初级卫生保健人员与专科医务人员在提供整合服务中的协作模式及效果：概况性评价

张晓乙，许智涵，袁蓓蓓，王胜，刘晓，周慧兰，李战胜*

1.261061 山东省潍坊市卫生健康委员会

2.100191 北京市，北京大学医学人文学院

3.100191 北京市，北京大学中国卫生发展研究中心

4.261053 山东省潍坊市，潍坊医学院管理学院

5.100191 北京市，北京大学护理学院

当前危害人类健康的主要疾病已从传染性疾病和营养不良转向慢性病，慢性病已经成为我国居民的重要死因，心血管疾病、癌症、呼吸道感染和慢性阻塞性肺疾病、糖尿病等为主要的疾病负担［1］，多病共存的患病率也增长迅速［2］。吸烟、酗酒、不合理膳食、缺乏锻炼等生活方式问题是慢性病的主要影响因素，需要预防性和健康管理类服务的干预；同时，慢性病的预防、诊断、治疗和康复也离不开心脑血管、内分泌、肿瘤学等专科服务的支持。研究显示，初级卫生保健和专科服务间协调不佳会导致可避免的发病和死亡增加［3］。应对当前健康挑战的服务模式，需要构建多学科服务的联合，“以患者为中心”组织和协调多学科实践，并致力于让患者获得整合和连续的服务，健康相关服务的连续性也被证明与服务的高质量相关［4］。典型的模式包括：美国“以患者为中心的医疗之家”（patient-centered medical home，PCMH），PCMH 负责保证患者、家庭和整个基本医疗团队之间的沟通交流与服务协调，基层卫生医师负责将患者转诊到专科医疗机构，并与专科医师沟通患者的入院治疗及出院护理，与药剂师沟通患者的用药计划［5］；日本“医疗服务规划”（medical care plans，MCP），MCP 旨在促进医疗机构的协作和分工，确保当地居民能够获得从急性期到康复期无缝衔接式服务，设计和实施“特定疾病整合临床路径”，规定了医院和基层诊所在主要疾病上的有效合作。这些模式中越来越强调初级卫生保健人员与专科医务人员间的协作，两类人员协作不畅将会限制整合健康服务模式发挥应有效果。

在推进紧密型医联体/医共体、多学科家庭医生团队等背景下，我国各地也在通过不同方式引导医联体/医共体牵头医院专科医生与对口基层医疗卫生机构全科医生组建团队。两类人员之间应该如何协作？不同协作方式的效果如何？亟须相关证据的支持。近年来对不同国家（地区）探索的整合服务提供模式的研究和综述逐步增多，但是对初级卫生保健人员与非全科的专科医务人员间的具体合作模式及效果还相对缺乏关注。本研究采用概况性评价的方法，对初级卫生保健人员与专科医务人员合作模式相关研究的特征、协作模式、协作效果进行系统梳理，以期为两类人员合作模式的选择提供初步证据，也为该类研究的未来研究方向提供信息支持。

1 资料与方法

1.1 检索策略

于2022-09-03，系统检索PubMed、EmBase、Web of Science、中国知网、万方数据知识服务平台中与基层医疗卫生机构人员和专科医务人员协作相关的文献，检索时限设定为建库至检索当日。采用主题词与自由词相结合的方式进行检索，检索词为3 部分的组合（基层与专科医务人员协作相关词汇+协作目的相关词汇+干预背景相关词汇），中文检索词包括“多学科合作”“专科”“全科”“协作”“合作”等，英文检索词包括“multidisciplinary”“interprofessional”“specialist”“general practitioner”“collaboration”“patient-centered care”“primary health care” 等。 以PubMed 为例，具体检索策略见表1。

