归脾丸“异病同治”的临证举隅

杨 绮

归脾丸出自《济生方》，方以参、芪、术、草益气健脾；当归、远志、枣仁、茯神、龙眼肉养血补心宁神，且甘草、远志还有交通心肾之功；木香行气醒脾，使之补而不腻。许子春主任医师是全国基层名老中医药专家，杭州市级名中医，浙派中医许氏妇科第三代传人，临诊中使用归脾丸频率诚多且广。现将许老临床应用归脾丸的三则验案介绍如下。

1 经间期出血案

患者，女，41 岁，2020 年12 月9 日初诊。主诉：阴道少量出血3 d。患者末次月经11 月23 日，自12 月2 日起出现阴道少量流血，至12 月4 日净，血色较红，平素经水常提前四五日而来，病起已有半年，大便干结，每3 d 一解；脉来弦细带数，舌质红，苔薄黄。肝经郁热化火，方用黑归脾丸合槐芩椿皮汤加味治之。组方：黑归脾丸（布包）15 g，石莲肉（杵）12 g，炒牡丹皮、桑叶各10 g，炒槐米12 g，炒黄芩6 g，炒椿皮15 g，制女贞子15 g（拌），白菊花3 g，大红藤30 g，红木香10 g，地骷髅15 g，旱莲草12 g，酒白芍（拌）、绿萼梅各5 g，蒲黄炒阿胶珠12 g，血余炭5 g，生甘草、炙甘草各2 g。7 剂。二诊以原法续治共21 剂，月经趋常，大便干结好转，12 月22 日经转。后2021 年1月9 日询问，患者无出血。

按语：经间期是胞宫由虚至盛，由阴向阳转化的特殊时期。若禀赋不足，或房劳损伤，或脾胃虚弱，或情志所伤，均可引动阳气损灼血络，迫血妄行而致出血，临诊中以肾阴亏虚、湿热内蕴、肝热化火为多见。《妇科经论》有曰：“妇人经血不调，必审脾气化生之源，而健脾为调经之要也。须以补养脾胃为先，脾旺则能统血。”方中黑归脾丸合槐芩椿皮汤，颇符健脾益气、升提中气与滋阴清热、固经止血之意；妙用石莲肉（杵）开胃清心而入心经，以宁血安神；复以炒槐米、炒黄芩、炒椿皮清热化湿，凉血止血；蒲黄炒阿胶珠、炒丹皮清热凉血，化瘀止血；二至丸、白芍滋养肝肾阴血，水足则火自消。

2 月经过少案

患者，女，33 岁，因“月经量极少一年余”于2021 年4 月21 日就诊。入院前1 年患者月经量逐渐减少，甚则点滴即净，色暗。形体渐丰腴，婚已3 年，未孕。末次月经3 月26 日。舌淡，苔薄黄，脉沉而细。治以补肾益精，养血调经。方用：归脾丸（布包）、逍遥丸（布包）各15 g，南柴胡5 g，薄荷3 g，当归身12 g，酒白芍、赤白芍各12 g，制香附10 g，炒乌药5 g，炒枣仁（杵）15 g，鸡血藤12 g，甘枸杞、制女贞子各15 g，焦川楝子、炒延胡索各10 g，炒青皮6 g，陈皮3 g，玫瑰花5 g，巴戟肉12 g，紫丹参15 g，炙甘草3 g。服上方5 剂后，患者月经来潮，经量较前增多。5 月8 日二诊，上方去柴胡、薄荷、炒枣仁（杵）、鸡血藤，增入炒川续断、石楠叶各15 g，潼蒺藜、白蒺藜各12 g，生麦芽30 g。7 剂。后续服中药两个月，患者经量明显增多，期准。

按语：本案患者系肾虚肝郁、血少不孕。许老治疗妇女月经量少时注重肝、脾、肾三经同调，故方首选归脾丸益气健脾、补养气血，合逍遥丸以疏肝开郁、健脾养血；当归、赤白芍、枣仁、鸡血藤、杞子、女贞子、巴戟天、丹参补血养血，益肾活血，使以香附、乌药、川楝子、延胡、青皮、陈皮、玫瑰花、甘草调气开郁，疏达畅经，故服药初见奏效。后有方有守，肾气充沛、血海充盈，经水自然调达通畅。

3 恶露不绝案

患者，女，28 岁，于2021 年9 月1 日就诊。现病史：剖宫产术后45 d，产后恶露未清，淋漓不净，色黯有块，无臭味，精神倦怠，四肢无力，气短懒言，小腹空坠；舌淡，苔薄白，脉大无力。产后元气未复，胞门风瘀未清。拟行气化瘀，理血归经。组方：归脾丸（布包）15 g，石莲肉（杵）12 g，党参10 g，炙黄芪12 g，炮姜炭2.5 g，荆芥炭5 g，紫苏梗6 g，炒桃仁3 g，益母草30 g，厚杜仲（盐水炒）、巴戟天各12 g，炒川续断、茯苓各15 g，藕节炭12 g，炙甘草3 g。服上方7 剂后，患者恶露减少。二诊上方去炒桃仁、炙黄芪，加入当归12 g，蒲黄炒阿胶珠12 g，通草5 g。7 剂后，恶露止。

按语：本病发生机制主要为冲任不固，气血运行失常。本案患者实由剖宫产后，胞门宿瘀未清，新血不得归经所致，兼有脾虚气乏之症，产后元气大损未复，故以归脾丸合参芪生化汤加减，意在益气养血，引血归经，温经化瘀而止血；佐以杜仲、巴戟天、川续断，加强补肾固摄之力；配以蒲公英、藕节炭、荆芥炭，盖增化瘀止血之功；石莲肉、茯苓清心和胃；紫苏梗、通草理气养血，和中化乳，共助益母草收缩子宫之效。

4 结语

上述3 例妇科病案皆有湿热内蕴，或瘀血内阻，复为阳气所劫，血不循经，冲任失固而致，故均可随证灵活应用归脾丸。心主血而藏神，其用为思；脾统血而藏智，其出为意。思虑过度，易伤心脾。气血化源一旦匮乏，易致心悸怔忡、不寐梦扰、自汗盗汗、崩漏带下、肠风血痔等。临诊中，每遇月经过多或崩中漏下，或月经过少甚至闭经、脾虚带下、血少不孕、产后缺乳、经行泄泻、脾虚水肿、更年期综合征，以及血虚痛经、先兆流产、血虚失眠和经前期紧张综合征等，应用效佳。