全髋关节置换术治疗成人发育性髋关节发育不良继发骨关节炎治疗体会

郑炜 陈建文 颜吉捷 李其志

发育性髋关节发育不良（developmental dysplasia of the hip，DDH）是一种髋关节周围疾病，由于先天性的髋臼发育不良导致后期其生物力学变化而逐步出现股骨头畸形，进而出现髋关节负重区域软骨退变、关节软骨下骨坏死，最终进展成严重骨关节炎[1～3]。据文献统计，我国DDH患者大约有1 605 万，股骨头坏死患者大约有812 万[4]。对于DDH继发骨关节炎患者，全髋关节置换术是有效治疗方法之一，它能够消除患者的疼痛，改善患者的生活质量，提高患者的行走美观度。术前全面评估、术中个体化处理是获得良好手术效果的前提条件[5]。本次研究探讨全髋关节置换术对DDH手术继发骨关节炎的治疗效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2020年1 月至2022年12 月衢州市第二人民医院关节外科收治的Crowe Ⅰ～Ⅳ型的成人DDH 继发骨关节炎并接受全髋关节置换术的患者36 例，其中男性22 例、女性14 例；年龄49～83 岁，平均年龄（66.48±9.25）岁；术前Crowe X 线分型[6]：Ⅰ型9 例、Ⅱ型24 例、Ⅲ型2 例、Ⅳ型1 例；单侧病变30 例、双侧病变6 例；其中4 例行双侧髋关节置换术，累计共行全髋关节置换术40 例。所有患者均诊断明确，有明显的跛行及髋关节疼痛，无手术禁忌证。并剔除：①患有其他严重疾病影响髋关节功能评估的患者，如帕金森病、偏瘫等；②既往有其他下肢骨折病史影响下肢长度判断的患者；③随访资料缺损患者。本次研究经医院医学伦理委员会审批通过，所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法 术前所有患者均常规拍摄双髋正位、患侧髋侧位以及髋关节三维CT。采用Pagnano 等[7]方法从X 线上测量正常的髋臼旋转中心：选取患者术前骨盆正位DR，在Kohler 线与泪滴交点外侧约5 mm处作一垂直线，再通过此交点上方约1/5骨盆高度处作一水平线，通过此交点做一45°的斜线从而构成一三角形，其斜边的中点即为所求的髋关节旋转中心。

对于Crowe Ⅰ型、Ⅱ型患者采用腰麻，对于CroweⅢ型、Ⅳ型复位困难的选用全身麻醉。手术选择髋关节后外侧入路。术中根据患者髓腔大小形态、骨质情况选择合适的股骨柄、内衬及股骨头假体。术中采用前倾20°、外展40°安装髋臼杯，再根据髋臼稳定性及髋臼周围骨质情况植入适量的螺钉。术中股骨柄的安装位置参照股骨颈截骨线和小转子的距离以及尖肩距测量值。参照闭孔、横韧带以及术中“C”型壁X线机器确保髋臼旋转中心的重建。术中如发现复位困难一般均先进行股骨颈截骨，视情况选择二次截骨。对于增厚的关节囊和纤维瘢痕组织，增生的骨赘予以彻底清除，对CroweⅠ型、Ⅱ型患者通过卵圆窝寻及真臼并加深内移安放合适的非骨水泥型臼假体。Crowe Ⅲ型患者，髋臼变浅变平，股骨头外移，包容差，术中可见假臼与真臼之间的骨脊，在骨脊下方确定真臼打磨，术中也可透视确认。选择最小号锉作为定位锉，加深骨性髋臼使髋臼内移安放常规髋臼假体。如臼体上方有缺损可利用取下的股骨头进行打压植骨或结构性植骨。Crowe Ⅳ型患者，术中首先确认真性髋臼，必要时透视确认，清除髋臼内的增生骨赘，用小髋臼锉进行锉磨，如骨质较松，可用髋臼锉反锉，通过压实骨质来扩大和加深髋臼。股骨侧都采用非骨水泥型假体柄，选择合适的假体前倾20°安装。

1.3 观察指标 所有患者均获得4 个月～3年的随访，术前术后测量下肢长度差，由两名经过培训的骨科医师分别进行计算测量，取平均值。同时，评估患者并发症、术后满意度以及髋关节功能评分。髋关节Harris 评分总分100 分，包括疼痛44 分、功能47 分、畸形4 分、关节活动5 分，90～100 分为优，80～89 分为良，70～79 分为可，小于70 分为差。