表1 PubMed 数据库检索策略Table 1 Search strategy in PubMed

1.2 文献纳入与排除标准

纳入标准：（1）研究对象需要同时包括两类多学科医疗服务团队，在多学科团队中人员包括至少1 名初级卫生保健人员/基层医疗卫生机构医务人员、至少1名非全科医学、其他健康和医学相关专业的医务人员。专科医务人员需要满足的特征是执业机构不是初级卫生保健机构/基层医疗卫生机构，执业范围为非全科、其他特定医学或健康分支的医生、护士或其他卫生技术人员，本综述包括的专科范围包括但不限于内科学、精神病学、肿瘤学、药学、心理学等。（2）干预内容为两类医务人员协作提供卫生健康服务，但服务内容需要与基层卫生服务（社区卫生服务/初级卫生保健）相关。（3）由于本研究是概况性评价，并不对协作干预效果做整合和评判，因此纳入研究设计包括描述性研究、观察性研究和实验研究。排除标准：（1）文献中参与协作工作的医务人员仅限于初级卫生保健人员/基层医疗卫生机构医务人员之间，或限于专科医务人员之间；（2）主题与提供健康和医疗服务无关，如多学科教育等；（3）健康服务内容与基层医疗卫生服务（社区卫生服务/初级卫生保健）无关；（4）综述类文献和没有研究方法部分的文献。

1.3 文献筛选与资料提取

文献筛选：（1）根据检索策略在数据库中检索文献，将结果导出到EndNote 20.0 文献管理软件中，并通过软件清除重复检索文献；（2）由2 名研究者按照纳入与排除标准独立对文献的标题、摘要进行筛选，排除不符合纳入标准的文献，并对结果进行比较，如有不同，由第3 名研究人员参加，并通过会议共同讨论决定是否保留；（3）筛选完成后，进入全文阅读筛选阶段，3 名研究人员阅读原文并决定是否保留文章进入资料提取阶段，存在争议的文章经过会议讨论达成一致。由2 名研究人员对文献进行分类归总，并提取相关资料，主要包括：（1）纳入文献的基本信息，如发表年限、研究角度、覆盖学科等；（2）研究对象的基本信息，如初级卫生保健/基层医疗卫生机构医务人员类别、专科医务人员类别；（3）研究中干预相关的信息，如协作方式、协作内容和特征等。

1.4 整合方法

本文使用Arksey 的概况性评价的方法［6］。首先对所有符合纳入标准的研究进行研究特征的总结与概括，以梳理该领域研究的特征分布。然后在纳入研究中选择研究目的为评价协作模式效果、研究内容中能够提取出协作模式具体内容的文章，用于总结协作模式的特征和作者评价的效果。在总结协作模式特征时，以Mulave齿轮模型对团队协作模式元素的分解［7］和本研究主题内容为基础，由两名有经验和熟悉该主题的研究人员开发用于分析的编码结构，包括协作模式的7 个维度：协作方式、协作内容、协作支持系统、协作等级关系、协作主导方、激励安排、监督考核部门。3 名研究人员使用内容分析法对文章中协作模式的内容进行提取和提炼，并将模式内容分解到不同的模式特征编码，定期讨论提取和分类结果；当出现无法归入编码特征的协作方式内容时，研究团队共同讨论是否增加编码；当基本没有研究内容能归入某编码特征时，研究团队讨论是否将编码合并；经过增加、合并，最终使用的维度为6 个，分别为协作方式、协作内容、支持系统、协作关系、激励安排、患者角色，协作主导方和考核部门两个维度基本无法提取到具体信息。最后，对所有纳入研究中协作模式的特征及不同协作模式被报告的效果进行结构化展示。

2 结果

2.1 文献纳入结果

根据文献标题和摘要筛选出文献635 篇，包括549篇英文文献和86 篇中文文献；经过全文筛选后，纳入本研究的文献共计420 篇，包括354 篇英文文献和66篇中文文献。文献筛选流程及结果见图1。

2.2 文献主要特征

2.2.1 文献发表时间分布：初级卫生保健人员与专科医务人员协作最早见于1977 年，2012 年以前关于二者协作的研究较少，年发文量均未超过10 篇。2012 年后相关文献数量呈现明显上升趋势，2018 年发表47 篇，达到顶峰，见图2。从发表国家来看，此类研究开展最多的国家依次为美国（103 篇）、中国（71 篇）、加拿大（58 篇）、英国（39 篇），见图3。

