基于信息智能化的处方前置审核系统在某院门诊的应用实践

张慧丽，田京辉，曹凯，徐贞贞，陈静静，赵亮

许昌市中心医院药学部，许昌 461000

合理用药是医院医疗服务水平的重要体现，门诊患者存在流动性大、就诊时间短、用药依从性差等特点，提高门诊处方合格率可以促进合理用药，提高药学服务，保障患者安全合理用药。处方审核是保障患者合理用药的重要手段［1］，但传统处方审核模式存在一定的滞后性和局限性，药师进行事后处方审核不仅工作量大、主观性强、审核率低，不合理处方的修改也会影响患者的就医体验［2-3］。因此，建立门诊信息智能化处方管理系统显得尤为重要。2017年7月，原国家卫生计生委办公厅与国家中医药管理局办公室联合发布《关于加强药事管理转变药学服务模式的通知》［4］，要求各医疗机构加强药事管理，促进药学服务模式转变；加强药学部门建设，建立药师激励机制，加强临床药师队伍建设；规范临床用药行为，加强处方审核，提升科学管理水平，创新药事管理方式。2018年，国家卫生健康委员会发布了《医疗机构处方审核规范》［5］，该规范明确指出：“所有处方均应当经审核通过后方可进入划价收费和调配环节，未经审核通过的处方不得收费和调配”。为规范某院处方审核工作，2022年4月建立了门诊处方前置审核系统，系统拥有强大的数据库，后台内置规则可达数百万条，单张处方的审核速度不超过1s，同时实现门诊处方实施100%审核，对不合理处方的干预关口前移，由原来的事后窗口药师干预转变为审方药师事前审核干预，加强了处方审核的力度，提高了合理用药水平和药学服务水平，保障了患者用药安全、有效、经济、合理，减少了因不合理用药产生的医疗纠纷。

1 资料与方法

1.1 资料来源

2022年4月该院开展了门诊处方前置审核工作，采取逐科覆盖的模式：2022年1～3月为处方前置审核系统干预前的静默运行模式，主要运行目的是收集医院不合理问题并对其进行评估分析；2022年4～10月为系统上线逐步开设科室的过程；2022年10月最终实现门诊全覆盖。分别通过处方前置审核系统和医院信息系统（hospital information system，HIS）获取2022年3月和2022年10月相关处方审核数据和单张处方平均发药时间。

1.2 研究方法

1.2.1 建立处方前置审核相关规则与制度

该院为国家三级甲等综合医院，高度重视门诊处方前置审核系统的建设与应用，为推进处方前置审核工作，根据相关法律法规优先制定《医院前置审方工作管理办法》和《处方前置审核系统规则库修订管理制度》，并成立管理工作小组和临床专家咨询组。管理工作组负责研究制定前置审方总体规则框架，协调处理前置审方工作推进中的政策和技术性问题。临床专家咨询组负责对审方规则存在争议的内容进行技术性审核论证，确定规则是否修订。此外，药学部负责前置审方中心建设与前置审核工作的整体推进、审方规则库的维护、对发现的问题及时通报相关管理科室。

1.2.2 处方前置审方中心的建立

建立处方审方中心是进行信息智能化处方管理的基础，处方审核人员的专业能力直接影响到处方审核的质量和效率，因此筛选具有丰富处方审核经验和良好沟通能力的药师，组建审方团队显得至关重要。该院药学部从制定前置审方中心审方药师遴选方案，到人员的筛选，再到审方团队的建立，均经过药学部主任的严格评估和审查把关。

1.2.3 处方前置审核系统的建立

将HIS与处方前置审核系统相连接，医生通过HIS医生工作站开具处方后，后台可及时将医生临床用药行为传递给前置审核系统，系统根据后台规则审核医生处方是否合理。超出预设值的不合理处方会根据级别弹出警示窗口，处方前置审核系统开始监测后，系统预判的不合理问题会提交审方药师进一步审查，确认是否合理，具体流程见图1。

1.2.4 处方前置审核系统的上线过程

第一阶段：系统试运行阶段，即不干预的静默运行，静默运行3个月后，按科室分类对不合理问题进行评估分析，同时考察处方前置审核系统与HIS的兼容性。第二阶段：临床医生和审方药师接受处方前置审核系统操作培训，由信息药师与系统工程师对初期筛查出的系统漏洞进行维护。第三阶段：逐渐上线，选取门诊量小且不合理问题少的科室优先上线，上线前由审方药师到各科室进行宣讲，内容主要包括医生端的操作步骤和科室主要问题的讨论，之后再逐步覆盖。

