成年1型糖尿病患者伴发胰岛素抵抗的影响因素

杨艺航，张丰姣，赵艳利，何 丽，罗 方，康志强

(1.新乡医学院,河南 新乡 453003;2.郑州大学附属郑州中心医院内分泌科,河南 郑州 450007)

1型糖尿病(type 1 diabetes mellitus,T1DM)是一种以胰岛β细胞破坏为主要特征的慢性代谢性疾病,常伴有内源性胰岛素绝对缺乏。胰岛素抵抗(insulin resistance,IR)是由各种原因造成的胰岛素作用阈值增高,常伴有血液中胰岛素水平增加。通常认为IR是2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)患者的典型特征,但近年研究发现,IR也普遍存在于成年T1DM患者中,并对糖尿病微血管并发症的发生起重要作用[1]。尿白蛋白/肌酐比值(urinary albumin/creatinine ratio,UACR)是临床上常用的测量尿蛋白的指标,其增高可反映早期功能损伤[2]。本研究分析中国成年T1DM患者发生IR的影响因素,观察肾功能指标与IR之间的相关性,探讨反映IR状态的肾功能指标,以期为临床T1DM患者IR的诊断和干预提供检测指标。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年10月至2022年10月郑州大学附属郑州中心医院收治的60例T1DM患者为研究对象,男28例,女32例;年龄22～56(35.13±13.90)岁。病例纳入标准:(1)符合《中国1型糖尿病诊治指南(2021版)》关于T1DM诊断及分期标准[3],根据临床特征及实验室检查结果确诊;(2)年龄≥18岁;(3)糖尿病病程≥1 a;(4)临床资料完整;(5)近6个月未使用过影响IR程度的药物。排除标准:(1)患有糖尿病急性并发症,如酮症酸中毒、乳酸酸中毒等;(2)近1 a内有过恶性肿瘤、严重心脑血管疾病等重大疾病的患者;(3)正在服用影响肾功能或血脂的药物。本研究已通过医院医学伦理委员会审核批准,患者和(或)家属知情同意并签署知情同意书。

1.2 临床资料收集

通过查阅病历资料收集患者的性别、年龄、腰围、臀围,并计算腰臀比(waist-to-hip ratio,WHR)。

1.3 实验室指标检测

(1)血清三酯甘油(triglyceride,TG)、高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein cholesterol,HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol,LDL-C)和血清肌酐(serum creatinine,Scr):采集患者空腹静脉血10 mL,差速离心法离心15 min,取上层血清,采用化学试剂法测定血清TG、HDLC、LDLC和Scr水平,并计算TG/HDL-C。(2)糖化血红蛋白(glycosylated hemoglobin,HbA1c):采集患者空腹静脉血5 mL,采用电泳法测定糖化血红蛋白(glycosylated hemoglobin,HbA1c),试剂盒购自武汉华美生物工程有限公司,严格按照试剂盒说明书进行操作。(3)UACR:收集患者清晨第一次尿10 mL,应用双缩脲法测定尿白蛋白(urinary albumin,UA)、尿肌酐,计算UACR[4]。

1.4 IR评估及分组

采用估算葡萄糖处置率(estimate the glucose disposal rate,eGDR)评估IR,eGDR(mg·kg-1·min-1)=24.31-(12.22×WHR)-(3.29×高血压0/1)-(0.57×HbA1c)[5](有高血压者为1,无高血压者为0),eGDR<7.5 mg·kg-1·min-1为伴有IR;依据是否伴有IR将患者分为IR组(n=30)和无IR组(n=30)。

1.5 统计学处理

2 结果

2.1 IR组与非IR组患者一般资料比较

IR组男性患者比例及HbA1c、LDL-C和UACR水平显著高于非IR组,eGDR显著低于非IR组,差异有统计学意义(P<0.05);2组患者的年龄、WHR、HDL-C、Scr、TG、TG/HDL-C比较差异无统计学意义(P>0.05)。结果见表1。

表1 IR组与非IR组患者一般资料和实验室指标比较Tab.1 Comparison of general information and laboratory indicators of patients between the two groups

2.2 实验室相关指标与eGDR的相关性

Pearson相关性分析显示,HbA1c、UACR、Scr和LDL-C与eGDR呈负相关(r=-0.474、-0.462、-0.388、-0.480,P<0.05);年龄、HDL-C、TG、TG/HDL-C与eGDR无相关性(r=0.320、0.908、0.516、0.596,P>0.05)。

2.3 IR影响因素的二元logistic回归分析

以患者有无IR作为因变量,以UACR、Scr、LDL-C、HDL-C、TG/HDL-C作为自变量,进行二元logistic回归分析,结果显示,LDL-C、Scr、UACR是IR的影响因素(OR=6.790、1.099、1.538,P<0.05)。结果见表2。

