腹腔镜袖状胃切除术治疗肥胖合并2 型糖尿病的疗效及对手术相关参数与预后的影响

尹小彬，谢兴江，何 瑶

（成都市温江区人民医院胃肠外科，四川 成都 611130）

肥胖与2 型糖尿病均为常见疾病，且互为危险因素，在疾病进展中相互关联，形成一定的恶性循环，且以往的研究证实，肥胖合并2 型糖尿病的患者其血脂异常、微血管病变、合并大血管病变的发生率明显高于非肥胖的2 型糖尿病者，因此减重对于改善患者预后具有重要意义[1-2]。腹腔镜下胃旁路术与腹腔镜下袖状胃切除术均为临床治疗肥胖合并2 型糖尿病的常见术式，其中腹腔镜下胃旁路术通过重新排列患者小肠位置，对食物消化途径进行改造，减缓胃部排空速度，实现减重目的；腹腔镜下袖状胃切除术垂直切割患者胃大弯，减少胃容量，降低饥饿感，进而达成减重目的[3-4]。现临床有关两种手术的疗效优劣尚存在一定的争议，鉴于此，本研究通过对比两种手术方式治疗肥胖合并2 型糖尿病中的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019 年4 月至2022 年4 月间于成都市温江区人民医院接受腹腔镜手术治疗的肥胖合并2 型糖尿病患者94 例，以随机数字表法分为两组，各47 例。对照组患者中男性26 例，女性21 例；BMI 28～37 kg/m2，平均（31.48±1.51） kg/m2；年龄40～63岁，平均（53.15±3.35）岁；糖尿病病程5～14 年，平均（9.61±1.94）年。观察组患者中男性27 例，女性20 例；BMI 28～38 kg/m2，平均（31.52±1.48） kg/m2；年龄39～62岁，平均（52.73±3.26）岁；糖尿病病程5～13 年，平均（9.22±2.17）年。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），组间可比。诊断标准：参照《中国肥胖和2 型糖尿病外科治疗指南（2014）》[5]中的相关诊断标准。纳入标准：与上述诊断标准相符；具备手术指征；系统内科减重失败；主要器官功能无异常。排除标准：继发性肥胖；1 型糖尿病患；近半年内有心肌梗死及脑血管疾病史；有精神疾病，无法配合完成研究。本研究经院内医学伦理委员会批准，患者及家属签署知情同意书。

1.2 手术方法对照组患者行腹腔镜下胃旁路术：患者取仰卧位，气管插管进行全身麻醉，通过5 孔法建立气腹，显露食管下段、贲门、食管胃角（His 角），于贲门下3 cm 进行肝胃韧带断离，分离胃后壁，使用直线分割缝合器（无锡博康医疗器械有限公司，型号：QJ-A）切断胃底部，从胃小弯侧向贲门处进行断离，保留15～25 mL胃囊，旷置胃远端，于十二指肠悬韧带上方75～100 cm处切断小肠，于胃空肠吻合口下75～100 cm 处与空肠作“Y”型吻合，远端空肠与胃小囊行侧处进行吻合。进行腹腔注水，对胃管进行打气检查是否有渗漏情况，缝合切口结束手术。观察组患者行腹腔镜下袖状胃切除术，通过气管插管对患者进行全身麻醉，患者取仰卧，抬高头部，通过4 孔法建立气腹，探查腹腔，显露胃食管交界处，沿胃大弯一侧，对胃网膜左动脉及胃短动脉进行游离切断。保留胃结合部，暴露His 角，置入36F 球囊胃管，沿大弯侧，紧贴导引胃管，以距幽门4 cm 处为起点，向上对胃袖状进行切除，至胃食管交界处，保留完整贲门，建立容积为100 mL 的袖状胃，缝合加固胃残端，吻合口确认止血后，放置腹腔管并缝合切口结束手术。两组患者术后均随访12 个月，观察预后效果。