1.2.5 处方前置审核系统规则的修订流程

根据收集到的问题类型、药品类型等情况，对处方审核问题进行分类分级管理，同时采用不同的修订流程，具体流程见表1。

表1 不合理问题的处理原则及修订流程

1.2.6 处方前置审核系统规则库的完善

处方前置审核系统上线前，审方中心按照科室筛选出不合理用药问题，每个科室筛选出存在的问题800条，包括剂量问题、超途径、重复用药、相互作用、超适应症等不适宜情况，其中占比最大的是超适应症和剂量范围问题。审方药师对筛选出来的问题进行分类评估，并对“问题描述”和患者医嘱相关信息做好“评估记录”。对于循证医学证据充分的严重不合理问题，如临床诊断不规范、麻醉精二特殊药品的超多日用量、药物禁忌症等不适宜问题，由审方药师填写内部规则修订表，经药学部审方小组讨论后，设置刚性拦截规则或其他的警示信息［6］。

筛选出来的是假阳性问题，系统预判可能会出现假阴性问题。审方药师通过对系统的审查，发现的假阴性问题可分为以下几类：①药品适应症无系统数据，系统对药品的适应症无法做出审查，出现药品适应症的假阴性问题。②当医院给药途径信息与合理用药监测系统（prescription automatic screening system，PASS）给药途径信息无匹配时，会出现给药途径不审的问题。③如果医院药品信息与PASS药品信息没配对或单位换算关系有空缺，会出现药品或剂量审查的假阴性问题。

审核系统运行稳定后，遇到问题后再有针对性地进行维护，对门诊特殊人群用药、特殊药品以及重复用药做精细化管理与规则设置，实现门诊处方审核的精细化管理。自定义规则下麻醉用药频次精细化设置如图2所示，对麻醉药品盐酸吗啡缓释片给药频次书写的规范性进行了限制，如果处方给药频次不是“Q12H”时，系统会警示医生和药师；儿童用药精细化设置如图3所示，对儿童使用左氧氟沙星的条件进行了设置，当18岁以下患者疾病名称不包含炭疽时，系统会警示医生并拦截。

图2 麻醉用药频次精细化设置

1.2.7 量化参数的变化情况

通过审核“干预情况汇总-工作具体情况查询”，统计门诊2022年3～10月处方人工审核率、处方合格率。同时对窗口药师的发药速率变化情况做了统计分析。使用SPSS 22.0软件对数据进行统计学分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。P＜0.05为具有统计学差异。

2 结果

本研究对2022年3月（系统上线前）和2022年10月（系统上线稳定后）2个时间段相关数据进行比较（表2），处方合格任务数占比例从75.10%上升至96.25%（χ2=13 049.190，P＜0.001）；人工审核率从100%下降至5.08%（χ2=118 216.641，P＜0.001），窗口药师单张处方平均发药时间从（65.29±5.28）s降至（31.92±6.67）s（t=21.837，P＜0.001），表明处方前置审核系统在安全用药和药学服务方面取得了较好的效果。

表2 处方前置审核系统上线前后相关数据比较

3 讨论

3.1 处方审核精准度

处方前置审核系统能迅速根据后台规则完成处方前置审核工作，随着覆盖科室的增多，系统规则的逐渐完善，门诊处方合理率明显提高，人工审核率逐渐下降，减轻了窗口药师的审核压力，同时也提升了窗口药师的发药速率。但由于患者疾病用药存在个体化及特殊性，临床诊疗行为存在多变性及复杂性，如何实现处方前置审核系统与医生处方行为的最大化匹配，以达到精准化审方，仍然是处方前置审核系统急需解决的难题［7］。该院逐步对门诊特殊人群用药（包括老人、儿童、妊娠期、哺乳期）、麻醉药品、第二类精神药品、抗凝药物、抗菌药物以及基本药物做精细化管理与规则设置，完善了合理用药审核智库，实现了前置审核系统对门诊处方审核的广度、深度与精度。

