隐匿性近视儿童黄斑区脉络膜厚度随时间变化的规律△

陈兴玉 米若宁 石 晶 谭小波 李 娜 荆刘一 郝佳颖

隐匿性近视是一种特殊类型的近视,患者眼轴较长,角膜曲率较平,由于较平的角膜曲率代偿了较长的眼轴,光线由外界进入眼内汇聚在视网膜上,患者视力及眼屈光能力都处于正常范围内,因此临床医师在诊治的过程中常常容易忽视这种特殊类型的近视。隐匿性近视儿童近视发展较为迅速,且不可逆转,容易从隐匿性近视发展为显性近视。研究发现,黄斑区脉络膜厚度反映了个体眼部生理学变化,在近视进展的早期患者脉络膜会变薄[1]。随着谱域光学相干断层成像(SD-OCT)的广泛应用[2-4],采用SD-OCT对隐匿性近视儿童黄斑区脉络膜厚度进行测量成为可能。本研究探讨隐匿性近视儿童黄斑区脉络膜厚度随时间的变化规律,以期能尽早发现并干预儿童近视,延缓儿童显性近视的发生,为儿童隐匿性近视防治提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2021年2月至2022年2月在我院就诊的视力及小瞳下眼屈光正常的4-6岁儿童60例作为研究对象。根据眼轴长度及角膜曲率将儿童分为2组,隐匿性近视组30例60眼,其中男17例34眼,女13例26眼,对照组(正常儿童)30例60眼,其中男15例30眼,女15例30眼。

1.2 纳入和排除标准

隐匿性近视组儿童纳入标准:(1)视力正常(儿童视力参考值下限[5]:4-5岁为0.5,6岁为0.7);(2)小瞳下显影验光等效球镜度(SE)为-0.50～+0.50 D,阿托品散瞳后眼屈光度在相应年龄范围之内(4-5岁:+1.50～+2.00 D;6-7岁:+1.00～+1.50 D[6]);(3)眼轴长度较正常年龄儿童长[5];(4)角膜曲率较正常年龄儿童小1.00 D[儿童正常角膜曲率[7]:4岁为(43.56±1.26) D,5-6岁为(44.24±1.29) D];(5)眼部无手术史、外伤史;(6)屈光间质透明。对照组儿童纳入标准:(1)视力正常;(2)SE为-0.50～+0.50 D,阿托品散瞳后眼屈光度在相应年龄范围之内;(3)眼轴长度正常;(4)角膜曲率正常;(5)眼部无手术史、外伤史;(6)屈光间质透明。两组儿童排除标准:(1)合并其他全身器质性病变者;(2)早产史及剖宫产史;(3)不能配合检查及随访者;(4)监护人要求退出试验者。本研究遵循《赫尔辛基宣言》,经承德医学院附属医院伦理委员会批准(审批号:CYFYLL2021197),所有受试儿童监护人均签署知情同意书。

1.3 检查方法

所有入组儿童均于我院门诊行视力、眼前段、眼底、眼屈光、屈光间质、眼压、角膜曲率、眼轴长度、黄斑区脉络膜厚度等检查。采用Snellen视力表测量儿童双眼视力;裂隙灯检查儿童双眼眼前段;直接眼底镜检查儿童双眼眼底情况;小瞳验光并采用10 g·L-1盐酸阿托品眼用凝胶对儿童双眼散瞳后行眼屈光检查;非接触式眼压计行双眼眼压测量;角膜地形图行双眼角膜曲率检查;非接触性IOL Master行双眼眼轴长度测量。两组儿童均于初诊时及随访3、6、9、12个月时行SD-OCT检查。SD-OCT将黄斑分为以中央凹为中心的三个同心圆(ETDRS 网格),共九个分区:中心凹(1 mm内)、内环(>1～3 mm)和外环(>3～6 mm),内环和外环区域均被细分为上方、下方、鼻侧和颞侧,测量各分区儿童视网膜厚度,再应用仪器自带测量软件测量脉络膜厚度。所有数据均测量3次后取平均值,由同一位经验丰富的医师独立完成检测。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0统计学软件对所测数据行统计学处理,计量资料以均数±标准差表示。隐匿性近视组与对照组儿童黄斑区脉络膜厚度各个分区的比较均采用重复测量数据方差分析,不同测量时间内两两比较采用最小显著差法,相同测量时间点组间差异采用独立样本t检验。计数资料的组间比较采用卡方检验。检验水准:α=0.05。