图2 初级卫生保健人员-专科医务人员协作文献发文量的年度分布Figure 2 Annual distribution of publications on PCP-specialist collaboration

图3 初级卫生保健人员-专科医务人员协作文献发文量的国家分布Figure 3 Country distribution of publications on PCP-specialist collaboration

2.2.2 研究角度分析：纳入基层-专科协助的研究文献可大致分为三类：第一类为初级卫生保健与专科人员协作模式的干预效果评价，有214 篇（51.0%）；第二类为初级卫生保健与专科人员协作的障碍或推动因素分析、医务合作者或其他利益相关者对协作模式的态度和看法等，有175 篇（41.6%）；第三类为对两类人员协作模式的描述或对模式构建的思考，包括设计、发展和执行过程，有31 篇（7.4%）。

2.2.3 覆盖疾病类型及数量：初级卫生保健与专科人员协作涉及疾病类型广，至少涉及55 种疾病，主要有糖尿病、精神健康、心血管疾病、老年护理、一般化的慢性病、癌症、姑息治疗、呼吸系统疾病、药物使用、阿尔茨海默病等，可以看出，绝大多数疾病类型为慢性非传染性疾病。从出现数量上看，糖尿病和精神健康远高于其他疾病类型，分别为67 次和43 次，见图4。

2.2.4 参与的专科医务人员类型：以研究文献为计算单位，参与协作的专科医务人员为一个类型人员有245 篇（58.3%），多类型专科共同与初级卫生保健人员协作有122 篇（29.1%），不能明确专科人员科别有53 篇（12.6%）。

在参与协作的专科医务人员具体类型方面，主要有药剂师、非全科的专科/其他护士、心理医生、康复医生、精神病医生、营养学家、老年医学家、肿瘤学家、内分泌学家、肥胖专家、骨科医生、心血管疾病医生等50 多种，其中药剂师和专科/其他护士出现最多，分别在纳入文献中出现116 次和67 次，见图5。

2.2.5 参与的初级卫生保健人员类型：以研究文献为计算单位，参与协作是单一的初级卫生保健人员有213 篇（50.7%），其中主要为全科医生［196 篇（92.0%）］；多类型初级卫生保健人员参与协作的有91 篇（21.7%）；只概括提到初级卫生保健人员、未提及具体人员类型的有116 篇（27.6%）。

2.3 协作模式

为了给各种协作模式的具体设计和对应效果提供初步证据，对纳入研究中214 篇（51.0%）效果评价研究进行协作模式特征和评价结果的汇总，但大部分研究并没有对协作模式的内容细节进行汇报，只有82 篇（19.5%）文章在协作方式的6 个维度上（协作方式、协作内容、支持系统、协作关系、激励安排和患者角色）能提取出至少1 个方面的信息，对这些协作模式的内容和作者汇报效果汇总如下。

2.3.1 协作方式：专科与初级卫生保健人员协作方式有现场共同工作、非现场共同工作、现场和非现场结合3种方式。82 篇研究的协作模式里，现场共同工作是最主要的方式［68.3%（56/82）］，非现场共同工作的方式包括通过网络、电话和邮件联络［29.3%（24/82）］，现场和在线结合的方式占2.4%（2/82）。

这些研究中的现场共同工作/学习的方式常是规律的、时间确定的、工作程序结构化的。比利时的多学科糖尿病管理团队由1 名糖尿病学专家加入全科医生团队，对全科医生和护士的管理工作进行积极监督，并明确要求团队成员之间每2 周组织1 次跨学科会议，内科医生必须每3 个月与管理团队负责人交流1 次复杂病例处理案例和提供结构化交流表格，并要求形成交流后完成结构化备忘录［8］。美国退伍军人医疗中心与其网络中社区卫生服务中心共同实施“以患者为中心”的疾病管理（PCDM）干预，其中使用心脏病专家、精神病学家、初级卫生保健医生和1 名护理协调员组成的多学科护理团队为心力衰竭患者提供协作护理，这个团队会共同评估每例患者电子健康记录和抑郁评分，并会固定每周碰面开会，根据健康监测数据和跟踪抑郁评估的变化一起更新患者的治疗方案［9］。“联合门诊”也是现场共同工作常用的方式，荷兰一项干预旨在提高基层诊疗水平、降低转诊率、节约医疗成本，其方式是全科医生和心脏病学专家进行联合门诊咨询、并每月开展1 次，要求患者接受心脏病学专家和全科医生的共同询问和检查［10］。

