加强儿童口腔医学临床技能的教学改革探究和实践*

韦富媛 黎淑芳 李娇娇 右江民族医学院口腔医学院,广西百色市 533000

《“健康中国2030”规划纲要》中明确提出加强口腔卫生,12岁儿童患龋率控制在25%以内的工作要求和目标。另外,国务院办公厅印发《中国防治慢性病中长期规划(2017—2025年)》中提出全面加强幼儿园、中小学生口腔保健等健康指示和行为方式教育,开展健康口腔等专项行动,加大牙周病、龋齿等常见病干预力度,实施儿童局部用氟、窝沟封闭等口腔保健措施,12岁儿童患龋率控制在30%以内。随着我国卫生健康事业发展及生育政策的开放,将会需要越来越多的口腔医生提供专业的儿童口腔保健知识指导和口腔疾病防治服务。探讨如何加强口腔医学生儿童口腔医学临床技能,建立合理的教学培养体系是临床教学改革的趋势。

1 儿童口腔医学临床技能教学培养体系中面临的问题

1.1 课程设置不足 儿童口腔医学是一门综合性和应用性学科,与口腔专业课程的《牙体牙髓病学》《口腔预防医学》《口腔正畸学》《口腔解剖生理学》《口腔修复学》《口腔颌面外科学》《牙周病学》《口腔黏膜病学》等学科的知识有交叉融合,在教学安排上开课早于以上课程,会影响学生的整体知识体系构建。理论课与实验课课时分配不合理,存在重理论轻实践的现象,实验课安排远远迟于理论课,造成理论与实践脱节。授课教师多是来自不同教研室,会对相对应的章节知识过度细化,相关章节的知识点被弱化,不能形成连贯的知识体系。

1.2 教学模式、教学方法单一 传统的理论教学模式主要是老师课上讲授教学,虽然能全面讲授各类口腔疾病的基本理论知识,但缺乏对临床思维的培养,缺少师生互动,难以调动学生的主动性。在临床操作技能教学中,通常是授课教师进行相关实验理论操作要点讲授,然后进行演示,再加上学生自主练习的过程,整个教学过程中老师掌握了主动权,但教学方法单一,脱离临床背景的单项操作,难以激发学生的兴趣。此外,由于学生的基础知识参差不齐,理解能力和观察能力存在一定的差异,对教学内容理解不全,学生难以全面掌握老师示教中的重点和难点,导致后续练习操作不够规范,错误之处若不及时纠正,将来会在临床上犯同样的错误,不适应现在的教学需求。

1.3 教师水平参差不齐,教学任务重,教学资源分配不均 教师教学水平各不相同,负责儿童口腔医学教学工作多是兼职教师,入职时虽大多经过了高校教师岗前培训,但是由于临床及科研工作等原因教学知识体系和技能未能及时更新,教师间沟通交流不足,没有形成高水平的教师队伍。在教学医院的医生不仅要提高临床业务,做好学生的带教工作,还要完成科研任务。但是时间与精力有限,对学院的教学任务重视度不足。近年来,医学院校的扩招、住院医师规范化培训和研究生的出现,使得医生在临床上可能同时担任实习生、规培生、研究生导师的临床带教工作,临床教学任务量加重,但是患者总体数量没有增加,本科实习生临床操作的机会更加少了,儿童牙病科的病流量多集中在寒暑假期,各种各样的病种也多出现在这个时间段,一部分实习生不在这个时间段进行临床轮转,也间接失去了临床实践的机会。

1.4 医疗环境的改变 《中华人民共和国执业医师法》《医疗事故处理条例》《医学教育临床实践管理暂行规定》等法规的颁布和实施,以及各种新闻媒体对医疗卫生行业的报道,让越来越多的患儿家属加强了法律意识和保护意识。本科实习生面对患儿及家属时常表现不够自信,缺乏临床操作信心,加上他们的医患沟通水平及操作技能远达不到临床要求,使得一部分患儿家属表示不愿意让自己的孩子接受实习生的诊疗或者诊疗时成为学生的观摩对象,这给临床实践工作带来了很大难度。近年来紧张的医疗环境下,许多临床教师为了避免不必要纠纷和麻烦,直接不让学生进行临床操作,仅以示教方式代替技能训练或者让实习生当助手或者椅旁见习,导致临床技能训练效果不佳,难以达到基本的教学要求[1]。

