基于健康社会决定因素的宁夏中老年人慢性病共病的影响因素研究

马春芳，汤榕，杨晓花，李月

750004 宁夏回族自治区银川市，宁夏医科大学人文与管理学院

《“健康中国2030”规划纲要》指出，由慢性病造成的人口死亡人数已经占总死亡人数的85%，提高国民健康最主要的就是应对慢性病［1］。由于慢性病具有病因复杂、起病不易察觉、病程长及治愈率低的特点，部分患者常同时罹患多种慢性病［2］。WHO 将其定义为慢性病共病，即同一个体患有2 种及以上的慢性非传染性疾病［3］。研究显示，新加坡超过四分之一的人口患有慢性病共病，其中60 岁以上的人群占50%［4］。至2020 年，美国将有1.57 亿人患有1 种或多种慢性病［5］。英国2015 年慢性病共病率为54%，预计到2035 年增长到67.8%［6］。我国约有1.8 亿老年人患有慢性病，其中超过1/3 的老年人同时患有2 种及以上慢性病［7-8］。慢性病共病已经严重影响人群健康，阻碍健康中国行动进展，而慢性病共病受多种因素影响。20 世纪40 年代，WHO 提出“健康是个人在身心与社会上的一种完好状态”，为健康社会决定因素（SDH）理论奠定了思想基础。SDH 是决定人们健康与疾病的根本原因，包括了人们从出生、成长、生活、工作到衰老的全部社会环境特征［9］。GALEA 等［10］认为SDH 与人类的健康结局有着密不可分的联系。基于此，本研究从SDH 角度出发，多维度探讨慢性病共病的影响因素及其共病模式，以期为慢性病共病患者的健康管理和干预措施制订提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本研究数据来源于宁夏自然科学基金项目——慢性病居民疾病经济负担和经济风险度影响效力机制研究（2022AAC03212），采用多阶段分层随机抽样方法于2022-06-27—08-27 选取宁夏石嘴山市、银川市、固原市的10 个区/县作为样本地区开展问卷调查。根据样本量计算公式：n=Zα2× p×（1-p）/d2×deff，α=0.05，Zα=1.96，d 为抽样误差，d=5%，p 为家庭灾难性卫生支出发生率，此处p 值选取的是2015 年宁夏慢性病家庭灾难性卫生支出发生率［11］，p=0.245 5，deff=2。通过计算总样本量为1 710 名。考虑到可能存在无效问卷，因此共发放2 000 份问卷，最终回收有效问卷1 997 份，有效率99.85%。纳入标准：年龄≥45 岁；在本地区居住时间≥6 个月；无理解与沟通障碍；签署知情同意书，自愿参加本次调查。通过归纳整理最终纳入12 种慢性病：高血压、糖尿病、冠心病、高脂血症、肝脏疾病、脑卒中、关节炎或风湿病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺疾病、胃部或消化系统疾病、腰椎疾病、与记忆相关疾病。本研究已经通过宁夏医科大学伦理审查委员会批准（审批号：宁医大伦理第2021-1397 号）。

1.2 变量选择与定义

1.2.1 因变量：本研究将是否发生慢性病共病作为因变量，非慢性病共病患者赋值为0，慢性病共病患者赋值为1。个体患慢性病数量≥2种，定义为慢性病共病患者；个体只患有一种慢性病或者不患慢性病，定义为非慢性病共病患者。

1.2.2 自变量：根据SDH 模型设置5 个维度：第一维度代表不同基因个体，选取的变量为性别、年龄；第二维度代表个体行为和生活方式，选取的变量为是否吸烟、是否饮酒、午休时长、夜晚睡眠时长、周锻炼次数；第三维度代表社会和社区影响，选取的变量为子女数量、婚姻状况、是否建立健康档案；第四维度代表社会结构性因素，选取的变量为家庭月均收入、文化程度、居住情况、就业状况、居住地区；第五维度代表宏观社会经济、文化和环境，选取的变量为养老保险类型。

本研究根据WHO 对不同年龄段人群的定义，将45～59 岁定义为中年，≥60 岁定义为老年；根据研究对象自我报告时间，参考WHO 建议的最佳午休时长与夜间晚睡时长，将午休时间分为＜30 min、30～60 min 及＞60 min，夜间睡眠时间分为＜7 h、7～8 h 及＞8 h［12-13］。