3.2 处方前置审核系统规则

处方前置审核不仅需要大量的规则知识，还要有药学核心思维的置入，而信息化处方前置审核系统的开发主体为科技公司，很难突破规则制定的技术壁垒，并且处方前置审核系统的规则库主要来源于药品说明书。又因为说明书修改存在滞后性，完全依据说明书进行处方审核已满足不了临床的实际需求［8］，很可能还会影响医生医疗行为，所以需要药师不断对规则进行梳理，同时进行人工维护，使系统更加智能化、信息化［9］。该院信息药师根据国内外循证医学证据和实际用药情况对规则进行自定义设置，同时对系统规则库本身存在的问题进行更新完善。在此过程中药师要不断对药学信息整合，反复精简规则，将药学服务融合到处方前置审核系统。

对于系统漏洞引起的假阳性问题，如芬太尼透皮贴剂型初始系统数据为非缓控释剂型，根据门诊麻醉药品（其他剂型）关于疗程的审查规则设置，芬太尼透皮贴剂型最多可开出7天用量，此时出现的便是假阳性问题，需要对系统数据及时修改，且其很容易被发现。而假阴性问题隐匿性强，可能对患者的用药安全造成严重影响［10］。针对假阴性问题，不同的分类可以采取以下改进措施：①系统数据缺失，如某些药品的超适应症假阴性问题，及时联系工程师，对系统进行完善或升级。②HIS药品信息与PASS药品信息没有完成配对的，如药品给药途径假阴性问题，需信息药师及时通过HIS系统的设置完成药品的配对。③需加强处方点评工作，根据处方点评的结果发现系统不审核的假阴性问题，及时完善处方审核规则库。

对于系统运行后出现的过多无效警示，会造成医生端警示信息弹框提醒疲劳，并可能导致医生漏掉重要的警示提醒，增加潜在不合理用药的发生。所以在无效警示和必要的用药提醒间找到平衡至关重要［11］。可采取如下措施减少无效警示：①加强超说明书用药备案工作，由临床科室提交《处方审核系统规则修订申请表》，并提供相关的循证医学证据。循证依据评定为中、高质量证据的，审方中心接受申请，并按照“处方审核系统规则修订流程”相应要求逐级审批。对于备案过的超适应症、超途径问题，及时进行系统维护。②对药物相互作用、药物禁忌症或其他临床无法进行备案的问题进行分级管理，对于有临床价值的警示问题，与医生沟通责令其改正；有争议的规则，应提交医院临床专家咨询组审核评议。

3.3 闭环式的风险把控

合理用药支持系统、处方前置审核系统、处方点评系统和规则维护为门诊合理用药闭环中的重要因素，处方前置审核是闭环中的一环，能实时审核门诊处方，把控用药风险，规范医师行为，提高处方合格率；处方点评系统通过对门诊处方事后点评，发现不合理问题，及时完善规则库；规则维护通过有针对性地对药品进行精准化设置，完善审方信息数据库，为处方前置审核提供技术支持，为临床合理、有效、安全用药提供依据。闭环式的风险把控形成良性循环，能科学有效降低药占比、辅助用药比例、抗菌药用药比例，助力门诊基本药物及特殊药品管理，为门诊患者合理用药保驾护航，同时有助于提高医院整体的合理用药水平，为医院带来更好的药品管理模式。

3.4 处方前置审核的相关建议

审核不是系统建设的最终目的，在推进门诊前置审核系统的过程中，需要对出现的高频问题进行回顾性分析，计划要解决的主要问题，查询相关的循证学依据，并提出处理方法和对策。之后，再执行系统规则库相应的修订，通过虚拟医生端验证规则是否生效或存在漏洞，如果存在问题需要继续完善规则库。基于该院处方前置审核系统干预前后的实践经验，有以下几点建议：①建议在实施处方审核工作的过程中，将规则的梳理和完善作为常态化工作，为处方前置审核提供技术支持。每周集中评估需修改的规则，对部分有疑问规则进行沟通讨论，可邀请医务科或临床医生参与。若有临床证据，做记录备案。②建议审方药师提升专业知识和能力，与医生共同对患者药物治疗负责，同时与医生保持积极有效的沟通；坚持处方审核的尺度意识，在探索中实践，通过提供高质量药学服务，提高医疗服务整体水平；在实践中证实自身能力，体现药师价值［12-13］。③建议处方前置审核管理组和工作组重视团队协作，医生与药师、药师与工程师、审方中心与药学部、药学部与医务部之间要保持积极的沟通，提高工作效率。

4 小结

建立区域处方审核系统，能有效地利用三甲医院的药学资源，解决基层医疗机构审方药师人手不足、人员资质不足、处方前置审核系统难以普及等难题，进一步推动区域药学服务水平的提升，为区域合理用药提供更多理念和方法。