慢性病共病患者社区卫生服务的选择偏好研究

魏李芳，张玲，谭娅，罗秀

1.610083 四川省成都市，成都医学院护理学院

2.610500 四川省成都市，成都医学院大健康与智能工程学院

随着人口老龄化的加剧，慢性病患病人数也逐年上升。2021 年我国约1.8 亿老年人患有慢性病，同时患有2 种及以上慢性病的老年人已超过1/3，慢性病共病形势愈发严峻［1-2］，因而也对慢性病服务提出来更高的要求。社区医疗卫生机构作为慢性病防治的“主阵地”，起着重要作用［3］。但目前慢性病防治形势严峻，效果并不理想，大多数慢性病共病患者对社区医疗卫生机构提供的服务并不满意，其根本原因在于服务提供与患者需求不对等，低效率配置难以保障患者健康［4-5］。目前研究多以居民对卫生服务的需求与利用为主，鲜少研究慢性病共病患者对社区卫生服务的需求与偏好［6-8］。鉴于此，本研究从慢性病共病患者视角出发，采用离散选择实验（discrete choice experiment，DCE）重点研究成都市慢性病共病患者的社区卫生服务选择偏好，以期为社区更好地开展慢性病共病管理提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 调查对象

于2022 年5—8 月根据地理位置和经济水平，随机选取成都市8 家社区卫生服务中心，采用方便抽样法在每家社区卫生服务中心抽取45 例慢性病共病患者进行问卷调查。调查对象纳入标准：调查区域常住居民，患有2 种及以上慢性病，同意并自愿接受调查。调查对象排除标准：正处于严重疾病发作期，无法参加本研究者；痴呆、精神障碍、严重认知障碍者。按照慢性病共病不同类型将2 型糖尿病合并高血压、高血压合并冠心病、2 型糖尿病合并高血压及冠心病分为Ⅰ类患者、Ⅱ类患者、Ⅲ类患者。

样本量计算：根据ORME［9］经验法则N＞500×c/（a×t），N 为最小样本量，c 为属性中最大水平数，a 为属性个数，t 为选择方案数。经计算，样本量应≥167 人。本次研究共抽取8 家社区卫生服务中心，纳入慢性病患者共360 例进行问卷调查，回收问卷328 份，其中296 份通过一致性检验，问卷有效率为82.2%。本研究已获成都医学院生物医学伦理委员会批准（2022.NO.17），调查对象均已签署知情同意书。

1.2 研究方法

DCE 是一种计量学方法，因其能够在多个属性中进行综合衡量，并能解释受访者对各个属性的偏好，被广泛应用于卫生领域。DCE 的理论来源于经济学中的需求理论［10］和MCFADDEN 的随机效用理论［11］，其优势在于可以在假设条件下量化评估受访者对每一属性/水平的偏好。

1.2.1 属性与水平设置：定义属性及水平范围主要通过文献回顾全面梳理慢性病共病患者选择社区卫生服务关键影响因素的相关文献，从3 个方面（服务类型、药品供应、成本）确定6 个影响因素：（1）医生的类型；（2）是否提供中医药服务；（3）是否提供长处方服务；（4）是否提供预约转诊服务；（5）药品的供应情况；（6）患者每月需要支付的费用［12-15］。咨询卫生管理与政策研究专家、公共卫生领域专家、DCE 专家等意见后，最终确定6 个属性及若干水平（表1），将纳入的属性与水平进行赋值（表2）。

表2 属性与水平赋值表Table 2 Attributes and level assignment table

1.2.2 问卷设计：本研究DCE 问卷共纳入6 个属性，其中4 个属性为2 水平，2 个属性为3 水平，如果对属性水平进行全组合，则会产生144（24×32）种不同属性组合的社区卫生服务方案，本研究采用SPSSAU 数据科学分析平台（https://spssau.com/indexs.html）进行正交实验设计，共形成18 个选择集。为进一步保证问卷的质量及减少受访者的填写负担，将18 个选择集分为3 个版本，每一版本的问卷包含6 个选择集；同时按照数字随机法在每版问卷中选择一套服务方案进行重复纳入，以此检验两次选择是否一致，若调查对象的选择前后出现不一样的情况，则视为无效问卷，不纳入统计分析［16］。调查问卷内容包括：人口基本资料（性别、年龄、受教育程度、职业、平均月收入、医疗保险等）和服务偏好测量（DCE 问题）。