1.3 观察指标①手术相关指标。包括手术时间、下床活动时间、术后肛门排气时间、进流质饮食时间及术中出血量。②一般生理指标。比较两组患者术后12 个月多余体质量下降百分比（%EWL） [%EWL=（术前体质量－术后体质量）/体质量超出量×100%]、 BMI [BMI=体质量（kg） / 身高（m）2]、腰臀比（WHR） [WHR=腰围/臀围]。③糖脂代谢。分别于术前及术后12 个月采集两组患者空腹静脉血3 mL，以3 500 r/min 离心10 min取血清，用全自动生化分析仪（迪瑞医疗科技股份有限公司，型号：CS-1200）检测糖化血红蛋白（HbAlc）、空腹C 肽、三酰甘油（TG）、总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL）水平，计算胰岛素抵抗指数（HOMA-IR），HOMA-IR=空腹胰岛素×空腹血糖/22.5。④并发症。统计两组患者随访期间切口感染、贫血、胃食管反流、腹腔内出血、梗阻等发生情况。

1.4 统计学方法采用SPSS 22.0 统计学软件分析数据，计数资料以[ 例(%)]表示，行χ2检验；计量资料符合正态分布且方差齐，以(±s)表示，行t检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术相关参数比较与对照组比，观察组患者手术时间、术后肛门排气时间均更短，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；两组患者下床活动、进流质饮食时间及术中出血量比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 两组患者手术相关参数比较( ±s)

表1 两组患者手术相关参数比较( ±s)

术中出血量(mL)对照组 47 138.19±30.82 1.31±0.37 1.94±0.37 2.81±0.37 92.16±5.31观察组 47 82.61±23.94 1.26±0.26 1.66±0.34 2.93±0.40 91.73±5.26 t 值9.7640.7583.8201.5100.394 P 值＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＞0.05组别 例数 手术时间(min)下床活动时间(d)术后肛门排气时间(d)进流质饮食时间(d)

2.2 两组患者生理指标比较两组患者术后12 个月%EWL比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；与术前比，术后12 个月两组患者BMI、WHR 均显著下降，差异均有统计学意义（均P＜0.05），术后12 个月两组间比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表2。

表2 两组患者生理指标比较( ±s)

表2 两组患者生理指标比较( ±s)

注：与术前比，*P＜0.05。%EWL：多余体质量下降百分比；WHR：腰臀比。

组别例数%EWLBMI(kg/m2)WHR术前术后12 个月术前术后12 个月对照组4778.30±15.4631.48±1.5126.28±1.24*1.12±0.050.91±0.04*观察组4776.27±14.8231.52±1.4825.84±1.13*1.11±0.040.89±0.06*t 值0.6500.1301.7981.0711.901 P 值＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05

2.3 两组患者糖脂代谢指标比较与术前比，术后12 个月两组患者HbA1c、空腹C 肽、TG、TC、LDL、HOMA-IR 水平均显著降低，HDL 水平显著升高，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；两组间比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表3。

表3 两组患者糖脂代谢指标比较(±s)

表3 两组患者糖脂代谢指标比较(±s)

注：与术前比，*P＜0.05。HbAlc：糖化血红蛋白；TG：三酰甘油；TC：总胆固醇；LDL：低密度脂蛋白；HDL：高密度脂蛋白；HOMA-IR：胰岛素抵抗指数。

组别例数HbA1c(%)空腹C 肽(μg/L)TG(mmol/L)TC(mmol/L）术前术后12 个月术前术后12 个月术前术后12 个月术前术后12 个月对照组478.36±1.275.53±0.49*4.31±0.131.85±0.08*2.41±0.721.42±0.37*5.73±1.134.53±1.05*观察组478.42±1.315.51±0.52*4.27±0.111.83±0.06*2.43±0.711.39±0.32*5.68±1.244.46±1.03*t 值0.2250.1921.6101.3710.1360.4200.2040.326 P 值＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05组别例数LDL(mmol/L)HDL(mmol/L)HOMA-IR术前术后12 个月术前术后12 个月术前术后12 个月对照组473.06±0.172.24±0.38*1.17±0.341.61±0.44*6.68±0.841.42±0.37*观察组473.11±0.212.31±0.42*1.19±0.351.63±0.45*6.62±0.711.39±0.45*t 值1.2690.8470.2810.2180.3740.353 P 值＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05

