基于扩展TAM-TPB整合模型的患者基层首诊意愿影响因素研究*

杨嘉领 杜 涛 臧 薇

(延安大学经济与管理学院 延安 716000)

1 引言

分级诊疗是一项基础、长远和系统的基本医疗卫生制度，能够进一步推动医疗资源科学配置和引导患者科学就医，使现有医疗资源得到科学合理的利用[1]。截至2021年末，基层医疗卫生机构诊疗人次42.5亿，占中国总诊疗人次数的50.2%，远低于分级诊疗试点工作考核评价标准65%，表明中国分级诊疗政策的实施尚未达到理想效果[2-4]。基层首诊作为分级诊疗政策实施的基础和前提，在推进过程中仍存在诸多阻碍因素。患者作为就医主体，其科学合理的个体就医行为对贯彻落实“基层首诊”政策具有重要意义。相关研究表明，患者个体就医行为会受到其行为意愿的直接影响[5]。因此，研究如何增强患者基层首诊意愿已成为分级诊疗制度实施亟待解决的问题[6]。

已有大量学者对个体行为意愿的影响因素进行研究且成果甚广，其中计划行为理论(Theory of planned behavior，TPB)[7-8]与技术接受理论(Technology acceptance model，TAM)[9-10]在个体意愿与行为研究领域表现出良好的解释能力和预测能力。两种理论单独运用时的解释能力和预测能力远不及两种理论融合后的TAM-TPB整合模型[11]，但鲜有学者将两种理论结合应用于患者基层首诊参与意愿的影响因素研究。针对基层首诊问题的特殊性，本研究基于扩展TAM-TPB模型分析患者行为意向与参与基层首诊影响因素之间的联系，进一步丰富和扩展患者基层首诊参与意愿影响因素研究的理论基础，为推进落实分级诊疗制度、健全有关政策措施提供参考借鉴。

2 理论基础与研究假设

2.1 计划行为理论

TPB是Ajzen I[12]在理性行为理论的基础上提出的[13-14]，该理论认为个体意愿主要受主观规范(subjective norm，SN)、行为态度(attitude toward behavior，ATT)和知觉行为控制(perceived behavioral control，PBC)的综合影响。主观规范是指他人或组织对个人行为形成的影响力[15]。患者家人和亲戚朋友的行为必然会对其自身决策产生影响[16]，即当家人和亲戚朋友有过基层首诊经历并取得良好就医体验和治疗效果时，患者的参与动机会更加强烈[17]。行为态度是指主体对客体事物相对稳定的评价[15]，患者对基层首诊政策了解越深，评价越趋于稳定，采纳意愿也就会更强[18]。知觉行为控制指个体对发生实际行为的把控能力，若患者判断自身条件与基层首诊相匹配的程度较高，其参与基层首诊意愿也较高[19]。目前TPB已经在研究个体自发行为中得到广泛运用，具有较强的解释能力。患者的就诊行为是其深思熟虑之后作出的最终决策，因此可以选择TPB作为解释患者就诊行为的理论基础。

2.2 技术接受理论

TAM由Davis F D[20]于1986年首次提出，在理性行为理论基础上引入感知有用性(perceived usefulness，PU)和感知易用性(perceived ease of use，PEU)。感知有用性指当个体决定采纳某项技术时可切实为其带来的好处和便利。患者在进行基层首诊决策时，会对是否选择参与带来的影响预先判断。感知易用性即个体认为当采纳某项技术时其自身能够掌握的难易程度[15]。当个体对该行为的感知易用性较高时，会认为自身对该行为具有更强的自我把控能力，该行为所导致的结果也将更加符合自身预期[21]。该理论自提出以来被广泛运用于衡量个体对某一新技术的接受程度，且TAM与TPB都是在理性行为理论的基础上被提出来的，这种理论同源性也是选择TAM作为解释患者就诊行为的理论基础的重要原因。