非现场方式对于居住在医疗资源相对匮乏地区的居民获得高质量服务尤为关键，多学科团队实践一直在跟随信息技术的发展更新和综合利用各种远程协作方式。在美国新墨西哥州开展的“扩展的社区卫生保健成果”中，新墨西哥大学健康科学中心的专科医生能够利用先进的远程保健技术和基于案例的学习与服务不足地区的初级卫生保健全科医生合作，致力于支持初级卫生保健全科医生能为丙型肝炎、哮喘、糖尿病等几类疾病患者初步提供复杂的专科服务［11］。

2.3.2 协作内容：专科医务人员与初级卫生保健人员共同工作的内容均致力于提高服务质量、改善患者健康，但共同工作的具体内容有所差别，主要包括共同处理单个病例的干预方案（63.4%，52/82）、一般化知识技术的交流（13.4%，11/82），也有部分协作中同时涉及一般化知识技术交流和单个病例干预（23.2%，19/82）。瑞士开展的一项干预研究中，专业药剂师与初级卫生保健诊所护士组成团队，护士和药师每6 周与每一例血压控制不理想的患者会面，并提供针对性服务，包括：测量血压、评估生活方式、支持服药依从性、提供为期6个月的健康教育［12］。加拿大一个农村基层多学科团队成员包括家庭医生、护士、物理治疗师、心理师，甚至警察、社会工作者和神职人员，这个团队协作的一个重要内容是一起参与城市心理学专家团队的培训项目，培训中成员们会共同学习、讨论当地心理和精神健康普遍存在的问题，如该地区突然死亡人数异常高发时，成员们共同学习关于悲伤和丧亲导致抑郁的干预方式［13］。

2.3.3 支持系统：专科医务人员和初级卫生保健医务人员的主要执业内容不同、日常工作地点不同，两类人员协作的顺畅、工作内容整合的紧密、协作服务的规范也离不开配套支持条件。纳入研究中对配套支持的描述有限、细节缺乏，主要提到的为信息系统（13.4%，11/82）、服务指南/规范（15.9%，13/82）、协调员（3.7%，3/82）、多种支持的共同使用（8.5%，7/82），但绝大部分文章（58.5%，48/82）未对支持系统做详细描述。美国艾奥瓦州和伊利诺斯州的远程医疗协作护理项目由艾滋病专科医生和初级卫生保健组织组成远程医疗小组，借助远程设施设备开展干预，其重要干预内容是创建流程和明确专科人员与初级卫生保健人员在共同提供服务中的角色，以改善专科和初级卫生保健团队之间的协调［14］。美国加州在社区诊所使用一类医务工作者Promatoras——并行不同专业的外联人员，这位人员参与由1 名社区注册护士和1 名内分泌学家组成的高危糖尿病人群专家医疗团队，Promatoras 主要负责服务过程中的沟通工作，包括护士与内分泌专家的沟通以实现服务的衔接、患者与专家团队的沟通以为患者安排连续的服务流程［15］。不同专业人员的协作需要有人员负责启动和组织共同工作，以避免两类人员由于缺乏协作主动性导致协作关系浮于表面，老年跨学科移动的患者访问团队（geriatric-interdisciplinary mobile patient access team，G-IMPACT）由1 名基层诊所护士和1 名技术助理组成，负责访问老年患者，并使用同步视频链接退伍军人医院老年专科医生，以共同为患者做出诊断和确定治疗方案；项目使用行政工作人员在项目启动前联系了每一位参与者，并向同意参与的医务人员解释工作程序和各自职责；此项目中还使用了技术助理负责通信设备的建立和应用，以减少协调中各种可能出现的障碍［16］。