2.4 两组患者随访期间并发症发生情况比较随访期间，对照组发生胃食管反流3 例，并发症总发生率为6.38%（3/47），观察组发生胃食管反流1 例，腹腔内出血1 例，并发症总发生率为4.26%（2/47），两组比较，差异无统计学意义（χ2=0.000，P＞0.05）。

3 讨论

肥胖合并2 型糖尿病患者机体代谢紊乱，同时还会降低胰岛素敏感性，引发血脂异常，使心血管疾病发生风险进一步增加。外科手术在有效减重的同时，还能够有效改善患者代谢水平，是治疗肥胖合并2 型糖尿病的有效手段。

腹腔镜下胃旁路术术中操作较为复杂，需在胃近端保留胃囊，使所摄入食物能够直接在小段胃肠中与胆汁混合，实现对人体消化道结构的改变，手术难度较大，手术时间较长[6]。而腹腔镜下袖状胃切除术术中仅需切割缝合胃大弯，无需改变消化道结构，手术操作较为简单，手术时间较短，对患者损伤小，利于术后恢复[7]。本研究中，观察组患者手术时间、术后肛门排气时间均显著短于对照组，提示腹腔镜下袖状胃切除术在肥胖合并2 型糖尿病患者的治疗中，能够有效缩短手术时间，利于术后恢复。

腹腔镜下胃旁路术改变了患者消化道消化食物的途径，胃排空速度减缓；腹腔镜下袖状胃切除术则减少患者胃容量，进而抑制刺激人体产生饥饿感的荷尔蒙分泌，两种术式均能够有效减少患者食物摄入，实现减重，降低BMI 及WHR[8]。肥胖合并2 型糖尿病患者体内血液中游离脂肪酸含量较高，可抑制葡萄糖对胰岛细胞的刺激，提高胰岛素抵抗，导致糖脂代谢紊乱。腹腔镜下胃旁路术能够起到十二指肠隔离效果，使患者大部分胃功能被关闭，肠道吸收面积减小，同时还能够通过胃肠道激素水平改善机体血糖代谢水平，进而起到明显的调脂、降糖效果。腹腔镜下袖状胃切除术完整切除胃底，降低胃容量，减少胃饥饿素的分泌，从而减少食物的摄入，降低体内糖含量，有效控制血糖。同时胃饥饿素的减少，对胰岛素敏感性起到一定的抑制作用，提升糖耐量，促使机体胰岛素分泌调节糖脂代谢[9-10]。本研究中，与术前比，术后12 个月后两组患者BMI、WHR 及HbA1c、空腹C 肽、TG、TC、LDL、HOMA-IR 水平均下降，HDL 水平均升高，但%EWL 及上述指标组间比较，以及组间并发症总发生率比较，差异均无统计学意义，提示腹腔镜下袖状胃切除术在肥胖合并2 型糖尿病患者中的应用与腹腔镜下胃旁路术的治疗效果相当，均具备较好的减重、降糖、调脂效果，安全性相当。

综上，腹腔镜下袖状胃切除术在肥胖合并2 型糖尿病患者中的应用与腹腔镜下胃旁路术的治疗效果相当，均具备较好的减重、降糖、调脂效果，安全性相当，但腹腔镜下袖状胃切除术操作较为简单，可有效缩短手术时间，利于胃肠功能恢复，但本研究术后随访时间较短，缺少长期随访观察，后续需进一步延长随访周期深入研究。