2 结果

2.1 一般资料比较

两组儿童性别、年龄、基线SE比较,差异均无统计学意义(均为P>0.05);隐匿性近视组儿童基线眼轴长度较对照组长,角膜曲率较对照组小,差异均有统计学意义(均为P<0.01)(表1)。

2.2 不同时间两组儿童黄斑区脉络膜厚度

2.2.1 两组儿童黄斑中心凹、内环上方、内环鼻侧脉络膜厚度比较

在初诊及随访3、6、9、12个月时,隐匿性近视组儿童黄斑中心凹、内环上方、内环鼻侧脉络膜厚度均小于对照组,随着时间的推移两组儿童脉络膜厚度均有逐渐变薄趋势,差异均有统计学意义(均为P<0.01)(表2)。

表2 两组儿童黄斑中心凹、内环上方、内环鼻侧脉络膜厚度

2.2.2 两组儿童内环下方、内环颞侧、外环上方脉络膜厚度比较

在初诊及随访3、6、9、12个月时,隐匿性近视组儿童内环下方、内环颞侧、外环上方脉络膜厚度均小于对照组,随着时间的推移两组儿童脉络膜厚度均有逐渐变薄趋势,差异均有统计学意义(均为P<0.01)(表3)。

表3 两组儿童内环下方、内环颞侧、外环上方脉络膜厚度

2.2.3 两组儿童外环鼻侧、外环下方、外环颞侧脉络膜厚度比较

在初诊及随访3、6、9、12个月时,隐匿性近视组儿童外环鼻侧、外环下方、外环颞侧脉络膜厚度均小于对照组,随着时间的推移两组儿童脉络膜厚度均有逐渐变薄趋势,差异均有统计学意义(均为P<0.01)(表4)。

表4 两组儿童外环鼻侧、外环下方、外环颞侧脉络膜厚度

3 讨论

隐匿性近视是指以眼轴长度较长、角膜曲率较平为特征的一种新型近视,本质上属于轴性近视。本研究中对照组儿童基线眼轴长度为(22.32±0.30)mm,角膜曲率为(43.46±0.61)D;隐匿性近视儿童基线眼轴长度为(23.81±0.39)mm,角膜曲率为(40.44±0.76)D,后者较前者眼轴长度长了约1.5 mm,而角膜曲率平了约3.0 D。由于较平坦的角膜代偿了眼轴长度增长所产生的度数,导致儿童视力、眼屈光度从表面看来处于正常范围内。在以往的研究中我们发现,眼轴长度的增加会导致黄斑区脉络膜厚度呈现出变薄的趋势,脉络膜变薄是近视的一个结构特征,脉络膜厚度与眼轴长度呈负相关[8-11]。眼后半球的脉络膜和巩膜厚度随着眼轴长度的增加而减少,最明显的位置是在后极部[12]。Heirani等[13]对伊朗人群进行横断面研究发现,眼轴长度每增加1 mm,中心凹下脉络膜厚度平均减少13.48 μm;Biyik等[14]对1 018名9岁儿童研究发现,中心凹下脉络膜厚度随着眼轴长度的增加而变薄,眼轴长度每增加1 mm,中心凹下脉络膜厚度平均减少16.20 μm;Xu等[15]对7-12岁儿童随访1年和2年后发现脉络膜变薄与眼轴长度伸长率显著相关(β=-43.579,P=0.002)。然而,儿童角膜曲率在3岁以后基本趋于稳定[16-17],因此,眼轴长度的增加必然会导致黄斑区脉络膜厚度发生相应的变化,早期对眼轴长度及黄斑区脉络膜厚度进行干预可以有效阻止隐匿性近视发展成为显性近视。