2.3 模型构建与研究假设

将患者个体意愿影响因素的变量横向拓展，在TPB基础上引入感知有用性和感知易用性，将个体意愿形成过程更加具体化，佘德劲等[22]、吕宛青等[23]均运用整合模型进行相关研究并取得良好效果。构建基于扩展的TAM-TPB整合模型的患者基层首诊决策模型，见图1。提出假设H1：主观规范显著正向影响患者行为意愿(behavior intention，BI)。H2：行为态度显著正向影响患者行为意愿。H3：知觉行为控制显著正向影响患者行为意愿。H4：感知有用性显著正向影响患者行为态度。H5：感知易用性显著正向影响患者行为态度。H6：感知易用性显著正向影响患者感知有用性。H7：感知有用性显著正向影响患者知觉行为控制。H8：感知易用性显著正向影响患者知觉行为控制。

图1 概念模型

3 问卷设计及数据收集

3.1 问卷发放与收集

采用线上与线下调查相结合的方式，在延安市2家非基层医院和3家基层医院随机抽取患者发放纸质问卷，并向患者家属发放电子问卷，将漏答、乱答、答题时间较短(10～30秒)的问卷视为无效。共回收问卷316份，其中有效问卷275份，有效问卷回收率为87%。

3.2 调查对象基本情况

筛选确定的275个有效样本的基本情况如下。性别构成：女性占55.8%。年龄构成：偏年轻化，21～30岁占30.7%。户籍：农村户籍占38.2%。教育水平：受教育水平相对较高，本科及硕士学位者占64%。职业分布：在校学生、工人和事业单位在职人员比例基本持平，其他人群仅占19.2%。是否具有医保：具有医保的人群占比高达91.6%。

3.3 问卷设计

在Davis F D[24]、Venkatesh V等[25]、赵璐等[26]开发的量表基础上，设计包括人口统计特征和行为意愿调查板块的调查问卷。行为意愿板块包括感知易用性(PEU01选择基层首诊自己是比较容易接受的、PEU02选择基层首诊家人是比较容易接受的、PEU03总体来说选择基层首诊是比较方便的)、感知有用性(PU01选择基层首诊能够减少不必要的费用支出、PU02选择基层首诊能够获得更高性价比的医疗服务、PU03选择基层首诊能够享受更优惠的门诊和住院报销待遇)、知觉行为控制(PBC01在未来选择基层首诊是很有可能的、PBC02自己的经济收入足够支付基层医疗机构的医药费用、PBC03对选择基层首诊拥有一定信心)、主观规范(SN01亲人认为应该积极选择基层首诊、SN02医生认为应该积极选择基层首诊、SN03国家政策支持选择基层首诊)、行为态度(ATT01选择基层首诊是明智的、ATT02选择基层首诊是有益的、ATT03选择基层首诊具有吸引力)，以及行为意愿(BI01希望以后越来越多的人能够选择基层首诊、BI02愿意花费更多的时间和精力学习基层首诊相关政策和知识、BI03希望能够有越来越多的人知道基层首诊)。调查问卷采用李克特7级量表，要求被调查者根据现实中的自身具体情况在1～7分打分，完全不符合为1分，完全符合为7分。

4 结果

4.1 信效度检验

结果显示，感知易用性、感知有用性、知觉行为控制、主观规范、行为态度、行为意愿各结构变量的Cronbacha’sα值分别为0.85、0.83、0.77、0.85、0.86、0.82，均在0.75以上，测量结果表明量表的一致性以及稳定性较理想，问卷信度良好。取样适当性(Kaiser-Meyer-Olkin，KMO)值大于0.9，说明问卷效度较理想；Bartlett’s球性检验的近似卡方分布值为2 702.472，符合0.01的显著性水平，且除测量变量PBC02以外其他测量变量的因子负荷量均大于0.7，表明数据结构效度良好。模型各结构变量的CR值均大于0.7，AVE值均大于0.5，表明该模型能够在同一测量维度内良好地区分不同题项之间的相关性，见表1。各结构变量对应维度平均方差萃取量的AVE均高于同维度间相关系数，表明收集的样本数据具备良好的区分效度，见表2。

表1 收敛效度检验

表2 区别效度检验

4.2 模型适配度检验

分析结果表明，所获取的样本数据具有良好的信效度，接下来对本研究所构建的结构方程模型进行模型适配度检验。除AGFI值为0.894，小于0.9以外，其他所有模型适配度指数均符合适配标准。整体而言，本研究所设计的模型与收集的样本数据整体适配度良好，见表3。