1.3 统计学方法

采用Microsoft Excel 处理数据，导入SPSS 25.0 统计软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以（±s）表示，计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验或Fisher's 确切概率法；采用非条件Logistic 回归分析探讨SDH 与宁夏中老年人慢性病共病之间的关系，以P＜0.05 为差异有统计学意义。采用Hosmer-Lemeshow拟合优度检验模型拟合是否良好；应用Apriori 算法分析宁夏地区中老年人的共病模式，关联规则的Apriori算法利用频繁项集性质的先验知识，通过逐层搜索的迭代方法，将K 项集用于探索（K+1）项集，以穷尽数据集中的所有频繁项集，能够反映不同事物之间的关联强度，因此本研究采用此方法探讨多重慢性病之间的内在关联。支持度、置信度和提升度是常用的度量指标［14］，如下所示。

支持度：Support（A→B）=Num（A∩B）/W=P（A∩B），表示在数据库W中，A与B同时发生的概率。支持度越高，则反映该条关联规则越重要。

置信度：Confidence（A →B）= Support（A →B）/Support（A）=P（B|A），表示在数据库W 中，A 与B 同时发生的个数占仅A 发生的个数。置信度越高，则反映该条关联规则可信度越高。

提升度：Lift（A →B）=P（B|A）/P（B），表示在数据库W 中，在A 发生的情况下，B 发生的条件概率是B 发生的非条件概率的倍数。提升度反映了关联规则中A 与B 的相关性，当提升度＞1 且越高时，表示A →B 的正相关性越高。

2 结果

2.1 宁夏地区中老年人基本情况

纳入的1 997 例中老年人中，慢性病共病患者418例，慢性病共病率为20.9%，非慢性病共病患者1 579 例。男989 例，其中患慢性病共病205 例（20.7%），平均年龄为（67.1±9.9）岁，非慢性病共病784 例（79.3%），平均年龄为（61.4±10.6）岁；女1 008 例，其中患慢性病共病213 例（21.1%），平均年龄为（66.8±9.4）岁，非慢性病共病795 例（78.9%），平均年龄为（60.5±10.7）岁；45～59 岁883 例，患慢性病共病91 例（10.3%），平均年龄为（53.3±4.7）岁，非慢性病共病792 例（89.7%），平均年龄为（52.0±4.5）岁；≥60 岁1 114例，其中患慢性病共病327 例（29.4%），平均年龄为（70.8±6.8）岁，非慢性病共病787 例（70.6%），平均年龄为（69.9±6.9）岁。

2.2 宁夏地区中老年人慢性病患病种数情况

不同年龄、性别、吸烟情况、饮酒情况、午休时长、夜晚睡眠时长、周锻炼次数、子女数量、婚姻状况、建立健康档案情况、家庭月均收入、文化程度、居住情况、就业状况的中老年人慢性病患病种数比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；居住地区、养老保险类型不同的中老年人慢性病患病种数比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.3 宁夏地区老年人慢性病常见共病模式及关联分析

参考以往研究，将支持度设为1.0%，最小置信度设为50%，提升度设为1［15］。共筛选出14 条关联规则，二元模式关联规则有2 条，三元模式关联规则有6 条，四元关联规则模式有6 条，其中11 条与冠心病有关，9条与高血压有关，9 条与糖尿病有关。支持度最高的前3 项关联规则为：（1）高血压和糖尿病；（2）高血压、高脂血症和冠心病；（3）冠心病、脑卒中、关节炎或风湿病和高血压。置信度最高的前3 项关联规则为：（1）高血压、脑卒中、关节炎或风湿病和冠心病；（2）高血压、关节炎或风湿病、糖尿病和冠心病；（3）高血压、高脂血症和冠心病。提升度最高的前3 项关联规则为：（1）糖尿病、肝脏疾病、冠心病和高血压；（2）冠心病、肝脏疾病、糖尿病和高血压；（3）关节炎或风湿病和与记忆相关疾病，见表2。

2.4 宁夏地区中老年人SDH 与慢性病共病的关联分析

以是否患慢性病共病为因变量（赋值：1=是，0=否），以纳入研究的变量为自变量（表3），进行非条件Logistic 回归分析，Hosmer-Lemeshow 检验P=0.305，表明模型拟合程度良好，模型具有参考意义。结果显示，≥60岁、有2～3个子女、已建立健康档案、离退休和无业、养老保险类型为城乡居民基本养老保险的中老年人慢性病共病率较高（P＜0.05），夜间睡眠时长为7～8 h 和＞8 h、大专及以上文化水平的中老年人慢性病共病率较低（P＜0.05），见表3。

表3 宁夏中老年人发生慢性病共病的影响因素的非条件Logistic 回归分析Table 3 Unconditional Logistic regression results of influencing factors for multimorbidity among middle-aged and elderly people in Ningxia

