3例CYBB基因新突变导致的慢性肉芽肿病新生儿的临床分析▲

黄丽莲 陈洁琳 李英乔 庞夏玲 谭杰黄惠萍 冯燕华 覃敏 罗静思

1 广西壮族自治区妇幼保健院儿童呼吸内科,南宁市 530003;2 广西壮族自治区妇幼保健院遗传代谢中心实验室,南宁市 530003;3 广西儿科疾病临床医学研究中心,南宁市 530003

慢性肉芽肿病(chronic granulomatous disease,CGD)是原发性巨噬细胞功能障碍的免疫缺陷病,因巨噬细胞烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸(nicotinamide adenine dinucleotide phosphate,NADPH)氧化酶基因缺陷,产生活性氧的能力减弱,被吞噬的病原微生物诱导机体的细胞免疫应答,引起反复严重细菌和/或真菌感染形成肉芽肿性炎症[1]。CYBB基因突变是导致CGD最常见的病因[2-3]。随着基因诊断技术的发展,越来越多研究者关注CGD基因突变类型与临床表型的关系。本研究分析3例CYBB基因新突变导致的CGD患儿的临床资料,探讨CYBB基因新突变与临床表型的关系。

1 资料与方法

1.1 研究对象 对2020年11月至2021年12月在广西壮族自治区妇幼保健院确诊的3例CYBB基因新突变导致的CGD患儿的临床资料进行总结和分析。本研究通过广西壮族自治区妇幼保健院医学伦理委员会批准(桂妇保院医伦快审〔2018-3〕4号)。所有患儿监护人均签署知情同意书。

1.2 研究方法 收集3例CYBB基因新突变导致的CGD患儿的性别、胎龄、出生体重、卡介苗接种史、发病日龄、诊断日龄、临床表现、实验室和影像学检查结果、全外显子组基因测序结果等资料,并进行总结和分析。

2 结 果

2.1 3例患儿的一般资料 3例患儿均为男孩,例1胎龄36+1周,例2、例3均足月;出生体重2 690～3 350 g;出生时均已接种卡介苗;均在新生儿期发病,诊断日龄分别47 d、30 d、58 d;均否认家族史,见表1。

表1 3例患儿的一般资料

2.2 3例患儿的临床表现 3例患儿均有咳嗽、发热、气促、呼吸困难等临床表现,例3合并血便、肺出血、上消化道出血和肝功能损害,见表2。所有患儿新生儿期均未发现卡介苗病,亦未发现皮肤、视网膜病变,以及泌尿、骨骼、神经等其他系统的病变。

表2 3例患儿的临床表现

2.3 3例患儿的实验室和影像学检查结果 3例患儿首次白细胞计数均升高,最低为17.30×109个/L,最高为30.51×109个/L,均以中性粒细胞计数升高为主。C反应蛋白水平均显著升高,最低为75.16 mg/L,最高为102.56 mg/L。所有患儿均检测免疫球蛋白和淋巴细胞亚群,实验室检查结果见表3。3例患儿的肺部CT均见多发结节影和团块状高密度影,例1亦可见肺脓肿、空洞、胸腔积液、肺门和纵隔淋巴结肿大,见图1。3例患儿均行纤维支气管镜检查,例1显示左肺下叶开口狭窄,例2和例3均显示支气管内膜炎症。例1痰液和支气管肺泡灌洗液(bronchoalveolar lavage fluid,BALF)均检出曲霉菌,BALF行病原微生物宏基因测序检出白色念珠菌;例2痰液和BALF均检出曲霉菌, BALF行病原微生物宏基因测序检出曲霉菌和肺孢子菌;例3痰液和BALF均检出曲霉菌, BALF行病原微生物宏基因测序检出曲霉菌和肺孢子菌,见表4。

图1 CGD患儿肺部 CT改变

表3 3例患儿的实验室结果

表4 3例患儿的影像学、纤维支气管镜和病原学检查结果

2.4 3例患儿的全外显子组基因测序结果 3例患儿均行全外显子组基因测序,且均检出CYBB基因突变。例1是CYBB基因(NM_000397.3)第9号外显子c.984_993delGTGCCCAAAG(p.Lys331fs*8),属于移码突变;例2是CYBB基因(NM_000397.4)第13号外显子c.1713A>C (p.Ter571Tyrext*?),属于错义突变;例3是CYBB基因(NM_0003974_4)第11号和第12号外显子之间c.1462-1G>A(p.?),属于剪接突变,见表5。根据美国医学遗传学与基因组学学会和分子病理学协会的变异评估指南,3种突变位点均为致病性,且在ClinVar数据库、dbSNP数据库中未见报告。

