运用大黄牡丹汤加减保守治疗儿童急性单纯性阑尾炎验案两则

李 浈 徐 嘉 杜洪喆 天津中医药大学第一附属医院 国家中医针灸临床医学研究中心,天津市 300381

阑尾炎是儿童外科中常见疾病之一,在我国的发病率达7%～12%,临床可分为急性阑尾炎与慢性阑尾炎,急性阑尾炎按病理学变化又分为急性单纯性阑尾炎、急性化脓性阑尾炎、坏疽性及穿孔性阑尾炎、阑尾周围脓肿4种类型[1]。急性阑尾炎病程初起可见右下腹转移痛,伴发热、恶心呕吐或食欲减退等消化系症状,右下腹压痛、麦氏点压痛为其常见体征。 针对急性单纯性儿童阑尾炎,临床多行阑尾切除术,但术中和术后多有不良反应和并发症发生。临床有研究结果显示早期应用中药保守治疗急性阑尾炎,可显著减少应用手术临床指征,从而避免手术给患者造成的机体损害[2]。现将我院两则大黄牡丹汤加减保守治疗儿童急性单纯性阑尾炎验案报道如下。

1 病例资料

1.1 病案1 患儿8岁,主因“间断发热4d,腹痛1d”于2021年11月15日就诊我院。入院情况:患儿4d前无明显诱因出现发热,体温最高38℃,伴呕吐1次,为胃内容物,非喷射状;1d前出现右下腹疼痛,不伴呕吐,排稀便1次,无里急后重,无黏液脓血便查。血常规示:WBC 20.53×109/L、N 94.2%、L 2.5%、Hb 140g/L、PLT 278×109/L、CRP 13.00mg/L;查腹腔超声示:右下腹炎症肿块;未见肠套叠征,脐周淋巴结增大,诊为“阑尾炎?”入院时症见:体温38.6℃,右下腹疼痛,可忍受,非持续性,稍恶心,无呕吐,食欲欠佳,饮水尚可,小便量可,排稀便1次。查体:神志清,精神可,自主体位,查体合作,腹平软,稍胀,右下腹轻压痛、反跳痛(±),麦氏点(±),无肌紧张,肝脾未及。肠鸣音活跃。舌红,苔薄黄,脉数。中医诊断:肠痈病—气滞血瘀证;西医诊断:急性阑尾炎?中医治以行气活血、散痈消瘀法,以大黄牡丹汤合阑尾清化汤加减,处方组成如下:大黄5g(后下)、牡丹皮10g、燀桃仁10g、蒲公英10g、金银花10g、连翘10g、北败酱10g、赤芍10g、川楝子10g、木香6g、醋延胡索10g、甘草6g,共7剂,水煎服,日1剂,100ml,2次/d。西医治疗以退热等对症治疗为主。入院第2天:患儿无发热,未诉腹痛,进食少,饮水可,大便1d未行。查体:腹软,不胀,右下腹轻压痛,无反跳痛及肌紧张,麦氏点(±),肠鸣音活跃。入院第5天:患儿无发热,无腹痛,进食饮水可,二便调。查体:腹软,不胀,右下腹轻压痛,无反跳痛及肌紧张,麦氏点(-),肠鸣音活跃。复查下腹部彩超示:右下腹未见明显阑尾样管状回声,右下腹多发淋巴结增大,结肠内积气积便。入院第8天:患儿无发热、腹痛,纳可,二便调。查体:腹软,不胀,全腹无压痛、反跳痛及肌紧张,麦氏点(-),肠鸣音约4次/min。复查血常规示:WBC 6.38×109/L、N 39.4%、L 50.0%、Hb 137g/L、PLT 502×109/L、CRP<10mg/L。结合患儿当时症状、体征及辅助检查情况,诊断为“慢性阑尾炎”,出院后继续口服中药汤剂7剂,调整处方减去败酱草、延胡索,1个月后患儿随诊无明显不适。