1.5 医患沟通及人文素养教育不足 传统的临床教学体系中,常将重点放在怎样提高学生的临床诊疗思维、实践操作能力以及职业道德上,对学生的医患沟通能力和人文素养、爱伤意识关注度不足。口腔执业医师技能考试中的职业素质站包含了医患沟通,儿童牙病科中患儿表达能力差,自我管理及控制能力缺乏,很多实习生接诊患儿时缺乏耐心和信心,特别是一些低龄儿童伴有牙科畏惧时更加明显,再加上家长的焦虑、紧张,医生的工作压力大对患儿及家属耐心不足,缺乏足够的交流,使医患关系更为复杂,大大增加了医患沟通的难度。诊治时高效的医患沟通是预防医疗纠纷事件发生的有效方法,也是新时代医学发展的结果[2]。儿童口腔牙病科就诊的对象多为儿童,需要医师技术娴熟,操作时稳、准、轻、快,故带教老师在诊治过程中注意力大部分都放在患儿身上,与学生的沟通交流少,更多的是靠学生的观察及临床思维来获得临床技能的提升,学会如何与科室的医生及护士进行沟通交流也是非常重要的。

1.6 学生思想多元化,学习动力不足 受《关于医教协同深化临床医学人才培养改革的意见》中的“5+3”一体化临床医学人才培养模式以及当前严峻的就业形势影响,考研已成为众多本科生的选择。许多实习生没有分配好临床实习与复习考研时间,很多学生放弃临床实习机会专心备考,特别是儿童牙病科实习的轮转时间短,且在考试中分值较低,一些学生出现脱岗复习的现象。有调查显示备考研究生占实习生的65.44%,约有3.32个月的时间用于备考研究生,为了能顺利考上研究生,对实习敷衍了事,缺乏积极性及主动性甚至直接脱岗复习[3]。

1.7 考核评估体系不完善 儿童口腔医学临床技能是口腔医学生参加工作所必备的技能。儿童口腔医学科目考核的方式仍然以终结性考核体系为主,多是以期末考试中的理论知识为主,技能考核的分值很小,甚至没有。这样的考核方式缺乏客观的临床技能评价,难以评估学生的临床技能水平,也会让学生过度重视理论知识,而不注重操作技能的练习。

5年的本科教育中由于时间较短,加上传统的重理论轻实践以及医学知识的快速更新,医疗环境的改变,如何快速提升学生的儿童口腔医学临床技能,一直是临床在探索的问题。通过对我校近年来的儿童口腔医学的教学情况和教学成果进行思考与分析,学习借鉴其他医学院校的教学体系以及结合我校“下得去,用得上,留得住”的办学特色,在加强儿童口腔医学临床技能的教学体系上做出了一定的探索和实践。

2 加强儿童口腔医学临床技能的教学体系改革

2.1 优化课程体系,构建实践理论知识体系 合理安排学时,理论教学和实践技能教学并重,适当缩减理论课课时,增加实验课课时。合理安排教学时序,可与其他口腔医学学科交叉安排理论教学,并与其他学科的教师一起整合实验课程。理论课程可以进行“模块式”教学,根据临床需求及执业医师大纲,将儿童口腔医学分为儿童口腔科就诊儿童的行为管理、咬合诱导、儿童牙外伤、牙发育异常、儿童龋病牙髓病根尖周病5个模块进行教学,把散在的知识进行整合,有利于学生理解和学习。将儿童局部麻醉融入儿童口腔科就诊儿童行为中的焦虑和疼痛控制模块,将儿童颅面部发育与牙列生长发育融入咬合诱导模块,把乳牙及年轻恒牙的解剖形态与组织结构特点的内容提炼整合融入儿童牙外伤、牙发育异常、儿童龋病、牙髓病、根尖周病的疾病模块,让学生将基础知识运用到疾病的诊疗中。理论实践模块化教学创新性地将纵向理论知识、临床实践和横向多门学科知识整合,可以提高学生的综合素质[4]。实验课程设置方面,可将口腔医学专业学科的技能教学内容根据临床上需求以及执业医师的技能要求进行整合凝练,编制成为一本口腔医学技能操作教材,开设临床技能实践理论知识教学课程,并设为必修课,独立进行考核评价,评价体系包括形成性评价及终结性评价2个部分。《儿童口腔医学》的实验课内容与《牙体牙髓病学》《牙周病学》《口腔修复学》《口腔颌面外科学》《口腔正畸学》等学科的实验课内容有交叉重复,可通过临床实践技能教材将重复或者相似的内容进行整合。将口腔卫生宣教、窝沟封闭、预防性树脂充填与口腔预防医学实验课进行整合;儿童口腔系统检查、儿童口腔临床隔湿技术与口腔软组织保护和乳牙标准Ⅱ类洞的制备、护髓充填,乳牙牙髓切断术融入牙体牙髓病实验教学中,乳磨牙金属预成冠修复技术、前牙透明成形冠树脂修复技术融入口腔修复学实验课中的前后牙全冠预备,间隙管理与间隙保持器融入口腔正畸学实验中,这样可以对比性地讲授成人与儿童牙病诊疗的不同,提高学生综合分析的能力,培养学生复合型知识体系。