表3 模型整体适配度检验

4.3 假设检验

该模型的标准化因子载荷量均大于0.6，测量模型的SMC值均大于0.36，表明该模型具备良好的解释能力和预测能力，见图2。在显著性0.05的水平下，本研究所提出假设均被验证通过，表明结构变量间的关系设计具有合理性，见表4。

表4 结构变量关系检验

图2 标准化路径系数

5 讨论与建议

基于假设检验结果得出以下结论。一是感知有用性和感知易用性均对患者行为态度具有显著的正向影响作用，与Asare A O等[27]的研究结论一致。原因在于当患者在决定是否选择基层首诊时，重点判断标准是选择基层首诊后能够给自身带来的实际效用价值，而PEU并不能对自身决策起足够的影响作用。二是PU和PEU均对患者是否选择基层首诊的感知行为控制具有显著的正向影响作用。当患者认为自身已经足够了解基层首诊相关政策以及给自身带来的实际效用价值，并且对自身条件以及对外界环境的掌控能力越高时，越会认为选择基层首诊能够带给自己相应的便利，进而参与意愿也会越强烈。三是行为态度显著正向影响患者基层首诊参与意愿，与Estifitriani W等[28]的研究观点一致。当患者具体了解基层首诊的实施目的、实施过程和实施效果后，患者对基层首诊的评价更积极，其参加基层首诊意愿更强烈。四是主观规范显著正向影响患者基层首诊参与意愿，与Schepers J等[29]的研究观点一致，当家人、医生或朋友支持患者参与基层首诊，其对基层首诊的评价就越高，参与意愿也越强。五是知觉行为控制显著正向影响患者基层首诊参与意愿，与蒋蓉等[30]的研究观点一致，当患者的知觉行为控制能力越强，对自身条件的自信程度以及对外部条件的控制程度越高时，选择基层首诊的行为意愿也会愈发强烈。基于上述结论，提出以下建议。

5.1 提高患者基层首诊认知程度，增强主观认同感

不断加强对基层首诊相关政策法规的系统宣传，减少患者对基层首诊的认知盲区。使患者能够切实了解基层首诊的具体内容、运作方式、创新之处以及能给自身带来的好处。加大基层医疗卫生机构的宣传力度，提高患者对基层医疗机构的信任程度。并且要依托媒体平台，广泛开展形式多样的宣传，提升百姓对基层就诊的认知度。当患者了解选择基层首诊能够给其自身减少不必要的费用支出且能获得更高性价比的医疗服务时，其参与意愿也将更强烈。

5.2 简化基层首诊流程与步骤，提高患者自我效能

建立门诊“全程诊疗便民服务”制度并提供网上预约精准服务，最大程度满足患者就诊需求以及重视患者时间成本；提升医院精细化管理水平，为患者提供更加优质的医疗服务；完善便民服务设施，使患者明晰基层首诊带来的好处，真正感受到基层首诊带来的便利，患者对参与基层首诊的感知有用性和感知易用性也会逐渐增强，进而提高患者参与基层首诊的意愿。

5.3 树立科学理性就医观念，正确加强患者就医认知

要不断增强基层医疗机构服务能力，完善基础设施建设，提高患者对基层医院的信任程度，使患者对基层首诊抱有积极的行为态度。充分理解各级医院不同的功能定位，增强患者对自身条件以及外界环境的感知行为控制能力，在科学理性的就医观念下积极决策。同时要发挥社会群体的良性影响，带动患者积极参与基层首诊，以此达到真正实现基层首诊的目的。

6 结语

本文通过实证研究，深入分析患者参与基层首诊的影响因素，通过整合计划行为理论和技术接受理论，提高模型对患者就诊行为的预测能力和解释能力，并进一步丰富和完善患者基层首诊参与意愿影响因素研究的理论基础。但受到现实条件的限制，样本选取不够多样性，并且方法上可能存在一些纰漏，使最终研究结果具有一定局限性，后续研究中应保证样本的丰富性和代表性，更加客观真实地反映现实情况。计划行为理论更加侧重于个体认知层面，从而忽视了个体情绪因素对其行为决策的影响，因此，后续研究也要着重考虑患者的情绪因素，使研究结果更加具有说服力。