1.2 病案2 患儿9岁,主因“腹痛、发热2d,病初呕吐1d”于2022年1月22日就诊我院。入院情况:患儿2d前无明显诱因出现腹痛,以脐周为主,为持续性,可忍受,伴发热,体温最高38.2℃,伴呕吐10余次,呕吐物为胃内容物,非喷射状,无胆汁及咖啡色物,不伴发热,排稀糊样大便2次,无里急后重,无黏液脓血便。查血常规示:WBC 29.70×109/L、N 86.80%、L 15.80%、Hb 134g/L、PLT 444×109/L、CRP 21.08ng/ml,腹部彩超示“右下膜管状结构伴周围积液,考虑炎症”,诊为“急性阑尾炎?”入院症见:体温正常,右下腹疼痛,为持续性,可忍受,无恶心呕吐,食欲欠佳,小便量可,大便稀糊状。查体:神志清,反应可,自主体位,查体合作。腹软,不胀,右下腹压痛,反跳痛(±),无肌紧张,麦氏点(+),肠鸣音活跃。舌色红,苔薄黄,脉浮数。中医诊断:肠痈病—气滞血瘀证;西医诊断:急性阑尾炎?中医治以行气活血、散痈化瘀法,以大黄牡丹汤加减,处方组成如下:大黄5g(后下)、牡丹皮10g、燀桃仁10g、蒲公英10g、金银花10g、连翘10g、北败酱10g、赤芍10g、川楝子10g、木香6g、醋延胡索10g、甘草6g,共7剂,水煎服,日1剂,100ml,2次/d。入院第2天:患儿无发热,无腹痛,饮食正常,二便正常。查体:腹软,不胀,无明显压痛,反跳痛(-),无肌紧张,麦氏点(-),肠鸣音正常。入院第5天:患儿无发热,无腹痛,进食饮水可,二便调。查体:腹软,不胀,无压痛、反跳痛及肌紧张,麦氏点(-),肠鸣音正常。复查下腹部彩超示:右下腹可见迂曲管状回声,直径0.9cm,壁厚约0.25cm,阑尾炎。入院第9天:患儿无发热、腹痛,纳可,二便调。查体:腹软,不胀,全腹无压痛、反跳痛及肌紧张,麦氏点(-),肠鸣音正常。复查血常规示:WBC 12.14×109/L、N 45.5%、L 44.8%、Hb 126g/L、PLT 584×109/L,CRP<10mg/L。复查下腹部彩超示右下腹可见管状回声,直径0.5cm,壁厚约0.21cm,阑尾炎保守治疗后,结合患儿当时症状、体征及辅助检查情况,诊断为“慢性阑尾炎”遂出院。出院后患儿继续口服中药汤剂7剂,1周后随访随诊无明显不适,复查下腹部彩超示右下腹未见明显肿大阑尾样回声,结肠内积气积便。

2 讨论

急性阑尾炎在中医学中阑尾炎属于“肠痈病”范围,可由平素饮食不节、跌仆外伤、七情内郁等多种病因导致肠胃气机不畅从而影响大肠传导功能失司,气血瘀滞日久化热成痈肿。西医外科学认为,由于阑尾本身具有细长游离的独特解剖特点,容易发生扭曲后血液循环障碍造成黏膜坏死,感染致病菌后产生炎症反应。且对于儿童来说阑尾壁更薄弱,发生坏死穿孔的风险更高。所以西医治疗以外科手术为主,但腹部手术的创伤、镇痛泵及麻醉药的使用,会使部分神经支配阻断、胃肠神经激素分泌紊乱、水电解质紊乱等内环境的改变以及手术后患儿长时间的卧床,导致胃肠蠕动功能降低,严重影响术后恢复;术后常规使用止血、止痛、抗感染等措施并不能有效地提高治愈率,减少肠道功能恢复时间,减少住院时间和切口感染发生率[3],增加了患儿痛苦。因此导致家长们拒绝采用手术治疗,更愿意寻求保守手段治疗;在内科治疗方面,常采用禁食抗炎补液,但其不良反应是复发率较高[4]。

