地佐辛预先镇痛联合超声引导改良阴茎背神经阻滞对七氟醚麻醉患儿诱导及复苏质量的影响

严彦念

广东省珠海市妇女儿童医院麻醉科 519601

由于七氟醚具有快速诱导、血流动力学平稳、呼吸恢复快、苏醒迅速等优点,七氟醚目前是儿科患者全身麻醉的首选麻醉剂。然而患儿在经历七氟醚麻醉后常常出现苏醒期谵妄(Emergence delirium, ED),据报道其发生率在10%～80%之间,具体临床表现包括患者对周围环境缺乏自制能力,对外界刺激高度敏感,出现躁动不安、无目地性地抵抗运动,与看护者缺乏眼神交流和无法安慰的哭泣等。ED可能导致手术切口裂开出血、静脉导管或引流管拔除、坠床、疼痛加剧等风险,还有研究[1]报道ED可能导致患者术后长期的神经认知功能损害,这对患儿尤为危险,因此降低ED的发生是临床工作者的一项重要任务。在临床实践过程中发现接受隐匿阴茎矫正术的患儿ED的发生率相对较高,对接受此类手术的患儿造成生理和心理的潜在危害,对术后恢复也有不良影响。因此应积极采取措施对患儿术后苏醒期谵妄进行防治,目前临床上防治小儿ED的措施包括药物防治、非药物防治及局部阻滞镇痛技术防治[2]等,本文拟观察地佐辛预先镇痛联合超声引导改良阴茎背神经阻滞对隐匿阴茎矫正术术后ED的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 已向所有患儿监护人交代麻醉方式及风险并签署麻醉知情同意书。选择2021年7月—2022年2月在本院择期行隐匿阴茎矫正术的患儿60例,采用随机数字表法分为两组,每组30例。观察组年龄(7.30±2.14)岁,体重(29.93±8.35)kg;对照组年龄(7.13±2.15)岁,体重(30.13±10.75)kg。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),有可比性。排除标准:(1)术前谈话患儿家属拒绝麻醉方式者或不同意术后镇痛者。(2)既往有局麻药物或地佐辛过敏史。(3)患儿有智力障碍或语言障碍者。(4)存在身体其他疾病美国麻醉医师协会分级Ⅱ级以上者。

1.2 麻醉方法 观察组给予地佐辛预先镇痛联合超声引导改良阴茎背神经阻滞复合全身麻醉,对照组给予单纯全身麻醉。所有患儿术前按照8h禁食、4h禁饮,均未予以术前用药。入手术室后开放静脉通道,常规监测心电图、无创血压、脉搏氧饱和度、呼吸频率、体温等,在同手术医生、护士完成麻醉前手术安全核查后观察组静注地佐辛(扬子江药业集团有限公司生产,国药准字H20080329)0.1mg/kg;对照组静注生理盐水5ml,5min后开始麻醉诱导,方法为静脉缓慢注射舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司生产,国药准字H20054171)0.3μg/kg,顺苯磺酸阿曲库铵(江苏恒瑞医药股份有限公司生产,国药准字H20183042)0.2mg/kg,丙泊酚(四川科伦药业股份有限公司生产,国药准字H20203571)2.5～3mg/kg,所有患儿均采用喉罩全麻,采用压力控制呼吸模式进行控制呼吸,设定氧气流量为2L/min,气道压力12～15cmH2O(1cmH2O=0.098kPa),呼吸频率12～20次/min,术中维持呼吸末二氧化碳分压在30～40mmHg(1mmHg=0.133kPa),术中以2%～3%七氟烷(江苏恒瑞医药股份有限公司生产,国药准字H20070172)吸入、瑞芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司生产,国药准字H20123421)0.1～0.2μg/(kg·min)维持麻醉。其中观察组待患儿麻醉诱导成功后组使用迈瑞TE 7彩色超声仪行超声引导改良阴茎背神经阻滞,阻滞药物为0.25%罗哌卡因复合0.7%利多卡因混合液0.1ml/kg;对照组不进行该神经阻滞。术毕外科医生常规置入导尿管后停止七氟烷瑞芬太尼维持,静注多拉司琼0.2mg/kg止吐,术后送入PACU苏醒,待患儿自主呼吸恢复正常水平或能睁眼时拔出喉罩。所有患儿均常规使用舒芬太尼复合多拉司琼静脉术后镇痛,配方:2μg/kg舒芬太尼复合0.5mg/kg多拉司琼加生理盐水配置成100ml,背景输注2ml/h。

1.3 观察指标 (1)对比两组患儿手术时间、拔管时间、复苏室停留时间。(2)对比两组麻醉诱导时丙泊酚注射痛和咳嗽的发生情况。(3)分别于拔管即刻(T1)、拔管后15min(T2)、拔管后30min(T3)、术后24h(T4)评估两组患儿麻醉苏醒期谵妄量表(PAED)评分和FLACC疼痛评估量表评分。PAED量表分为5 项:包括观察患儿多动、患儿行为是否具有目的性、是否关注周围环境、与看护者有无眼神接触、哭闹情况等,每项总分4分总评分最高20分,得分越高,苏醒期谵妄的倾向性越大,将PAED总分≥10分作为ED发生的标准;FLACC评分包括5个项目:面部表情、腿部动作、行为、哭闹和可安慰性, 每项2分,总评分为10分。(4)当复苏室患儿出现FLACC评分≥4分时给与舒芬太尼0.1μg/kg静注,记录两组在复苏室内追加舒芬太尼镇痛治疗的例数。(5)对比两组术后24h不良反应发生情况,包括ED、咽喉不适、恶心呕吐、嗜睡等。