表5 3例CGD患儿的全外显子组基因测序结果

2.5 3例患儿的治疗与预后 3例患儿入院时均需呼吸机辅助通气。例1在当地2家医院住院,先后接受头孢哌酮舒巴坦联合青霉素、美罗培南联合万古霉素、亚胺培南联合万古霉素、甲硝唑、氟康唑等药物治疗,因治疗无效转诊我院,经美罗培南联合万古霉素、两性霉素B脂质体等药物治疗病情好转,但家长因经济原因自动签字出院,未遵医嘱进行复诊和长期预防感染管理,现15月龄仍存活,但仍反复咳嗽、发热,当地住院治疗达10次;例2在当地医院住院并接受常规抗生素治疗无效后转诊我院,经伏立康唑、头孢哌酮舒巴坦等药物治疗好转出院,现病情稳定;例3在当地2家医院先后接受美罗培南、万古霉素、亚胺培南、伏立康唑、两性霉素B等药物治疗,因病情控制不佳转诊我院,确诊后家长自动签字出院,5月龄时死亡。

3 讨 论

CGD在20世纪50年代首次被确定为一种独特的免疫缺陷,该疾病最初被称为“儿童致死性肉芽肿病”,其特征是慢性化脓性淋巴结炎、肝脾肿大、肺炎、弥漫性肺浸润和湿疹[4],常见的病原微生物包括金黄色葡萄球菌、洋葱伯克霍尔德菌、黏质沙雷菌、诺卡菌和曲霉菌[4-5]。

有学者发现[4],儿童CGD的早期临床表现包括反复上呼吸道和下呼吸道感染、生长迟缓、内脏脓肿、蜂窝织炎、淋巴结炎和肉芽肿性病变。另有学者总结[5],CGD的临床特征是皮肤、呼吸道、淋巴结、肝脏、大脑和骨骼反复发生危及生命的细菌和真菌感染。国内有研究发现[6],CGD患儿发病早而诊断晚,肺部感染是CGD患儿最常见的首发表现和就诊原因,卡疤增大、左腋下淋巴结肿大或钙化、皮肤或其他部位淋巴结感染、皮肤瘢痕、双肺多发结节影、肛周脓肿、肺曲霉菌感染和肺伯克霍尔德菌感染可帮助早期诊断。Seyed等的研究发现[7],肺部感染是CGD最常见的首发表现,约占80%。本研究中的3例患儿均在新生儿期发病,均以咳嗽、发热、气促、呼吸困难为主要临床表现,血常规检测显示白细胞计数和C反应蛋白水平明显升高,均需要呼吸机辅助通气,提示存在严重肺部感染,与既往研究报告类似[6-7]。本研究中的3例患儿痰液和BALF均检出曲霉菌,与Mamishi等的报告一致[8],提示曲霉菌可能是导致CGD的最常见的病原微生物,但禹定乐等指出结核抗酸杆菌是国内CGD更为常见的病原微生物[9]。

编码NADPH氧化酶的基因分别为CYBB、CYBA、NCF1、NCF2和NCF4,其中CYBB基因缺陷为X连锁隐性遗传,因此男性该基因的突变会导致X连锁CGD[10]。有学者指出[11],曲霉菌是X连锁CGD患者最常见的病原体,而洋葱伯克霍尔德菌感染在X连锁CGD患者中较为少见。研究发现[12-13],CYBB基因突变导致的CGD,其发病时间更早,临床表现更严重。Douglas等指出[14],CYBB基因常见的基因突变类型为错义突变和无义突变,在第1到第309位氨基酸发生错义突变的CGD患者,机体可生成部分的超氧化物,病情较轻,预后较好;在第310位及以后的氨基酸发生错义突变的CGD患者,关键的蛋白功能结构域可能受影响,病情较重,预后较差;无义突变的CGD患者,通常病情更严重、预后更差。我国梁伟玲等[15]发现,CYBB基因发生剪切突变的CGD患儿,更易发生严重感染,且多合并肛周脓肿。本研究中的3例患儿均在新生儿期发病,发病早且病情严重,均有曲霉菌感染,均为CYBB基因突变,其突变位点均在第900位氨基酸之后,基因突变类型分别为移码突变、错义突变和剪切突变,和上述研究结果类似[11-15]。但本研究基因突变的病例不包含无义突变,CYBB基因突变与CGD患儿的临床表型的相关性有待进一步研究探讨。

目前,造血干细胞移植术是治愈CGD的唯一方法,但具有移植费用昂贵、移植术后排斥反应等缺点。c.984_993delGTGCCCAAAG、c.1713A>C、c.1462-1G>A均是CYBB基因的新突变位点,不仅补充了CGD的突变谱,还为未来基因的靶向治疗提供了方向。目前应重视预防CGD患儿的出生,对于有家族史的孕妇,应通过胎儿产前诊断或胚胎植入前遗传学检测技术,早期诊断CGD,从而提高出生人口质量。