3 讨论

慢性病共病已成为影响我国老年人健康的重大公共卫生问题，且不断向年轻化发展，因而预防慢性病共病发生，促进中老年人健康显得尤为重要。本研究的关联规则结果显示，慢性病共病关联情况复杂，大多数共病模式与冠心病、高血压及糖尿病有关，其中与冠心病有关的关联规则最多，其次是高血压、糖尿病。这与何昱铮等［16］的研究结果略为不同，该研究发现大多数共病模式与高血压、冠心病及哮喘有关，关联规则最多的为高血压，其次是冠心病与哮喘。因此，在防治慢性病时，应同时监测患者血压，关注患者心脏及血糖，减少冠心病、高血压及糖尿病的危险因素，预防慢性病共病的发生。在进行健康管理时，也应关注冠心病、高血压及糖尿病等慢性病患者，及早采取慢性病管理及干预措施，预防慢性病共病发生。要针对单一慢性病及不同慢性病共病模式制定标准化管理方案，满足慢性病患者的健康管理需求，做到早发现、早诊断、早治疗，预防共病造成的不良后果［17］。

本研究发现，年龄≥60 岁的人患慢性病共病的风险更大，OR 值为2.644。提示年龄是患慢性病共病的重要因素，这与学者齐元涛等［18］的研究结果一致。可能是因为慢性病病程长，发病原因复杂，需要长时间的积累才能致病，因此年龄越大的人，身体功能越差，抵抗能力越弱，越容易患多种慢性病。个体行为与生活方式方面，夜间睡眠时间为7～8 h 和＞8 h 的中老年人患慢性病共病的概率较低。有研究显示，有睡眠障碍的人群健康状况较差，睡眠是人类最基础的生理需求，睡眠障碍会影响中老年人身体、心理及情绪，降低生命质量［19-21］。本研究发现睡眠时间在7～8 h 和＞8 h 是患慢性病共病的保护因素，这提示保持7～8 h 或8 h 以上睡眠是预防中老年人罹患慢性病共病的有效手段。社会和社区影响层面，子女数量为2～3 个和已建立健康档案的中老年人慢性病共病率较高。以往研究显示，子女数量的增加对中老年人的健康状况有显著的负面作用，中老年人的健康状况不佳不只是年龄增大的后果，也是子女精神慰藉不足、父母操劳过度所致［22］。在农村，中老年人的文化程度普遍不高，妇女产后保健不到位，随着生产次数的增加，身体和心理都存在不同程度的损伤［23］。建立家庭健康档案会提高患慢性病共病的概率，这可能是因为相对于没有建立家庭健康的中老年人，其更加注重对自身健康的监测，进而对自身慢性病患病情况也更加了解。社会结构性因素方面，文化程度为大专及以上的中老年人慢性病共病率较低。这与刘贝贝等［24］的研究结果一致。受教育程度越高的人慢性病患病风险越低，这可能与受教育水平高的人健康素养和自我保健意识较强有关［25-26］。本研究显示，就业状况为离退休和无业的中老年人慢性病共病率较高，有研究显示，良好的社会支持是好的生命质量的保护因素，能促进中老年人心理健康和身体健康［27］。无业和离退休的中老年人容易产生孤独、无助等负性情绪，危害身心健康。宏观社会经济、文化和环境方面，养老保险类型为城乡居民基本养老保险的中老年人慢性病共病率较高。这可能是因为参加城乡居民基本养老保险的人群是非国家机关和事业单位工作人员及不属于职工基本养老保险制度覆盖范围的城乡居民［28］，这类人群文化水平和经济收入相对较低，生活质量相比于参加职工基本医疗保险和商业养老保险的人群较差，进而导致身体状况差，患慢性病共病的风险增加。

慢性病共病导致中老年人群的生活质量下降，增加了治疗难度及经济负担。因此，除了解慢性病共病的致病因素之外，还应该了解个体的健康相关行为及其他因素。基于此，本研究从SDH 的角度出发，多维度探讨影响中老年人慢性病共病的因素，根据不同维度的影响因素提出针对性的干预措施，为慢性病共病患者的健康管理提供思路，以期降低慢性病共病发生率。但本研究纳入的变量有限，今后将进一步开展此方面的研究，以期更加全面地考虑慢性病共病的影响因素，为中老年人的慢性病共病防治提供更科学、坚实的理论基础。

作者贡献：马春芳负责研究的构思与设计、统计分析和撰写论文初稿；杨晓花、李月参与论文修订；汤榕负责论文的质量控制，对文章整体负责。

本文无利益冲突。