2 结果

2.1 两组手术相关指标比较 两组患儿手术时间、拔管时间比较,差异均无统计学意义(P>0.05),而观察组复苏室停留时间明显短于对照组(P<0.05),见表1。

表1 两组手术相关指标比较

2.2 两组麻醉诱导时丙泊酚注射痛和咳嗽比较 观察组麻醉诱导时发生丙泊酚注射痛7例(23.3%)明显低于对照组的16例(53.3%,P=0.033);同时观察组咳嗽发生2例(6.7%)明显低于对照组的10例(33.3%,P=0.021)。

2.3 两组不同时间点PAED、FLACC评分比较 观察组患儿在T1、T2、T3时刻的PAED评分明显低于对照组(P<0.05),在T4时刻两组PAED评分差异无统计学意义(P>0.05),观察组患儿在T1～T4时FLACC评分均明显低于对照组(P<0.05),见表2。

表2 两组患儿各时间点PAED评分、FLACC评分比较分)

2.4 两组术后不良反应及追加舒芬太尼例数比较 观察组ED发生率为13.3%,明显低于对照组的43.3%(P<0.05);观察组复苏室内追加舒芬太尼例数明显低于对照组(P<0.05);观察组咽喉不适、嗜睡发生率略高于对照组,恶心呕吐发生率略低于对照组,但差异均无统计学意义(P>0.05),见表3。

表3 两组术后不良反应及追加舒芬太尼例数比较[n(%)]

3 讨论

隐匿性阴茎是一种阴茎隐匿于皮下的先天性畸形性疾病,外科手术时间虽短,但因手术部位神经分布密集,手术可导致剧烈疼痛,再加上这类手术常见于儿童患者、使用七氟醚进行全身麻醉、术后需常规留置尿管等因素都是隐匿性阴茎矫正术术后苏醒期谵妄发生率高的原因。在本次研究中,即使使用了舒芬太尼术后自控镇痛泵,对照组的苏醒期谵妄发生率依然达到43.3%。

随着超声技术在麻醉科应用不断推广,超声引导下神经阻滞技术也越来越多地应用于婴幼儿手术,成为现代儿科手术麻醉的重要组成部分[3]。神经阻滞麻醉复合全身麻醉不仅可以提供有效的术中和术后镇痛作用,还可以减少全麻手术中吸入麻醉药、静脉麻醉药及阿片类药物的用量,从而减少这些药物对婴幼儿患者神经认知功能的潜在危害。

临床上针对阴茎部位手术的局部神经阻滞方法包括超声引导阴茎背神经阻滞、骶管阻滞、阴茎根部阻滞等[4-6]。潘甜等[5]的研究发现小儿隐匿性阴茎延长术术后应用阴部神经阻滞可获得比骶管阻滞更佳的镇痛效果,且镇痛时间较后者有所延长。且骶管阻滞容易导致术后尿潴留、低血压、穿刺后头痛等不良反应及双下肢长时间运动感觉阻滞的不适感。传统的阴茎根部阻滞无法精确判断局麻药有无浸润至神经周围,镇痛效果较差且易引起阴茎肿胀,从而影响手术效果。因此本次研究对接受隐匿阴茎矫正术的患儿采用了超声引导改良阴茎背神经阻滞复合全身麻醉的麻醉方法。

本研究中,观察组在麻醉诱导前5min静脉注射地佐辛0.1mg/kg,与对照组相比,诱导时丙泊酚注射痛和咳嗽的发生率明显减少,使麻醉诱导更为平稳,这与既往的研究[7-8]结果一致,其原因可能是地佐辛部分激动κ和μ阿片受体,同时抑制去甲肾上腺素和5-羟色胺的释放,具有一定的镇痛、镇静作用[8]。地佐辛预先镇痛与超声引导下神经阻滞联用还可以作为神经阻滞术后镇痛不足时的补充,起到多模式镇痛的作用。本研究结果显示,观察组患儿在T1、T2、T3时刻的PAED评分明显低于对照组,在各时间点FLACC评分均明显低于对照组,观察组苏醒期谵妄发生率明显低于对照组,证明地佐辛预先镇痛联合超声引导改良阴茎背神经阻滞可以为隐匿阴茎矫正术的患儿提供良好的术后镇痛作用,减少患儿术后苏醒期谵妄的发生。同时通过本研究也发现,所有患儿在拔管后15min时 PAED评分和FLACC评分均达到最高,提示临床医师在拔管至拔管后15min时对这类患儿要高度重视,必要时给予舒芬太尼或者其他药物进行补救,以尽量避免苏醒期谵妄的发生。

综上所述,对于接受隐匿阴茎矫正术的患儿,地佐辛预先镇痛联合超声引导改良阴茎背神经阻滞的麻醉方法在全麻诱导期可减少丙泊酚注射痛和咳嗽的发生率,在麻醉苏醒期可减少全麻苏醒期谵妄的发生,缩短复苏时间,提高术后复苏质量,值得临床推荐。