基于医院信息系统的临床路径信息管理工具优化研究*

黄林玉 冯锦红 魏 波 金培生

(徐州医科大学附属医院医疗质量管理办公室 徐州 210006)

1 引言

临床路径(clinical pathway，CP)指针对某些病种或手术，医生、护士和其他专业人员以循证医学为基础，以改善医疗质量、控制医疗风险、提高医疗资源利用效率为目的，制定的程序化、标准化的诊疗计划，其工作顺序严格，时间要求准确，达到规范医疗服务行为、减少医疗资源消耗、使患者获得适宜的医疗护理服务的目的[1-2]。

2009年《关于开展临床路径管理试点工作的通知》的发布标志着中国CP管理工作正式拉开序幕，至今已先后制定及发布1 500余病种的CP标准版本。医院CP管理通常经历3个阶段，也体现CP的3种不同管理模式。一是纸质手工填写模式。医院缺少CP信息系统，医生采取打印CP表单并手工填写的模式，对患者进行CP入组操作。缺点是增加医护人员工作量，效率低下；医护人员配合度很低，CP管理工作流于表面；缺少有效合理的纠偏机制，难以实现医疗质量的持续改进。二是基于电子病历系统(electronic medical record，EMR)的CP系统[3]。该模式实现了根据病历入院诊断进入路径、根据时间节点设置自动生成路径各节点内容、自动生成路径执行单等功能。该模式路径执行与医嘱无关，医生很少严格按照维护的路径表单执行路径，交互性较差。三是基于医院信息系统(hospital information system，HIS)的CP系统。CP信息功能模块嵌入HIS中，路径文本与医嘱录入界面紧密结合，互联互通[4]，CP诊疗规范贯彻到路径执行全过程，实现CP执行的事前提醒、事中控制及事后分析，是较理想的CP信息系统[5]。

本研究以徐州医科大学附属医院为例开展研究。2018年以前，该医院采用手工填写模式实施CP，2018年正式实施基于 EMR 的CP系统，2021年上线新HIS，同年正式启用依托新HIS的CP信息管理模块。由于新系统的很多功能难以满足医院CP实际执行的要求，使用过程中发现诸多问题，本文将从路径系统使用者角度，结合医院实际情况，对CP信息管理工具进行优化研究。

2 CP系统存在的问题

2.1 系统界面权限划分不清

CP信息功能模块刚上线时，操作界面权限划分不清，只要赋予CP角色，就可以查看并编辑全院所有科室的路径，甚至可以自行发布启用路径。综合三甲医院收治患者多，病种结构复杂，这种方式存在巨大隐患。如果临床医生对路径系统操作不熟练，误操作其他科室维护完成的路径，或自行发布未经审核的路径，对路径管理与实施均会产生负面影响。

2.2 路径医嘱维护操作设计不合理

在维护CP文本过程中，不同时间节点或同一时间节点的重点医嘱往往有部分相同。相同医嘱只能由医务人员手动逐条重复输入，不仅增加了路径维护工作量，也可能出错，例如路径医嘱维护的多开、漏开、错开。实际工作中难免出现药品编码更换或者检查检验项目编码变更[6]，导致路径项目实际为作废状态，此时如果临床医生在执行路径时选择该医嘱则无法正常执行，造成路径的变异率和退出率升高。

2.3 无法处理复合病种

患者在一次住院治疗期间，往往伴随着高血压、糖尿病等常见基础病，系统无法满足复合病种执行路径管理的需要。若临床医生未能事先将既往基础用药维护在路径重点医嘱中，对这些合并症的治疗会引起变异；但这些基础病药品数目多，若全部维护，则增加临床医生的工作难度和工作量。

2.4 药品假阳性变异率高

临床医生在为入径患者开具药品医嘱时，若更改既定维护完成的药品剂量或频次，系统自动判定为变异，需要填写变异单。但对儿科、肿瘤科等需要根据患者体重或体表面积判断用药剂量的科室，这种系统设计提高了药品医嘱的假阳性变异率，增加路径维护阶段的工作量，使临床医生工作积极性大打折扣。

3 CP系统优化方案及其应用效果

3.1 系统优化方案

3.1.1 划清人员权限，提高路径系统安全性 在原有系统的“临床路径”角色基础上细分4种权限，进行专科权限划分和界面显示优化。一是CP管理科室。可以查看全院CP，并有权编辑修改路径文本，可管理全院路径。二是CP审核科室。可查看全院CP，但无编辑权限，通常为审核CP表单的医技科室及职能部门人员。三是CP维护人员。负责维护本科室路径文本，可查看并编辑本科室的CP表单文本，无法查看其他科室的CP，避免误操作造成不良后果。四是临床医护人员。仅可查看本科室的CP表单文本，无操作编辑权限。

3.1.2 增加医嘱复制和医嘱状态检查功能 针对相同路径医嘱维护需要手动重复录入的情况，增加CP一级医嘱的复制功能，提高维护路径的效率。在路径定义界面增加作废医嘱查询一键检索按钮，临床医生可快捷查询本路径中作废医嘱，并及时修改作废医嘱，不断完善路径文本。