1.2.3 调查方法：调研时，每一位调查对象只需回答1个版本的问卷，为保证3 个问卷版本回收数量基本相等，将3 份不同版本的问卷准备同等份随机混合，调查对象随机抽取一份问卷进行作答。未能通过一致性检验的问卷将不会纳入分析。

1.3 质量控制

在正式开始调查前，为调查员安排集中培训，培训合格者方可进入调查组。问卷条目及内容由调查员向调查对象口述，根据调查对象的回答逐题填写，保证问卷的真实性和有效性。

1.4 统计学方法

采用SPSSAU 数据科学分析平台进行正交实验设计；采用EpiData 3.1 软件对收集的数据进行双人核对录入；采用SPSS 23.0 统计软件对人口学资料进行描述性分析，计数资料采用频数和百分比表示；采用混合Logit 模型在Stata 16.0 软件中对慢性病共病患者社区卫生服务选择偏好进行分析；通过非货币属性Xa 和月自付费用的边际替代率来计算调查对象对非货币属性的支付意愿（willingness to pay，WTP）［17］。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

1.4.1 混合Logit 模型：将月自付费用cost 设置为固定参数，其余所有属性设置为随机参数，具体表达式为：

式（1）中，Upeople 表示慢性病共病患者对服务方案做出选择后得到的效用值，β0是方案特定常数（alternative specific constant，ASC）的参数，表示所有未被观测到影响因素（εkft）的均值；β1～6是属性参数，表示各个属性水平的权重。

1.4.2 WTP：WTP 是指慢性病共病患者为了某一卫生服务的获取或完善所愿意支付的费用，其表达式为：

式（2）中，βXa为其他属性的回归系数，βcost为月自付费用的回归系数，某一属性与月自付费用的回归系数之比即为患者愿意获得或者改善该属性的WTP。

2 结果

2.1 调查对象的基本特征

296 例调查对象中，55.1%的调查对象为女性，42.9%的调查对象为60～70 岁；受教育程度以中学及中专为主，占48.0%；退休人群居多，占72.4%；平均月收入以2 000 元为主，占54.7%；共病类型以Ⅰ类患者为主，占53.7%，具体情况见表3。

表3 调查对象基本特征［例（%），n=296］Table 3 Basic characteristics of the respondents

2.2 不同慢性病共病类型患者的偏好分析

混合Logit 模型回归分析结果显示，不同类型的患者均对医生类型、中医药提供服务、长处方服务、药品可及性、预约转诊服务及月自付费用的偏好比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。从偏好程度来看，Ⅰ类患者（β=3.260，95%CI=2.610～3.910）、Ⅱ类患者（β=3.697，95%CI=2.612～4.781）、Ⅲ类患者（β=3.220，95%CI=2.271～4.169）均最看重药品可及性高的服务，其次为预约转诊和中医药服务。关于医生类型和长处方服务，Ⅰ类患者（β=0.971，95%CI=0.585～1.357）和Ⅱ类患者（β=0.686，95%CI=0.176～1.197）偏好处方时间更长的服务，Ⅲ类患者（β=0.804，95%CI=0.196～1.413）偏好全科医生提供服务；Ⅰ类患者（β=-0.049，95%CI=-0.057～-0.041）、Ⅱ类患者（β=-0.040，95%CI=-0.051～-0.029） 和Ⅲ类（β=-0.037，95%CI=-0.048～-0.027）均更偏好自付费用更低的服务，见表4。

表4 不同慢性病共病类型患者偏好的混合Logit 模型回归分析Table 4 Regression analysis of mixed Logit model for preference of patients with different chronic disease comorbidity types

