应用于筛查[7]。《儿童学习障碍筛查量表》（The Pupil Rating Scale Revised Screening for Learning Disabilities，PRS）由语言和非语言这2个类型评定表和5个行为领域所构成。以上量表由家长填写完成。

1.3 统计学方法

前瞻性临床研究。采用SPSS 23.0 统计软件进行数据分析。行正态性和方差齐性检验。定量资料符合正态分布的采用±s表示，不服从正态分布采用M（Q1，Q3）展示；定性资料则采用数值和百分比来表示。2 组间比较，定量资料符合正态分布的采用独立样本t检验，非正态分布则采用曼-惠特尼检验法进行检验；定性资料用卡方检验进行比较。连续变量检验且为多分类，采用K-W检验，统计资料使用分位数展示。相关性分析使用Spearman相关系数统计。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者基线资料比较

IXT组和对照组患者的性别、年龄、左右眼BCVA、左右眼SE等比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表1。

表1.患者基线资料比较Table 1.Comparison of patient's baseline data between groups

2.2 2组患者远近水平眼位、近立体视、NPC比较

IXT 组和对照组视远水平眼位（Distance horizontal squint，DHS）、视近水平眼位（Near horizontal squint，NHS）、近立体视（Near stereopsis，SN）、集合近点（Near point of convergence，NPC）比较差异均有统计学意义（均P＜0.001）。见表2。

2.3 2组患者调节功能比较

IXT组和对照组的单眼AMP和单眼调节灵活度差异均无统计学意义（均P＞0.05）。双眼调节灵活度差异有统计学意义（P＜0.001）。见表3。

2.4 2组患者阅读、学习障碍比较

I X T 组和对照组阅读障碍发生分别为9例（18.37%）和1 例（0.02%），差异有统计学意义（χ2=8.45，P=0.004）。2 组PRS 评分分别为（81.56±12.93）和（91.23±7.70）分，差异有统计学意义（t=-4.07，P＜0.001）。

2.5 IXT患者年龄分组差异比较

本研究9～12岁儿童按年龄分为9、10、11、12岁4组。各年龄组间性别、近立体视、阅读障碍发生差异无统计学意义（均P＞0.05），见表4。各年龄组间BCVA、SE、DHS、NHS、NPC、单眼AMP和单、双眼调节灵活度差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表5。

表4.间歇性外斜视患者各年龄组间性别、近立体视、阅读障碍发生比较Table 4.Comparison of patient’s gender, SN and DD among age groups in IXT patients

表5.间歇性外斜视患者各年龄组间BCVA、SE、HS及双眼视功能比较Table 5.Comparison of patient’s BCVA, SE, HS and binocular vision function among age groups in IXT patients

2.6 阅读障碍发生与双眼视觉功能指标相关性

使用Spearman相关系数统计，阅读障碍发生与水平眼位（Horizontal squint，HS）、SN、NPC、双眼调节灵活度检查和学习障碍评分显著相关（r=-0.43，P=0.010；r=-0.37，P=0.020；r=-0.57，P＜0.001；r=0.41，P=0.010；r=-0.54，P＜0.001；r=-0.620，P＜0.001）。

3 讨论

本研究结果显示，IXT组部分双眼视功能异常，其中SN、NPC、双眼调节灵活度检查结果较对照组有明显差异，这与IXT患者斜视状态及眼位控制能力异常有关。有研究显示，立体视功能是建立在双眼同时视和融合功能正常基础上的高级双眼视功能[8]。要求注视物体同时成像在双眼中心凹，且在双眼视网膜形成特定的视差角度。IXT患者眼位不稳定，在外显斜状态时无法同时视，不能够进一步融合物像，导致立体视功能的下降甚至丧失。因此，立体视功能也被认为是IXT病情加重的指标之一[3]。患儿日常阅读及学习大部分场景为近距离，SN是在调节、辐辏和瞳孔反应等参与的动态立体视[8]。本研究中IXT组患儿SN有不同程度的损坏，与对照组比较存在明显的差异。NPC检查反映了所有集合功能的总和，包括张力性、调节性、近感性和融像性集合。视远眼位由张力性集合决定，视近眼位还取决于近感性和调节性集合。IXT患者要获得双眼单视，就必须动用融像性集合。且斜视度越大，所需的融像性集合的量就越大。NPC检查方法非常简单快捷，可以一定程度反映融像性集合的储备。IXT患者更容易在较远距离就到达调节和集合的极限发生融像破裂，所以本研究检查结果示NPC距离较对照组普遍增大。调节是运用屈光系统的屈光力使物体精准聚焦在视网膜上的能力。AMP、单眼和双眼调节灵活度检查是调节功能的重要参数，分别反映了最大调节力、调节反应动态变化的灵敏性和双眼聚散-调节系统的状态。在进行双眼调节灵活度检查时，加正镜时被检查者双眼调节减少，调节性集合减少，要维持双眼正位就需要动用更多的融像性集合。因此，加正镜对于IXT患者是非常困难的，可出现检查结果下降甚至不通过；加负镜时相反，IXT患者会感觉相对容易。有研究提示IXT患者的双眼调节灵活度检查结果低于对照人群[3]，与本研究结果一致。而单眼检查仅反应被检查眼的调节功能，所以本研究IXT患儿的单眼调节灵活度和AMP检查与对照组比较差异无统计学意义。这些双眼视功能指标可以一定程度反映儿童双眼维持正位的能力。本研究中各年龄组间性别、SN、阅读障碍发生、BCVA、SE、DHS、NHS、NPC、单眼AMP和单、双眼调节灵活度差异无统计学意义。IXT对患儿的生理功能和社会心理等方面都会产生不良影响[9]，手术是目前儿童IXT的主要治疗方法，研究显示术后患儿的双眼聚散-调节联动系统功能可重建，立体视和知觉性融像功能较术前明显提高，以上检查指标可得到改善[10-11]。