3.1.3 优化分支路径功能，实现常见并发症便捷处理 为了减少患者糖尿病、高血压等既往基础病引起的系统变异，引入分支路径[7]，考虑规范诊疗的管理目标，将分支路径组套与诊断编码做对照，临床医生在下达相应诊断时，可在路径执行过程中调用分支路径医嘱组套，实现常见基础疾病的有效控制和径内处理，实现复合病种患者的CP标准化治疗流程[8]。优化后的CP实施流程，见图1。

图1 优化后临床路径实施流程

3.1.4 自定义药品频次与剂量，增加等效项目与项目替换 经过走访多个科室，认真听取临床医生的建议，针对药品假阳性问题，对路径系统实施优化改进。一是路径维护阶段增加药品医嘱“自定义剂量、频次”选项，在维护药品医嘱时若勾选该选项，则执行该医嘱时，系统弹框提示“该药品可自定义剂量和频次”，此时医生若更改药品剂量或频次，则不会产生变异，但若更改药品用法(如将口服改为静脉滴注)，则会提示变异。二是若药品或检查、检验项目编码发生更改，可检索并批量替换所有路径中不再使用的项目。三是对药名相同、规格相同的药品，可以维护为等效项目，等效药品可相互替代，在执行路径医嘱时，若路径中药品无货，系统会自动替换为当前药房有库存的等效药品。

3.2 应用效果

CP系统按上述方案优化后，医护人员维护路径文本及路径执行的工作效率显著提高。通过对系统角色权限细分和界面优化，提高了系统使用的安全性；医嘱复制和医嘱状态一键检查功能有效提高了CP表单维护的工作效率；等效项目及项目替换功能，降低了药品医嘱的假阳性变异率，提高路径执行的便捷性；分支路径功能的设计提升了路径的兼容性和实施完成率，对复合病种患者路径标准化诊治提供思路。

徐州医科大学附属医院于2022年第1季度启动基于HIS的CP系统路径文本维护工作，目前已启用283个路径，2022年4—12月CP管理率及完成率趋势，见图2、图3，由于12月受突发公共卫生事件影响，路径管理率有一定程度下降，但总体管理率及完成率呈上升趋势。

图2 2022年4—12月临床路径管理率趋势

图3 2022年4—12月临床路径完成率趋势

4 讨论

4.1 路径系统与EMR应尽快实现同步

目前基于HIS的CP功能已与医嘱开具实现互联互通，但尚未实现与EMR内容完全同步，因此路径医嘱开具和电子病历书写是两个相互独立的模块，无法实现功能联动。路径系统与电子病历内容若实现实时同步，医生在维护路径时，除重点医嘱和诊疗工作外，可以同步维护当前节点对应的电子病历文书，在路径执行时，系统可智能化提醒病历文书书写情况，在协助医护人员规范高效完成日常诊疗活动的同时，提高电子病历书写的及时性，降低病历超时率，支撑医院电子病历评级和智慧医院评级[9]。

4.2 CP医护业务一体化，实现有机联动

CP表单维护主要包括3部分内容：诊疗工作、重点医嘱及护理工作，前两者涉及临床诊疗，由临床医生维护，后者由护理人员维护。在医院路径管理过程中，发现在路径维护与实施阶段存在将工作重心向医疗倾斜、忽视护理路径的现象，造成诊疗工作与护理业务分离[10]。医生在对患者路径入组时，若发生患者病情变化或诊疗需要调整路径时间节点的情况，护理工作无法实时与医嘱联动，只能被动地随医生下达的医嘱走，护理工作路径流于形式。针对这种情况，应当从系统设计角度，将护理工作项目与医嘱工作对照，在实际执行过程中，体现CP医护业务一体化、同步化。

4.3 系统功能开发改进应广泛听取临床意见

CP工作的高质量实施离不开信息系统，高效实用的信息系统是CP实施的强有力保障[11]。临床医生作为路径信息系统的使用者，应当是最有发言权的。在信息系统的功能改进上，要加强与临床一线医护人员的沟通与互动，广泛听取临床医生的反馈，结合医院CP执行过程中出现的问题，从实际出发，以需求为导向，在不违反CP管理制度和规范化诊疗的前提下，优化系统功能，简便操作流程，提高工作效率和患者满意度。

5 结语

本文结合医院CP实施实际情况，探索CP信息管理系统的优化方案并落地实施，以基于HIS的CP信息管理工具上线使用为契机，改革医院CP管理工作，充分发挥信息化优势，减轻临床医护人员工作量，提升医疗服务质量和工作效率。

目前CP系统尚未实现与EMR、护理业务的有机联动。在当前疾病诊断相关分组(diagnosis related groups，DRG)医保支付方式改革的背景下，医院面临管理及整体运营流程的转变。因此，今后的工作中要进一步探索与HIS的集成联动，实现系统间互联互通，将DRG与CP管理相结合，实现以DRG为导向的CP精细化管理模式[12]。