2.2 改善教学方式,教学方法多样化 在新时期教育改革的推动下,教师应创新教学方法,综合运用多种教学方法进行教学。口腔医学生的操作能力,主要是通过反复的操作来提升。为了在实验课中有更多的时间给学生进行练习,可借助现代信息技术进行翻转课堂学习,临床技能操作培训主要通过线上线下结合教学,课前利用翻转课堂,提前发布该节课的临床操作相关内容让学生预习,课上通过简短的理论复习+教师结合虚拟仿真进行示教+学生自行实践操作练习+微格教学点评部分作品并进行总结。

有关临床思维训练及病史采集、医患沟通与人文关怀部分可通过PBL与CBL结合的教学模式进行教学,首先教师根据教学内容选取典型临床病例,再让学生以学习小组为单位带着问题进行讨论学习,并查阅相关网络及书籍资料,最后用理论课堂所学到的知识进行分析,解决问题,做出鉴别诊断和正确的诊断及诊治方案,最后由教师进行简短的总结,帮助学生查漏补缺。比如设计1个6岁患儿猛性龋的病例,引出该病原因分析、判断哪颗牙齿符合乳牙拔除适应证,拔除后要不要进行间隙保持,进而选哪种类型的保持器(固定、活动),判断哪颗牙齿可以进行直接充填修复、树脂充填修复时酸蚀时间与恒牙不同的原因,哪颗牙齿可以进行乳牙金属预成冠修复(适应证及备牙要点),哪颗牙齿可以进行乳前牙透明成形冠修复,哪颗牙齿需要进行根管治疗(根管治疗的要点),针对检查结果如何运用儿童口腔医患关系三角关系进行医患沟通,制定诊疗计划、疾病预防、费用、风险等,操作中可能会运用哪些行为管理方法,要有爱伤观念,培养人文关怀。通过PBL与CBL结合的教学模式可以把重要知识点设置在临床病例情景中,让学生们分析讨论病情培养临床思维,教师则引导学生发现问题,启发学生对问题进行探讨[5]。这种教学方式不仅让学生参与到课堂教学中,还能让学生学以致用,培养学生团结互助的意识[6]。此外,我们还搭建儿童口腔医学实践平台,构建社会调查、社会见习的社会实践教学体系。我校附属医院承担中西部口腔卫生公共项目以及与“零蛀牙幼儿园”项目、每年9.20爱牙日、三下乡活动等招募部分高年级的学生作为志愿者参与其中。除此之外,我校口腔医学院还与民营诊所进行合作,建立大学生口腔社会实践基地。学生参加这些活动都会由专业的老师进行相关的培训,并布置任务,让学生带着问题有目的性、选择性地学习。这样既可以让学生有机会早接触临床,对口腔科常见疾病有一个感性认识,还能增强学生医患沟通的能力。在教学时可根据教学内容选择不同的教学方法,才能提高儿童口腔医学临床技能教学的效果。

2.3 优化口腔技能实训中心,建立合理的考核体系 构建实训中心培训平台,不仅可以整合口腔医学专业的教学资源,也能提升教师教学工作水平,满足学生技能提升的需求[7]。为此我校于2016年以来,根据学校的办学理念及专业的特殊性,不断引进新的设备以利于构建贴近临床一线实训平台。如:口腔数字化虚拟评估系统与仿真头模,可以最大化模仿临床。口腔内窥镜及显微镜,可以将典型病例的操作现场同步传输至示教室或者显示屏,带教老师可按照教学大纲对操作过程进行讲解,学生犹如身临其境,能紧跟老师的思路进行学习。在应对平台使用率低的问题,建立了开放式专业技能培训平台,在保证正常的教学实验课及科研任务外,可根据实际情况对学生进行开放使用并适当安排教师进行指导,发挥口腔技能培训中心在技能训练中的作用,这样学生能根据个人情况及时间进入不同的培训中心进行练习。此外,我们还构建教学网站,可将优质的网络教学资源进行整合共享。

考核分理论考试、技能考试2个部分。其中理论考试的题目主要是根据执业医师考试中的《儿童口腔医学》《医学伦理学》《医学心理学》《卫生法规》科目教学大纲进行选题,包括A1、A2、X型题。技能考试流程借鉴口腔执业医师的技能考核模式进行多站式考核、考核标准大致与口腔执业医师实践技能考试要求一致, 考核过程中使用SP标准化病人。分为三站:第一站儿童口腔基本检查方法及病历书写;第二站儿童口腔基本操作技能考核:乳磨牙金属预成冠修复术、乳前牙透明成形冠修复术、窝沟封闭术、乳磨牙Ⅱ类洞制备、乳牙开髓术、丝圈间隙保持器弯制;第三站病史采集、病例分析、儿童口腔科常用牙片判读。由学生对考核项目进行抽签,这种考核方式可以再一次强化学生操作能力,考核学生的临床接诊能力,在考核过程中可以了解学生的人文关怀及沟通能力等。客观结构化临床考试能有效地反映医师的临床思辨能力,基本操作技能和综合素质[8]。