表2 IR影响因素的logistic回归分析Tab.2 Logistic regression analysis of risk factors for IR

3 讨论

T1DM是一种以胰岛素的绝对缺乏为主要特征的代谢紊乱综合征,为糖尿病的一常见种类型,约占临床上糖尿病患者总数的5%;其特点是各种原发性或继发性原因造成胰岛β细胞大量破坏,需要终生注射外源性胰岛素治疗[1]。病程较长的T1DM患者常伴有多种糖尿病并发症,糖尿病肾病(diabetic kidney disease,DKD)是最常见的并发症之一。DKD是继发于糖尿病的肾脏损伤性疾病,同时也是糖尿病最常见的微血管并发症,主要发病人群是T1DM及病程较长的T2DM患者,主要表现为蛋白尿增高和肾小球滤过率进行性下降,随着病程的进展肾损伤进行性加重。目前,大部分观点认为DKD是由于慢性、持续性血糖增高引起的肾损伤,早期发现可避免肾损伤的进一步加重。

IR是指机体对胰岛素作用的阈值增高,即机体对胰岛素的反应性降低,导致胰岛素降糖效果下降、利用效率降低,长期IR状态可导致外周血液中胰岛素水平增高,并与肥胖、糖尿病、高血压、血脂紊乱等有关,严重者可引起机体多种代谢紊乱[6-8]。IR是包括T2DM在内多种疾病共同的病理学基础,一般认为IR是T2DM患者的特征;近年的研究表明,T1DM患者出现IR的风险正在增加[9-10]。本研究60例T1DM患者中,30例患者患有IR,提示T1DM患者IR发生率较高。这可能与T1DM患者长期使用外源性胰岛素造成独特的胰岛素分泌方式有关,通过服用减重药物、进行代谢手术等方式可使IR改善[11]。

成年T1DM患者常同时合并IR和肾功能指标异常[12],IR作为多种代谢性疾病的共同发病基础,可能会导致或加速肾功能损伤,患者IR的病程越长,出现肾功能指标异常的风险越大[13];同时,从肾功能指标异常发展到DKD常伴有IR状态,提示二者之间存在关联。有研究报道,持续IR状态是T1DM患者发生肾功能异常的诱因之一,并可能导致患者肾功能进行性下降,加速DKD发生[14]。由于T1DM患者肥胖和超重的发生率相对较低、外源性胰岛素的长期使用等原因导致IR容易被忽视,造成IR状态的长期存在;因此,早期识别及延缓IR进展是改善T1DM患者预后、提升其生存质量的关键。在IR的评估方面,血糖钳夹技术是反映胰岛素敏感性最直接、最可靠的方法,被认为是IR的“金标准”[15];但该方法复杂且花费高昂,不适用于临床研究。在临床上常采用eGDR作为胰岛素敏感性的替代指标。KARAMANAKOS等[16]研究报道,eGDR与采用“金标准”测定的IR之间具有良好的相关性,可用于T1DM患者的胰岛素敏感性评估。本研究采用WILLIAMS等[5]报道的公式计算eGDR,此计算公式中包括HbA1c、WHR,均为测量简单且容易得到的临床指标。

成年T1DM患者出现明显的肾小球滤过率下降、尿蛋白增高的时间较晚,在肾功能损害的早期患者往往缺乏明显的自觉症状,在临床上容易被忽视,而UACR、Scr是临床上常用的肾功能指标,在肾功能损伤的早期即有明显增高,有助于发现潜在的肾脏损害;另外,有研究报道,UACR的增高与贫血、酸中毒等多种DKD并发症的发生有不同程度的关系[17-19]。相较于24 h尿蛋白,UACR的测量更加简单、高效,二者之间具有良好的相关性,故可以将UACR、Scr作为早期肾功能损伤常规检验指标[20-21]。本研究结果显示,IR组患者的UACR、Scr明显高于非IR组,提示肾功能指标的异常会增加成年T1DM患者发生IR的风险。同时,本研究结果显示,UACR、Scr与eGDR呈显著负相关,UACR、Scr是IR的危险因素;这说明,UACR、Scr作为常用的肾功能指标可以反映患者IR状态,监测UACR、Scr的变化可以及时发现IR,这为临床上早期识别IR提供了新思路。另外,测定UACR、Scr的花费较低,绝大多数患者可以负担。

4 结论

UACR、Scr和LDL-C是成年T1DM患者IR的危险因素,同时UACR、Scr是临床常用的肾功能指标,当成年T1DM患者的UACR、Scr出现异常增高时高要警惕IR的存在。