2 结果

所有患者均顺利完成手术，术后未发生髋关节脱位。在随访期间，未发现假体周围感染以及假体松动并发症，2 例患者出现下肢深静脉血栓形成，经抗凝及物理治疗1 个月后血栓消失。患者术前肢体短缩为（2.40±0.93）cm，术后肢体短缩均得到满意矫正，双下肢基本等长。术前髋关节Harris 评分为（43.00±8.41）分，术后随访至2023 年3 月，Harris 评分为（84.00±5.21）分，其中优11 例、良21 例、可4 例，优良率达88.89%。

3 讨论

DDH随着Crowe分型增加，手术难度逐渐增大，术中髋臼侧尽量保留骨量，原位安装臼体，纠正覆盖不全，必要时进行打压植骨或结构性植骨，获得正常的外展角和前倾角[8]。股骨侧应考虑变异的股骨前倾角及髓腔，术前通过CT 选择合适的假体，维持和纠正股骨头的前倾角与髋臼侧相协调。

适当的软组织松解与良好软组织平衡的统一，是维持髋关节稳定性的重要条件。适当软组织松解与干预，一般要求尽可能保证患者双下肢等长，以获得正常的生物力学条件及良好的髋关节功能，在必要时宁可使下肢轻度延长或短缩，也必须保证髋关节稳定。研究发现，对髋关节软组织的松解必须使得股骨下移3～4 cm[8]。

DDH 髋臼的安装需考虑以下问题：前倾角增大、髋臼扁平、髋臼上缘骨缺损以及异位髋臼[8]。髋臼假体的重建选择真臼还是假臼，目前仍有争议[9]，本次研究对CroweⅠ型、Ⅱ型患者首先找到真臼并加深，适当内移安放常规髋臼假体。髋臼内移的优点有：优化了髋臼周围的力学结构、增加髋关节假体与正常骨质的接触面积和覆盖率[8]。当然髋臼内移也有其缺点：髋臼臼杯过小以及内衬薄导致髋关节前下方撞击的可能性较大，因此，必须保证假体具有足够长的股骨颈长，并进行坐骨臼周围的适当修整[10]。那么对于Crowe Ⅲ型患者，需要适当加深假体置入的部位，使得髋臼假体底部位置相对内移，再安放常规大小的非骨水泥型假体。对于CroweⅣ型患者，需选择小髋臼假体进行植入放置，使得该髋臼周围有足够的残余骨量。经临床研究证实，直径小的髋臼假体能获得更好的周围覆盖率，同时髋臼前后壁对于假体的支撑固定更为牢固，也能获得较长期的手术效益[11]。Crowe Ⅲ型、Ⅳ型患者，在假臼与真臼之间有个骨脊，需去掉骨脊后磨真臼，必要时术中进行拍片定位。髋臼的安装75%的覆盖即可接受，必要时进行打压植骨或结构性植骨。髋臼的外展角应保持40°左右，可提高稳定性。

DDH 股骨柄的安装面临的主要问题一是前倾角增大，髓腔狭窄弯曲，所以在术中一定要注意这个前倾角的把握，安装柄的时候尽量减少它的前倾角，保存前倾角在20°左右，但其实前倾角的纠正是比较困难的，骨水泥柄可调整10°～20°，锥形股骨柄可以调整旋转5°左右，干骺端填充的股骨柄不能旋转，所以想依靠把握髓腔锉来调整前倾角只能微调，有学者提出先做股骨侧，再根据联合前倾角40°调整髋臼侧的前倾角。Crowe Ⅰ型、Ⅱ型以及部分Crowe Ⅲ患者可以选择普通假体，如果股骨近段的解剖发育异常，则参照汪强等[12]的经验选择特殊假体，比如捷迈的S-Rom 假体，借助它组配式的设计，同时满足近端及远端的压配，通过假体的位置调整获得一个满意的前倾角。如果需截骨，则选择横行截骨，术前仔细测量股骨近端，如呈圆柱形，远近匹配，不需要调整前倾角则可选择全涂层假体，当然也可选择S-Rom 假体或Wagner-cone 假体。近端髓腔宽大远端小，截骨后选择S-Rom假体或Wagner-cone假体。

综上所述，对于成人DDH 继发骨关节炎的患者，保持外展40°前倾20°髋臼，矫正股骨近端的畸形，髋关节周围软组织进行必要的松解，选择匹配的假体，注意围手术期的处理，人工髋关节置换不失为一种好的治疗方法。当然本组病例样本较少，随访时间较短，长期效果有待进一步验证。