有研究认为发展性阅读障碍是指在正常智力、学习动机以及平等的受教育机会等前提条件下，阅读方面出现异常；通常表现为词汇识别的准确性差和流畅性缺陷，并伴有较差的拼写能力和解码能力；发生率为5%～10%，男童多见[12]。发展性阅读障碍发病机制尚不明确，研究者们一致认为是由于遗传、神经发育、心理学等因素的交互作用，影响了大脑感知或加工信息引起的中枢神经系统发育障碍性疾病[13]。国内外阅读障碍相关研究中，显示这类患者可存在调节功能、眼位等异常。Christian等[14]、Feizabadi等[15]研究结果显示，发展性阅读障碍儿童的单眼AMP、双眼调节灵活度检查结果降低，NPC距离增加。谭军伟[4-5]及王海英[16]等研究也显示发展性阅读障碍患者可存在近距离水平眼位异常、双眼视功能异常。以上研究均提示视觉因素可能是引起汉语发展性阅读障碍儿童视觉效率下降的原因。不同于西方的拼音文字，汉语属于语标文字。所以研究者认为汉语阅读中核心缺陷应该是基础视觉加工层面[17]。阅读的基础是文字视觉信息经视觉通路传递到视觉皮层，随后传导至高级语言脑区，完成对语音语义的加工。IXT患儿近距离用眼时双眼视觉功能异常，无法维持注视目标清晰且单一，会干扰视觉信息的处理，可能引发阅读能力受损发生发展性阅读障碍。今年来，沈品呈等[3]、Hirota等[18]在此方向作出了研究尝试，结果显示近距离较大斜视度、近距离融像性聚散储备不足，这些因素可能是引起发展性阅读障碍儿童视觉效率下降的重要原因。本研究中也提示IXT患儿的SN、NPC、双眼调节灵活度检查结果与对照组相比存在不同程度降低，较对照组发生阅读障碍的比例更高，与以上研究结果一致；且阅读障碍发生与HS、SN、NPC、双眼Flipper检查结果和学习障碍评分显著相关。IXT患儿视疲劳加重和视觉质量下降将导致阅读不能持久和效率降低，进而可出现学习成绩不佳，引起学习动机进一步下降，出现学习障碍的风险亦增加。这对患儿心理、社会关系交往等多方面都可能产生不良影响，严重时出现行为偏差[12,19]。此外，阅读、学习障碍是症状表现，是个人生理、心理、学习习惯和环境等多种因素综合作用的结果。发展性阅读障碍也可与其它神经发育障碍性疾病（如注意缺陷多动障碍 、发展性协调障碍、孤独症谱系障碍等）和精神障碍（如焦虑障碍、抑郁和双相障碍等）共患[20]。这些障碍通常出现的比DD更早，并会增加其后期的阅读困难[12]。

综上所述，IXT患儿与眼位正常儿童相比，存在SN、NPC和双眼Flliper检查的双眼视觉功能异常，容易出现阅读困难及学习障碍。阅读障碍发生与HS、SN、NPC、双眼Flipper检查结果和学习障碍评分存在相关性。相比于西方拼音文字，中国对汉语发展性阅读障碍的研究历史还非常短，在发病机制、诊断干预体系等问题都没有得出一致的结论[21-22]。目前临床研究认为阅读障碍与扫视、注视、眼球运动等有明显的关联性[7]，也有研究者通过记录阅读速度评估患儿阅读功能，患儿对于IXT眼位的控制能力评分也可能与文中检查指标有相关性[3]。本研究的检查指标还不够全面；且儿童检查配合度欠佳、观察例数有限，这是本研究存在的局限性。在后续研究中，本研究团队会考虑以上不足，并进一步完善并开展系列研究分析，关注多学科交叉领域研究。

利益冲突申明本研究无任何利益冲突

作者贡献声明郑德慧：收集数据，参与选题、设计及资料的分析和解释；撰写论文；对编辑部的修改意见进行修改。闫利锋、李传旭、刘雯：收集数据，参与选题、设计。周瑾：收集数据，参与选题、设计及资料的分析和解释。项道满：参与选题、设计及资料的分析和解释。郭梦翔：参与选题、设计、资料的分析和解释，修改论文中关键性结果、结论，根据编辑部的修改意见进行核修