持续被动关节活动联合芒硝冷敷疗法对全膝关节置换术后患者肿痛和功能恢复的影响

陈露霞，苏文扬

浙江省台州医院 （浙江台州 318050）

全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）是治疗严重终末期膝关节疾病最有效的方法。TKA 通过将患者的膝关节替换为人工关节，帮助其恢复正常的日常活动和运动能力，减少疼痛和不适感，提高生活质量。但TKA 术后易发生关节腔内出血，导致关节肿胀疼痛、黏连挛缩，影响术后功能恢复[1]。同时，TKA 术后因组织损伤与炎症反应亦可引发局部肿胀和疼痛，导致阿片类药物使用增多，住院时间延长，费用增加[2]。

持续被动关节活动（continuous passive motion，CPM）训练是由机械力驱动肢体以模拟关节往复运动的物理疗法，可促使膝关节肌肉与韧带运动功能恢复、促进关节腔内的积液与积血排出，防止术后膝关节僵硬，预防血栓形成[3]。但单纯应用CPM 无法解决术后膝关节的疼痛和肿胀问题。TKA 后冷敷疗法是指在膝关节周围皮肤外敷低温介质，降低关节内温度。冷敷疗法一方面可减缓神经纤维的传导速度，可能减少疼痛传递；另一方面通过收缩循环血管可减少外周血流量，从而减轻局部炎症和肿胀[4]。芒硝主要成分为含水硫酸钠（Na2SO4·10H2O），具有清热化瘀、消炎消肿的作用，临床上常与冷敷疗法配合治疗创伤后疼痛和肿胀。芒硝价格低廉，与传统冷敷相结合，对于基层医院和低收入患者TKA 术后康复是一个理想选择[5]。但目前将CPM、冷敷疗法、芒硝三者结合应用于TKA 术后的临床报道较少。本研究假设上述三者可在术后功能锻炼、消肿止痛方面发挥优势互补作用，探讨其对TKA 后患者肿痛和功能恢复的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2022 年1 月至2023 年4 月于我院骨科接受TKA 治疗的120 例患者作为研究对象，根据术后干预方式不同分为CPM 组、芒硝冷敷组和联合组，每组40 例。CPM 组年龄（59.35±15.63）岁，病程（5.63±1.54）年，体质量指数（23.65±6.58）kg/m2；患病部位：左膝22 例，右膝18 例。芒硝冷敷组年龄（60.67±14.23）岁，病程（6.02±2.13）年，体质量指数（24.01±7.55）kg/m2；患病部位：左膝19 例，右膝21 例。联合组年龄（59.04±16.21）岁，病程（6.21±2.27）年，体质量指数（23.98±6.85）kg/m2；患病部位：左膝17 例，右膝23 例。3 组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究已获得医院医学伦理委员会审核批准，患者均自愿参与本研究且已签署知情同意书。

纳入标准：年龄≥18 周岁；首次接受TKA；单侧患病。排除标准：严重全身基础性疾病；伴有其他肌肉骨骼疾病；无法配合或拒绝冷疗、CPM；既往有血栓病史。

1.2 方法

1.2.1 器材和设备

CPM 设备：JK-C1 型下肢关节康复器（浙江科惠医疗器械有限公司生产），由主机体、肢体支架和皮垫组成。

冰袋：CSI-C-1I A 400 型医用冰袋（绑带款）（上海创始医疗科技股份有限公司）。该冰袋内置颗粒状储冷剂，外附易粘合绑带，可捆绑和折叠，适用于手腕、肘部、膝部和脚踝部冷敷，使用前置于-11 ℃冰箱冷冻室预冷12 h 备用。

自制芒硝袋：15 cm×25 cm 无纺布袋，中间分成若干条状的小格子。芒硝400 g 研磨至粗颗粒，平均装于布袋的小格子中。布袋附医用弹力带用于固定。

1.2.2 干预方法

CPM 组：去除引流管4 h 后开始GPM。患者仰卧于治疗床上，固定束缚带后，从0°～30°开始，视个体情况每日增加5°～10°，直至膝关节屈曲状态达95°～110°，伸直状态为0°；40～60 min/次，2 次/d。每次开始训练时，角度均低于上次10°～20°，逐渐增加至本次目标角度。步速（频率）由慢到快，以患者可忍受为准。连续治疗2 周。

