泾川县域医疗机构眼科服务能力现状分析——以2018—2020 年白内障就诊情况为例

朱小燕 毛瑞红 脱文勤 朱菊丽 王向明

眼健康是全民健康的重要内容，涉及所有年龄段及全生命过程人群。视力障碍严重影响生命个体的健康水平、生活质量及家庭幸福指数，关乎民生福祉，不仅涉及公共卫生问题，还涉及社会问题。目前，世界上致盲率最高的眼病为白内障，占致盲疾病的46.0%。我国约540 万50 岁以上盲人中，白内障患者约360 万[1]。这不仅给患者生活质量带来巨大压力，还直接影响社会经济的发展，成为影响健康扶贫成果与乡村振兴战略的重要因素。本文就泾川县2018—2020 年城乡居民白内障发病情况、就医现状及应对策略予以探讨，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

白内障患者数据来源于泾川县2018—2020 年城乡居民医保管理系统；人口数据来源于县公安局和统计局。从城乡居民医保管理系统中以“白内障”为关键词，检索上述年份所有白内障数据，计算发病情况时以姓名及医保证号为并列条件，保留同患者第一次就诊信息，删除后面重复就诊情况。

1.2 分析方法

应用Excel 工作表统计上泾川县2018—2020 年城乡居民白内障发病情况、住院人次、住院费用、医保支付费用、县外住院人次、县外住院费用等情况。

2 结果

2.1 总体发病情况

2018—2020 年泾川县常住人口分别为35.6 万、35.3 万、35.0 万， 城乡居民分别为34.3 万、34.0万、33.6 万。第七次人口普查显示泾川县常住人口男女比例为98.3 ∶ 100。3 年间新发白内障1 605 例，男734 例（45.7%），女871 例（54.3%），总体发病率为157.5/10 万。

2.2 发病年龄构成

＜10 岁4 例（0.2%），10 ～＜20 岁1例（0.1%），20 ～＜30 岁9 例（0.6%），30 ～＜40 岁12 例（0.7%），40 ～＜50岁65 例（4.0%），50 ～＜60 岁342 例（21.3%），60 ～＜70岁583 例（36.3%），70 ～＜80 岁484 例（30.2%），＞80 岁105 例（6.5%）。

2.3 白内障患者住院

3 年间城乡居民总住院183 373 人次，其中白内障患者总住院1 761 人次，占城乡居民总住院人次的1.0%；县外总住院42 840 人次，白内障患者县外住院1 548 人次，占城乡居民县外总住院人次的3.6%；县外总住院人次占城乡居民总住院人次的23.4%（42 840/183 373），白内障患者县外住院人次占总住院人次的87.9%（1 548/1 761）。

2.4 白内障患者住院费用

3 年间城乡居民总住院费用87 526.7 万元，白内障患者总住院费用814.2 万元，占城乡居民总住院费用的0.9%；城乡居民县外总住院费用49 157.3 万元，占居民总住院费用的56.2%；白内障县外住院总费用715.2 万元，占城乡居民县外总住院费用的1.5%；县外总住院费用占城乡居民总住院费用56.2%，白内障县外住院总费用占城乡居民白内障总住院费用的87.8%。

2.5 白内障患者医保支付

3 年间城乡居民住院医保支付总费用53 015.0 万元，白内障住院医保支付费用488.0 万元，占城乡居民住院医保支付总费用的0.8%。

3 讨论

3.1 县域眼科服务能力与二级公立医院功能定位有差距

2016 年，《国家卫生计生委办公厅关于印发县医院医疗服务能力基本标准和推荐标准的通知》规定了县级医院应收治的核心病种和应开展的关键技术，明确了县级医疗机构的功能定位。泾川县域综合医院现有眼科学科服务能力整体上符合医疗服务能力基本标准，表现在设置了眼科诊疗科目。但相对基本标准的基本医疗技术水平，泾川县域眼科实际诊疗病种、技术能力尚未完全达标，不能独立完成白内障囊外摘除术。对照推荐标准的基本医疗技术水平，不能独立完成白内障超声乳化术。

3.2 县域眼科服务能力与县级医疗机构分级诊疗病种间有差距

分级诊疗是医疗卫生体制改革的重要内容。2015 年9 月，《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》明确提出，以强基层为重点，健全分级诊疗服务体系，加强县级公立医院学科能力建设，提升综合服务能力，发挥对居民健康“守门人”作用，县域内就诊率提高到90%左右，基本实现大病不出县。3 年间泾川县白内障患者县外住院人次占白内障患者总住院人次的87.9%，与分级诊疗县域内就诊率提高到90%左右的目标形成了显著反差。对照甘肃省县级医疗机构250 种分级诊疗病种，其中包括老年性白内障手术，泾川县域医疗机构尚不能独立诊治该病种。