汉张仲景在《金匮要略·疮痈肠痈浸淫病脉证并治第十八》中对肠痈提出了大黄牡丹汤和薏苡附子败酱散两大经典治疗方剂,“肠痈者,少腹肿痞,按之即痛如淋,小便自调,时时发热,自汗出,复恶寒。其脉迟紧者,脓未成,可下之,当有血。脉洪数者,脓已成,不可下也。大黄牡丹汤主之”[5]。现代药理表明[6],大黄中含有大黄素等游离性蒽醌,具有抑菌抗感染作用,同时其含有的大黄酸、大黄醇等物质可抑制环氧化酶类分子生成,清除氧自由基,降低细菌内毒素和炎性因子的合成与释放,改善肠壁毛细血管通透性与血流供应,改善肠道平衡,对淋巴细胞游离形成抑制,减轻肠道水肿;牡丹皮中含有丹皮总苷、丹皮酚,可发挥抗炎、镇痛作用;桃仁中的水煎提取物可改善微循环和减少蛋白的沉积,发挥抗炎作用,可降低高迁移率蛋白质1类mRNA分子与蛋白释放,削弱肠道黏膜通透性,维系神经内分泌免疫与肠道黏膜屏障的功能性与完整性。但大黄牡丹汤治疗阑尾炎有一个需要重视的问题,什么情况下不可用大黄牡丹汤下之?吴振国等根据阑尾炎病理分型总结认为,急性单纯性阑尾炎是使用大黄牡丹汤的最佳时期[7];本案组方中大黄性苦寒,归脾、胃、大肠经,泻热攻下以为君,荡涤胃肠湿热,与活血凉血的丹皮合用,可泻热消瘀,使腑气通畅以缓解腹痛症状。桃仁活血祛瘀以消痈,又能润肠通便以泄瘀,丹皮和赤芍性苦寒,更擅凉血活血以清热散瘀,三者合用共奏活血消瘀之功为臣药。佐药一配以苦寒药物:蒲公英、金银花和连翘三味清热解毒,消痈散结止痛,再加入治疗肠痈腹痛的要药败酱草以消痈排脓止痛;二以延胡索合用木香、川楝子以行气活血,川楝子、木香长于行气止痛,可通达肠道气机恢复大肠正常传导功能,延胡索可行血中气滞,气中血滞,其既入血分,又入气分,既能行血中之气,又能行气中之血,气畅血行,通则不痛[8]。甘草为使调和诸药。

本案中2例患儿起病初期先后出现发热和腹痛,以右下腹为主,并伴有恶心或呕吐等消化道症状,查体右下腹均存在明显压痛,结合血常规中的白细胞计数、中性粒细胞比例升高和CRP数值异常,以及腹腔超声诊断结果,西医可诊断为阑尾炎初期(急性单纯性阑尾炎),中医诊断为肠痈病—气滞血瘀证;本病病位在肠,治六腑应该以通为用,通腑泄热以行气,化瘀活血以散痈,以大黄牡丹汤为基础进行加减。2例患儿在服药2d后腹痛症状均消失,且未出现再次发热,查体时腹部压痛感较前减轻,在服药第7天时,消化系症状均已消失,腹部查体无异常,复查血常规和炎症指标均在正常范围内,腹腔超声提示阑尾炎症已经吸收病情好转,出院后随访患儿体征及辅助检查无异常。

已有临床研究显示,对于行腹腔镜阑尾切除术或开腹阑尾切除术患者给予大黄牡丹汤治疗,可有效促进术后胃肠功能恢复[9],还可降低血清致炎性细胞因子水平,恢复中性粒细胞百分比、白细胞计数[10],因此选用经典方剂大黄牡丹汤加减组方内服治疗急性阑尾炎在临床上具有显著的消炎、镇痛疗效,减少患者术后并发症的痛苦,在病程早期选择中药加减保守治疗存在积极的临床治疗价值,为探索治疗儿童急性阑尾炎提供了一定的临床经验。