芒硝冷敷组：术前将芒硝袋外敷于患者上臂1 h，观察无过敏症状后术后方可进行试验。术后拔出引流管后，将芒硝袋环抱敷于患侧小腿并固定，切忌与手术切口接触。芒硝袋外侧使用医用冰袋包裹。每2 天更换1 次芒硝袋。冰袋冷敷15～20 min 后取下，间隔10 min后再敷上，每4小时更换1次冰袋，每日干预12 h。芒硝和冷敷均连续干预7 d。

联合组：在芒硝冷敷的基础上增加CPM。行CPM 治疗时去除芒硝和冰袋，CPM 治疗结束后再次按前述方法固定芒硝袋和冰袋，但需确保芒硝冷敷每日干预时间达到12 h。

1.3 观察指标

比较3 组腿围、膝关节疼痛程度、患侧皮肤温度和患肢活动度恢复正常时间。（1）腿围：分别于手术前1 d 及干预后第1、3、5、7 天测量3 组患侧髌骨上10 cm 处的腿围。（2）膝关节疼痛程度：分别于干预后第1、3、5、7 天采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评估3 组膝关节疼痛程度，记0～10 分，0 分表示无痛，10 分表示最剧烈的疼痛。（3）患侧皮肤温度：使用QN42-BD-II-604 型数字皮温计（北京金洋万达科技有限公司）测量术后第1、3、5、7 天患侧髌骨上5 cm 处的皮肤温度。（4）患肢活动度恢复正常时间：下肢可自行抬高30°、膝关节可屈曲90°视为患肢活动恢复正常，记录从手术至患肢恢复正常的时间。

1.4 统计学处理

采用SPSS 23.0 统计软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以±s表示，采用F检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3 组术前及干预后髌骨上10 cm 处腿围比较

干预后第3、5 天，芒硝冷敷组和联合组腿围均小于CPM 组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 3 组术前及干预后髌骨上10 cm 处腿围比较（cm，±s）

注：与CPM 组比较，aP<0.05；CPM 为持续被动关节活动

干预后第7 天CPM 组 40 47.51±5.76 49.63±5.96 51.43±5.74 49.52±5.22 47.87±4.87芒硝冷敷组 40 47.73±4.87 49.43±3.68 48.21±4.62a 47.96±6.55a 47.66±4.68联合组 40 47.26±4.85 49.96±4.66 47.98±5.43a 47.42±5.86a 47.17±4.64 F 0.223 0.187 4.829 5.273 0.439 P 0.762 0.822 0.026 0.017 0.582组别 例数 术前1 d 干预后第1 天干预后第3 天干预后第5 天

2.2 3 组干预后膝关节疼痛程度比较

干预后第3、5、7 天，芒硝冷敷组和联合组的VAS 评分均低于CPM 组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 3 组干预后VAS 评分比较（分，±s）

表2 3 组干预后VAS 评分比较（分，±s）

注：与CPM 组比较，aP<0.05；VAS 为视觉模拟评分法，CPM 为持续被动关节活动

干预后第7 天CPM 组 40 6.43±1.53 6.21±1.24 5.57±1.29 4.62±1.12芒硝冷敷组 40 6.64±1.66 5.68±1.05a 3.88±1.58a 2.35±0.54a联合组 40 6.55±1.35 5.46±1.11a 3.71±1.34a 2.45±0.61a F 0.386 4.284 6.738 10.382 P 0.648 0.032 0.002 <0.001组别 例数 干预后第1 天干预后第3 天干预后第5 天

2.3 3 组患侧皮肤温度比较

干预后第3、5、7 天，芒硝冷敷组和联合组患侧皮肤温度均低于CPM 组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 3 组患侧皮肤温度比较（℃，±s）

表3 3 组患侧皮肤温度比较（℃，±s）

注：与CPM 组比较，aP<0.05；CPM 为持续被动关节活动

干预后第7 天CPM 组 40 33.09±1.67 33.14±1.45 32.79±1.38 32.71±1.53芒硝冷敷组 40 32.58±1.53 32.11±1.33 a 31.33±1.22 a 30.21±1.12 a联合组 40 32.61±1.72 32.06±1.36 a 31.29±1.26 a 30.17±1.23 a F 0.425 4.526 5.367 7.538 P 0.523 0.024 0.011 0.007组别 例数 干预后第1 天干预后第3 天干预后第5 天

2.4 3 组患肢活动度恢复正常时间比较

联合组的患肢活动度恢复正常时间短于CPM组和芒硝冷敷组，差异有统计学意义（P<0.05）；CPM组患肢活动度恢复正常时间短于芒硝冷敷组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