3.3 县域眼科服务能力与乡村振兴任务之间存在差距

近年来，为持续推进农村贫困人口大病专项救治工作，助力脱贫攻坚全面收官，国家先后将白内障等30个病种确定为农村贫困人口大病专项救治病种。2019 年，《关于推进脱贫地区县域重大疾病救治管理工作的通知》提出，脱贫地区县域医疗机构在前期工作基础上，对罹患30 种大病的患者，以农村贫困人口大病专项救治模式，开展规范化治疗措施。泾川作为脱贫县，县域综合医疗机构白内障手术能力与此存在差距。

3.4 县域眼科服务能力与患者就医需求之间存在差距

随着社会转型的不断深入和人口老龄化的日益加剧，老年人相关性疾病发病率不断提高，成为制约广大群众生命健康与生活质量的重要因素[2]。本次调查显示，3年间泾川县白内障患者总住院1761 人次，其中县外住院1 548 人次，占白内障患者总住院人次的87.9%，充分说明县域眼科服务能力与患者就医需求之间存在显著差距。

3.5 县域眼科服务能力与医保管理之间存在差距

3 年间泾川县白内障患者总住院费用占城乡居民总住院费用的0.9%，白内障患者县外住院总费用占城乡居民县外总住院费用的1.5%，白内障患者住院医保支付费用占城乡居民住院医保支付总费用的0.9%。学科能力的局限性，明显加大了县域患者的就医难度，导致县域患者大量外转，县外相对高水平的医疗费用，加剧了县域患者的就医负担，客观上也导致了医保基金的浪费。

3.6 县域眼科服务能力与二级公立医院绩效考核有差距

绩效考核是检验公立医院改革发展成效的重要指标。2019 年，国家卫生健康委员会联合国家中医药管理局印发了《关于加强二级公立医院绩效考核工作的通知》，引导二级公立医院持续提升医疗服务能力。考核指标中对“出院患者手术占比、出院患者微创手术占比、出院患者三级手术占比”等学科手术能力进行考核评价，考核指标导向要求逐步提高。受限于眼科等学科手术能力，泾川县域医疗机构“出院患者手术占比、出院患者微创手术占比、出院患者三级手术占比”等指标与二级公立医院绩效考核指标导向不同步。

3.7 县域眼科服务能力与全国眼科规划目标存在差距

《“十三五”全国眼健康规划（2016—2020 年）》提出到2020 年，力争90%以上的县级医疗机构能够独立开展白内障复明手术；《“十四五”全国眼健康规划（2021—2025 年）》提出“十四五”末，90%以上的达到县级医院综合服务能力推荐标准的县医院可开展白内障复明手术。由此可见，泾川县域医疗机构尚未能跻身90%以上的县级医疗机构。

3.8 县域眼科与其他学科服务能力间存在发展不平衡和不充分现象

医院内部眼科与其他学科服务能力之间差异较大，表现出较为明显的两极分化特点。随着现代医学的发展，医院的诊疗活动越来越依赖于多学科协作能力，学科服务能力之间发展不平衡的现状严重制约了医院整体学科能力的发展与提升。

4 建议

4.1 加强县域眼科医疗服务体系建设

加强县级医院眼科学科建设，弥补学科短板，逐步完善县级医院在医疗服务体系中的基层作用，完善医疗资源布局[3]。通过医联体模式，与眼科专科医院和综合医院眼科建立专科联盟，通过上级优质医疗资源，带动泾川县域眼科专科能力提升。有效利用三级医院对口帮扶等政策，深化帮扶范围及内涵，加强对眼科等薄弱学科的指导与建设，促进眼科优质医疗资源向县级下沉。

4.2 加强县域眼科医疗服务能力建设

按照《“十四五”国家临床专科能力建设规划》，从多个层面支持眼科临床专科建设，进一步提升眼科综合服务能力，加强眼科相关支撑学科建设，提升眼科整体学科能力。重点关注白内障筛查及复明手术能力，做到早发现、早治疗。紧抓乡村振兴战略机遇，以“千县工程”建设为契机，有效利用三级医院对口帮扶县级医院政策，推动白内障复明手术技术下沉基层，指导基层规范开展白内障复明手术，扩大白内障手术获益人群[4]。

4.3 加强县域眼科专业人才队伍建设

近年来，我国医疗机构眼科等学科得到了普遍发展，眼科医院及人才队伍数量得到明显增加，然而县级医院眼科人才队伍质量尚且薄弱的问题，成为制约眼科服务能力最重要的因素[5]。优化眼科专业人才队伍建设，加强眼科住院医师规范化及继续医学教育培训，积极探索医疗体内眼科专业人才流动，通过柔性人才引进机制，有效利用三级医院对口帮扶县级医院等政策，提升县域综合医院眼科专科人才服务能力。

4.4 开展县域重点人群白内障筛查

随着人口老龄化进程的加速，白内障防盲治盲工作任重道远。泾川县域可尝试针对50 岁以上的中老年人开展拉网式筛查，建立重点人群眼健康档案，对确诊白内障的患者进行定期随访，随访中发现达到手术标准的患者，及时动员并施行白内障复明手术，避免给家庭和社会带来双重压力。同时，利用形式多样的宣传手段及平台，加强眼白内障科普教育，加强群众自我识别白内障能力及就诊意识。