2.3 不同慢性病共病类型患者WTP 的回归分析

结果显示，3 类患者的WTP 均与其对各个属性的偏好程度有关。Ⅰ类患者、Ⅱ类患者、Ⅲ类患者均对药品可及性高水平的WTP 最高，分别为66.77、91.97、85.95 元/月。其中，Ⅱ类患者对药品可及性高水平和预约转诊的WTP 均高于其他两组患者，对全科医生和处方时间长的WTP 均低于Ⅲ类患者。对于中医药提供服务，Ⅰ类患者对其WTP 为34.73 元/月，Ⅱ类患者的WTP 为46.31 元/月，Ⅲ类患者的WTP 为43.60 元/月，见表5。

表5 不同慢性病共病类型患者WTP 的回归分析Table 5 Regression analysis results of willingness to pay in patients with different chronic comorbidity types

3 讨论

3.1 药品可及性是影响慢性病共病患者社区卫生服务选择的重要因素

本研究发现，慢性病共病患者对纳入的6 个属性（医生类型、中医药提供服务、长处方服务、药品可及性、预约转诊及月自付费用）均有显著偏好。其中，药品可及性是影响慢性病共病患者卫生服务选择偏好最重要的属性。从偏好权重来看，Ⅰ类患者（β=3.260）、Ⅱ类患者（β=3.697）及Ⅲ类患者（β=3.220）均最看重药品可及性高的服务；从WTP 来看，这三类患者均对药品可及性高的服务WTP 最高，如将药品可及性从低水平调整为高水平，Ⅰ类患者的WTP 为66.77 元/月，是长处方服务的3倍之多；Ⅱ类患者的WTP为91.97元/月，是中医药提供服务的2 倍左右。由此可见，不论何种类型的慢性病共病患者，均对社区医疗卫生机构的药品可及性非常看重。同时有文献指出，基本药物种类越多、配备越齐全的社区医疗卫生机构越容易受到居民的偏好［18］。但是目前，社区医疗卫生机构大多存在药物配备不全问题［19-20］，患者用药需求难以满足，造成社区就诊率日益低下，背离分级诊疗目标。因此，面对这一关键问题，政府应增加对基层医疗卫生服务项目的资金投入，用来购买基本药物、设备设施，确保社区医疗卫生机构药物配备率，提升社区医疗卫生机构核心竞争力；同时，社区医疗卫生机构应紧跟政策，明确自身定位，衔接好基本药物供给与高血压、糖尿病基层防治指南责任链条，提升社区医疗服务能力，如建立基本药品管理制度，确保基层基本药品种类齐全、数量充足，满足患者需求，两者形成良性循环，可进一步提高社区医疗卫生机构的服务能力，促进社区慢性病共病管理。

3.2 健全预约转诊制度可促进慢性病共病患者的社区管理

研究结果显示，无论是哪种类型的慢性病共病患者，均对预约转诊服务呈现出高度的偏好。根据WTP 结果，不同类型的慢性病共病患者对预约转诊服务的WTP 均较高，表明患者赞同预约转诊在社区卫生服务供给中的价值，认为预约转诊在社区医疗卫生机构提供的服务中占有重要地位。预约转诊是双向转诊的重要内容之一，也是构建分级诊疗的主要内容。双向转诊制度是当前解决“看病难、看病贵”问题的重要措施，能化解基层医院、社区医疗卫生机构需求不振、就诊量过少等问题［21］。其中预约转诊服务可对超出了基层诊疗水平的患者实施基层转诊绿色通道，帮助患者从社区医疗卫生机构转向上级医院，解决“看病难”的问题。同时有文献指出，畅通社区医疗卫生机构与上级医院的转诊绿色通道能够促进基层慢性病共病管理［22］。这说明完善基层预约转诊制度是当前需要关注的重要问题。但当前我国医疗资源配置出现“结构性失衡”，基层医疗资源配置不全，部分社区医疗卫生机构转诊受滞、就医流向调配失衡，导致部分基层医疗预约转诊形同虚设，造成社区医疗卫生机构需求萎靡、就诊量只减不增［23-24］。因此，面对这一重要问题，政府应健全预约转诊制度，加大对社区医疗卫生机构的投入，开展基层与二、三级医院的联合服务，疏通双向转诊渠道，简化双向转诊流程。如上海市实施的家庭医生“1+1+1”签约模式，通过建立市级层面的线上预约转诊信息平台，缩减预约转诊的时间［25］；同时，建议社区医疗卫生机构建立双向转诊的协同机制，尽量使慢性病共病患者在社区就诊，合理调配就医流向，有效引导患者有序高效就医。