2.3.4 协作关系：专科医务人员和初级卫生保健医务人员在协作中的关系有3 种，分别为：专科医生对初级卫生保健或基层医务人员的指导（65.9%，54/82）、两类人员平行配合和转诊患者（12.1%，10/82）、以及同时存在上述两种关系（22.0%，18/82）。加拿大亚伯达省的社区合作伙伴初级卫生保健网络（PCN）致力于提高肥胖预防和管理服务的质量，PCN 由多学科成员组成，包括社区护士、家庭医生、营养师、心理健康工作者和肥胖专家，由社区医务人员定期提出对患者体质量管理的知识需求，并将这些需求按主题分组，各主题相关专家定期组织会面培训，并开展基于实践的学习会议，以实现将知识整合到实践［17］。意大利坎帕尼亚初级卫生保健医生与医院肝脏疾病专科医生合作提高对乙型肝炎治疗的质量，该合作主要是规范从社区筛查到转诊、再到专科医生治疗的过程，以使服务过程中各类医务人员的分工更明确，提高协作过程的规范性［18］。

2.3.5 激励安排：理论上医务人员能获取一定的激励是确保协作启动和可持续、避免协作流于表面的重要措施。但是纳入研究中明确提及是否使用激励手段的数量较少（17.1%，14/82），在提及该方面信息的文献中仅5 篇明确倡导各类医务人员自愿投入协作，9 篇提到使用了经济激励，具体的方式包括直接的经济补偿（5 篇）、医保支持（4 篇）。爱尔兰一项试点项目让专科药剂师加入全科医生团队6 个月、每周工作10 h，专科医生在团队中进行现场处方审查并提供处方建议，该项目为了得到全科医生的支持，试点项目经费直接支付全科医生在协作工作中的时间投入［19］。美国俄亥俄州一项多学科团队项目致力于提高心力衰竭患者的服务质量，团队人员包括心力衰竭医生、执业护士、临床药学专家、临床专科护士、注册护士、营养师及几名医疗和药房住院医师，其中临床药学专家和执业护士协作开展问诊和处方服务是干预的主要内容，干预中明确提到由住院药房和心力衰竭诊所共同资助临床药学专家的时间投入、医保公司也补偿支付这种联合门诊服务［20］。

2.3.6 患者角色：专科医务人员与全科医生协作的服务模式中不少会置入患者参与治疗过程，这与整合服务的本质是满足患者需要有直接关系，协作整合的服务是患者需要的服务。82 篇文献中，有12 篇（14.6%）是患者积极主动加入协作服务过程，有49 篇（59.8%）提到会邀请患者加入但参与程度未详细介绍，其他研究未提及患者参与的问题。加拿大魁北克省一个医疗保健组织开展家庭医学集团诊所的糖尿病护理，其中干预内容同时包括病例管理诊所人员和专科医师团队的随访，以及通过持续患者教育和自我管理支持让患者更多参与到共同管理中［21］。西班牙加泰罗尼亚地区在初级卫生保健部门开展整合的精神疾病患者管理服务，多学科小组由专科药剂师、家庭医生和护理专业人员组成，多学科小组定期组织会议、按照“以人为本”的药物审查方法确定每例患者的治疗方案并开展讨论，然后必须与患者/家属沟通是否接受治疗方案，并在随访中对治疗方案进行必要的改变［22］。

2.4 协作模式的效果

本研究作为概况性评价，不对纳入研究进行方法学质量评价，因此只对作者报告的效果进行归纳和报告。82 篇研究中，54 篇（65.9%）文献报告了明确的效果指标，但较高比例（90.7%，49/54）的研究报告正面效果不能排除发表偏倚的存在。其中，49 篇（90.7%）报告协作干预对结果指标有明显改善作用，但28 篇（57.1%）的干预结局指标和结果未能清晰报告。协作干预能够改善的结果指标包括：过程指标，如全科医生合理用药改善［23］、全科到专科转诊率下降［24］、社区门诊利用率提高［25］；健康结果指标，如生理指标（血糖、血压等）的改善［26］、身体功能和生活质量提高［27］、患者自我管理的改善［28］、急性发病和住院减少［29］等。也有研究涉及供方结果指标——医生合作理念的提高。5篇（9.3%）研究报告协作干预对结果指标改变没有影响，且该5 篇报告的协作模式均未涉及激励上的安排，但在其他模块上的做法未发现明显趋同。