表4 3 组患肢活动度恢复正常时间比较（d，±s）

表4 3 组患肢活动度恢复正常时间比较（d，±s）

注：与CPM 组比较，aP<0.05；与芒硝冷敷组比较，bP<0.05；CPM 为持续被动关节活动

组别 例数 患肢活动度恢复正常时间CPM 组 40 12.55±3.43b芒硝冷敷组 40 16.24±3.35联合组 40 11.54±2.87ab F 12.564 P<0.001

3 讨论

TKA 是治疗严重膝关节疾病的常见手术方法，但术后常伴随肿痛和功能障碍。为改善术后康复效果，CPM 和芒硝冷敷疗法在临床上均被运用于TKA术后肿痛和功能障碍的干预[1，6]。一般而言，TKA 术后的主要治疗目的是帮助患者膝关节恢复正常活动范围；芒硝冷敷疗法旨在消除术后组织肿胀、疼痛和降低局部组织温度；CPM 有利于改善术后膝关节活动功能。本研究探讨了CPM 联合芒硝冷敷疗法对TKA 术后患者肿痛和功能恢复的影响。

本研究结果显示，干预后第3、5 天，芒硝冷敷组和联合组腿围均小于CPM 组，差异有统计学意义（P<0.05）；干预后第3、5、7 天，芒硝冷敷组和联合组的VAS 评分及患侧皮肤温度均低于CPM 组，差异有统计学意义（P<0.05），表明芒硝冷敷可有效缓解TKA 术后局部组织肿胀、疼痛，并降低局部组织温度。芒硝性寒味苦咸，因其苦能泻热，咸能软坚，故在本研究中表现出良好的消肿和降低皮肤表面温度的效果，即《唐本草》所谓的“软坚散结，消肿去热见长”。现代医学研究发现，芒硝外敷可为皮肤带来凉爽感，使接触部位及周边组织血管收缩、通透性降低，从而发挥消肿和降低局部温度的作用；芒硝所含的硫酸根离子形成的高渗状态可有效吸附肿胀组织中多余的水分，减轻组织水肿；芒硝的清热化瘀功能可促进淋巴液循环及组织液回流，减轻肿胀组织的白细胞浸润，在消肿的同时，还具有减轻炎症反应的作用[6-7]。本研究在芒硝外敷的基础上增加了冷敷疗法。冷敷疗法治疗局部水肿、减轻疼痛的机制主要包括降低局部炎症相关酶的活性，收缩血管，降低局部组织代谢率。局部血管收缩后，血流量减少，局部渗出减少，炎症反应和水肿状况得以减轻[8]；水肿减轻后，局部组织张力减小，对神经的牵拉和刺激程度减弱，疼痛减轻[9]；适度低温可减缓神经传导速度，减轻疼痛感[10]。Zhong 等[11]的随机对照研究也发现，TKA术后芒硝联合冰敷在缓解疼痛、消肿方面优于单纯冰敷，两者共同发挥协调作用，可发挥减轻局部组织水肿、疼痛的作用。

本研究结果还显示，联合组的患肢活动度恢复正常时间短于CPM 组和芒硝冷敷组，且CPM 组患肢活动度恢复正常时间短于芒硝冷敷组，差异有统计学意义（P<0.05），表明TKA 术后单纯应用芒硝冷敷对患者膝关节活动度的改善作用有限。因此，必须结合有效的功能训练，使两者取长补短，发挥功能互补的作用。CPM 的主要功效为：（1）持续而温和地屈伸膝关节，促进关节滑液流动，润滑关节表面，减少粘连的发生；（2）刺激膝关节软骨细胞生长和代谢，促进软骨修复和再生[12]；（3）扩大关节活动范围，改善关节僵硬和活动受限的情况[13-14]。芒硝冷敷可进一步增强CPM 对下肢活动度的治疗效果。其原因为，芒硝冷敷疗法可减轻疼痛感，提高CPM 治疗的依从性；局部疼痛和肿胀等不适症状减轻后，患者能够耐受更快的步速和更大的角度，加快CPM 训练进程；膝关节水肿和疼痛的减轻，可使手术部位整体状态得以改善，也有利于膝关节功能的快速恢复。

综上所述，CPM 联合芒硝冷敷应用于TKA 术后患者可发挥优势互补和协同作用，有助于消肿、止痛、降低局部温度，并加快患肢恢复正常活动功能。