3.3 提供中医药服务的社区慢性病共病管理模式优势明显

研究结果显示，中医药提供服务是继药品可及性和预约转诊服务之后慢性病共病患者最看重的属性，慢性病共病患者偏好提供中医药的社区卫生服务，这说明慢性病共病患者对中医药持信任态度，越来越重视中医药对慢性病的治疗和预防作用。中医药具备的简单、方便、价格低等特点已经成为中西医防治慢性病共病的特色优势［26］。2022年，《基层中医药服务能力提升工程“十四五”行动计划》明确指出，到2025 年，基层中医药要实现社区卫生服务中心全覆盖，基层中医药服务提供基本实现全覆盖，基层中医药人才配备基本实现全覆盖，基层中医药健康宣教实现全覆盖［27］。十九大报告也强调，要中西医并重，继承和发扬中医药事业。但当前，我国具有中医药综合管理能力的只有中医院，社区医疗卫生机构中医药服务设施配置不全、管理混乱，使慢性病共病患者中医药服务的需求难以满足，不但没有形成中医药特色服务优势，反而成为社区慢性病共病管理的阻碍［28-29］。并且，当前基层中医药服务对象仅包括65 岁及以上的老年人和0～36 个月的儿童，未包括慢性病共病患者和其他特殊人群。因此，地方政府应适当对社区医疗卫生机构中医药服务进行政策引领，增加财政投入，鼓励县级中医医院牵头组建紧密型医共体，同时增加社区中医药的医保报销比例以及社区医疗卫生机构对中医药的应用；社区医疗卫生机构也应积极发挥基层作用，积极响应政府政策，增设中医药门诊，建立中医药提供服务中心，规范管理中医药，为慢性病共病患者提供具有中西医特色的社区卫生服务，逐步建立起具有中国特色的社区慢性病共病管理模式。

3.4 多种激励可进一步促进慢性病共病患者的社区管理

医生类型、长处方服务、患者自付费用均影响慢性病共病患者社区卫生服务的选择偏好。与专科医生相比，糖尿病合并高血压的患者对全科医生的WTP 为14.61元/月；相对于长处方服务为1 个月，患者对长处方服务为3 个月的WTP 为19.89 元/月；同时，不论哪一类型的慢性病共病患者，均偏好费用更低的社区卫生服务。这说明，根据患者的需求这一着力点推动社区慢性病共病管理，能够有效促进慢性病共病防治。从偏好权重和WTP 来看，医生类型、长处方服务、患者自付费用对慢性病共病患者的影响可能没有药品可及性和预约转诊等属性的影响大。但是可以实行多种激励联合，例如在提供药品可及性高的服务时，同时提供全科医生服务，这样可以更好地促进慢性病共病患者的社区管理［30］。

本研究局限性包括：研究对象不是所有成都市社区卫生服务中心的慢性病共病患者，存在一定的选择偏倚；受社会经济限制，样本量较小，农村居民占比较少，未能对城市居民和农村居民的选择偏好进行比较。未来在有条件的情况下，本研究会扩大抽样调查区域，通过收集多方数据来弥补这些不足。

作者贡献：魏李芳提出主要研究目标，负责研究的构思与设计、研究的实施，撰写论文；魏李芳、张玲、谭娅进行数据的收集与整理、统计学处理；张玲、罗秀进行论文的修订；罗秀负责文章的质量控制与审查，对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。