3 讨论

参与协作的专科医务人员中，专业药剂师、专科护士、心理医生、康复医生的出现频率最高，参与协作的初级卫生保健人员以全科医生为主，协作工作的疾病领域里糖尿病、精神健康、心血管疾病、老年科出现频率较高。纳入文献中，213 篇致力于评价协作模式的干预效果，但仅82 篇能够提取出较为具体的协作方式内容。54 篇清楚报告了干预结果指标和评价结果，其中49 篇报告协作对服务过程和健康结果有正面影响。该领域已发表的其他系统综述主要集中在多学科团队［30］、团队合作中某些交流方式在疾病诊治管理中的效果和影响因素［31］，本研究更侧重于专科医务人员与初级卫生保健医师的合作，且主要关注协作模式的具体做法。

纳入文献对协作模式的细节和执行过程报告有限，对文中汇报内容进行分析可以总结出初级卫生保健医务人员、主要是全科医生与专科医务人员在协作模式上的几个突出特点，包括：（1）共同工作方式明确且正规、共同工作的时间和频率要求清晰，这对于工作职责不同、工作地点不同的两类医务人员至关重要，尤其是在合作初期。程式化的共同工作方式可以促使两类人员增加熟悉度，形成对某一个或一类患者健康改善的共同目标，建立团队意识和提高融合度。（2）协作提供服务需要有循证指南/规范的支持，全科和专科医务人员的合作内容，一种是专科医生对全科医生在某类疾病诊治上的技能培训，这就需要使用循证和规范的培训内容，另一种是两类人员以改善患者健康为目的更好地整合、连接、重组原本各自负责的服务项目，两类人员所受专业训练不同、执业习惯不同，整合针对某类健康问题所有服务项目的循证服务规范对指导两类人员如何结合和连续不同服务项目尤为重要。（3）两类人员协作模式实施中信息系统和专职协调人员的支持至关重要，这些支持能填补不同服务项目之间结合时的缝隙、提高整合的紧密度，包括患者信息的交流和共享、全科和专科医务人员共同工作和活动的组织安排、为患者安排整个服务流程等。（4）从长期来看，理论上两类人员都能从协作和服务整合中获益，包括患者健康的改善、工作效率的提高、配合支付方式改革能共享医疗保险经费的结余，但在合作初期需与不同专业、不同工作地点的人员共同工作，包括参与不同形式的共同活动需要耗费额外的工作时间和改变工作习惯，这个阶段需要考虑提供一些经济上的补偿和其他形式的激励。

本研究收集到的协作模式中对于执行过程缺少报告，这会影响政策启示的丰富性，如对于两类人员协作中的主导方和监督问责几乎没有描述，由哪一类人员主导提出合作提请、如何确保双方对协作的积极性和投入、由哪一类人员或部门监督协作的过程和效果也无明确描述。另外，由于协作模式内容和执行过程描述不全面，导致本研究无法集合模式特征和报告结果探讨哪些协作模式特点更容易获得正面的协作效果。最后，本研究不涉及对效果评价研究的方法学质量评价，较高比例的研究报告正面效果也不能排除报告偏倚的存在。建议卫生体系与政策相关干预研究应重视对干预设计细节和执行过程的描述，未来有必要对特定疾病上专科-全科医师协作模式的研究进行方法学质量评价和Meta 分析，结合干预详细描述效果能为政策干预提供更详尽的政策建议。

作者贡献：张晓乙、袁蓓蓓、李战胜确定文章立题，撰写论文，对文章负责；许智涵参与论文撰写；王胜、刘晓参与论文修订；周慧兰负责数据提取，参与论文修订。

本文无利益冲突。