本研究中我们发现,两组儿童在初诊时脉络膜厚度在内环颞侧及外环颞侧最厚,在内环鼻侧及外环鼻侧最薄,其余位置则介于两者之间。这与韩雅军等[18]对6-12岁隐匿性高度近视儿童的研究结果相一致,但由于本研究中儿童眼轴长度较高度近视儿童眼轴长度短,并且年龄较高度近视儿童小,因此黄斑各个分区的脉络膜厚度与其研究结果相比较厚。He等[19]对550名健康儿童研究发现,3-4岁、5岁、6岁儿童的中心凹下脉络膜厚度分别为(314±59)μm、(312±60)μm和(312±59)μm 。Kang等[20]对2-6岁健康儿童脉络膜厚度研究发现,中心凹下脉络膜厚度为(331.56±62.03)μm,脉络膜在中心凹下和颞侧最厚,鼻侧较颞侧、上方、下方薄。Heirani等[13]对469名健康受试者研究发现,平均中心凹下脉络膜厚度为(329.83±70.33)μm,内环上方脉络膜最厚[(342.04±71.28)μm],外环鼻侧脉络膜最薄[(209.00±66.0)μm],这均与本研究结果大致相同。然而,Qi等[21]对中国8-11岁儿童研究却有不同的结果,他们发现最厚的脉络膜位于中心凹的颞侧,黄斑中心凹鼻侧脉络膜逐渐变薄,均明显薄于黄斑中心凹下脉络膜厚度,其他三个方向脉络膜逐渐增厚,在中心凹2 mm处达到峰值。Read等[22]对25名4-18岁儿童研究结果与本研究也不同,在中央5 mm黄斑区域的分析中发现儿童的脉络膜明显增厚,中心凹下脉络膜厚度每年增加7.6 μm;有研究发现,11岁以下近视儿童的黄斑区脉络膜厚度随着年龄的增长而下降,11岁及以上儿童的年龄与黄斑区脉络膜厚度之间的负相关可能被青春期生长突增介导的脉络膜增厚所抵消[23]。其与本研究结果不同的原因是由年龄范围过大及屈光度的不同所造成的。

本研究发现,两组儿童黄斑各个分区的脉络膜厚度均随时间呈现出不同趋势的变薄。Jin等[24]对118名7-12岁的儿童随访1年后同样也发现黄斑各个分区脉络膜变薄;同时黄斑中心凹,外环上方、鼻侧、下方、颞侧,内环上方、鼻侧、下方、颞侧亦变薄;这与本研究结果一致。Fontaine等[25]对115 名 2-16岁儿童研究后发现,与非近视儿童相比,近视儿童的中心凹下脉络膜变薄的概率为 0.999 9,在15个月的随访中,非近视儿童中心凹下脉络膜厚度升高,但近视儿童降低。Ohsugi等[26]对34名3.6-5.8岁日本健康儿童进行为期1.5年的研究后发现,平均中心凹脉络膜厚度在随访期间显著降低[基线为(301.8±8.6)μm,1.5年后为(286.6±8.0)μm,P<0.001],并且得出脉络膜厚度的减少在中央区域最大,其次是内环和外环区域。Xu等[15]和Xiong等[27]也均发现,儿童黄斑区脉络膜厚度在随访时间内呈现出变薄的趋势,但变薄的速率不均一。

本研究尚存在一些局限性:(1)SD-OCT在测量过程中只能自动定位到视网膜全层厚度,而脉络膜厚度的测量需要人为进行两条线的划分,尽管进行了三次测量取平均值,但仍避免不了测量过程中存在误差;(2)本研究儿童年龄为4-6岁,儿童在此年龄段生长发育较为迅速,眼轴长度发育也较快,因此需要进行更加精确的年龄分层以及大样本、多中心研究;(3)本研究随访周期为1年,时间较短,可进行长期随访以期能发现更加可观的远期数据。

4 结论

隐匿性近视儿童与正常儿童黄斑区脉络膜厚度在随访1年内均呈现出不均匀变薄趋势,且前者比后者变薄迅速。这些发现为儿童早期眼部筛查提供依据;对隐匿性近视儿童尽早进行干预和治疗,提高儿童生活质量有良好的帮助。