2.4 注重教师队伍建设 近年来,我校通过“内培外引”政策、以评促教、老教师带新教师、制定中青年骨干教师培养计划、选派教师外出学习交流、集体备课等方式,组建了一支结构合理、共同协作能完成教学工作的优秀教师队伍。并建立激励机制,将老师的考评与绩效和职称考评挂钩,能促使教师不断提高自身素质,更新知识体系,以适应高校教学发展的需求。

2.5 培养学生的医患沟通能力与人文素养 世界医学教育联合会著名的《福冈宣言》指出“所有医生必须学会交流和处理人际关系的技能。缺少共鸣(同情)应该看作与技术不够一样,是无能力的表现”。

可从以下方面对学生进行培养:(1)在学校的时候开设人文课程,最好是具备医学知识与人文知识的临床教师担任,这样可以根据儿童口腔医学学科专业特点,探索如何结合病例实施课程思政,培养学生职业素质。(2)学生个人要端正态度,礼貌待人,取得患者信任。(3)学生和老师要相互交流,学生要在椅旁观察不同老师的医患沟通过程,注意看老师与患者交流时的神态、说话方式,如何解答患者及家属所提出的问题,既展示出实事求是认真负责、关爱患者,又表现了自己良好的医学知识功底。我校近几年来通过开展医患沟通与临床操作技能比赛,营造了“重沟通,强技能”的学习氛围,学生的医患沟通能力、临床操作能力均得到了很大的提升。

2.6 构建临床实习教学培养体系 临床实习是临床技能提升的重要组成部分。我校附属医院对实习教学体系进行了探索。

2.6.1 强化师资力量,实行导师责任制。在科室中挑选优秀骨干教师专门对实习生进行指导,不能同时兼任住院医师规范化培训医师或者研究生的导师。轮转儿童牙病科时带教老师要全面负责学生的临床实践能力培养,提供临床实践平台。

2.6.2 临床规范化操作培训。儿童牙病科轮转时间较短,仅为1个月,为避免考研升学与找工作的时间冲突,可在1年的实习轮转时间内安排为期1个月机动时间。在每一个学生进入儿童牙病科轮转时都要进行入科教育,入科教育内容包括所诊室环境介绍、治疗器械的使用和注意事项、讲解医患沟通的注意事项、如何树立医生形象、口腔操作正确的操作姿势和体位、出科要求等。入科后的第1周首先是跟随带教老师学习,并作为老师助手,这样可以近距离的看到老师操作,熟知各项操作要点。第1周的每天都向学生讲授儿童口腔医学技能中1～2项操作技能,并将相关操作视频发给学生自学。第1周结束之后让学生两两互换进行角色扮演考核相关技能项目,考查学生的医患沟通能力及人文关怀,操作技能的熟悉程度。要求学生轮转期间注意典型病例的收集,每天下午下班前进行简短的小结,每2周组织1次病例讨论。学生出科时要进行理论和技能考核并选轮转时的1个病例进行汇报,病例汇报中要查相关文献了解该种疾病最新研究进展。这样可以使学生不断的完善操作技能,了解疾病诊疗的过程,对医疗资料进行整理归纳,可以锻炼临床思维和科研能力。

2.6.3 拓展学生的临床视野。带教老师可以向学生推荐本学科较好的书籍,例如《儿童青少年口腔医学》《临床儿童口腔科学》《儿童口腔科临床技术手册》等,还可以鼓励学生参加科内研究生的开题及毕业答辩会,参加校内外组织举办的各类学术会议。在安排小讲课时,可安排有关文献检索方法的内容。这样不仅能够了解最新的诊疗理念和发展趋势,还能够了解临床科研方法。文献阅读式教学可让学生了解本学科的发展趋势,提升学生的基本科研素养[9-10]。

总之,通过近年来的探索和实践,探索出了一套目前适合我校实际情况的儿童口腔医学临床技能教学体系,接到各教学医院及用人单位反馈学生进入临床后学习和适应能力强,医患沟通效能力强,口腔执业医师考试通过率逐年提高,学生在参加各类口腔技能操作竞赛中取得佳绩,考研升学率不断升高。医学科学知识快速更新、公众对健康需求标准的提高、医疗体制的改革、医疗模式改变等不仅给医疗卫生行业提出了巨大挑战,也对医学院校的教学改革提出了更高的要求,为此需将与时俱进不断改进儿童口腔医学临床技能教学体系。