基于TURBT的保留膀胱综合疗法对T2期肌层浸润性膀胱癌患者术后并发症及疾病复发的影响

刘洪杰 许振强 苏陈强 林泽斌

福建医科大学附属漳州市医院泌尿外科,福建省漳州市 363000

肌层浸润性膀胱癌涉及尿路上皮或固有层,对膀胱的浸润程度深,具有恶性程度高、进展快、症状不典型等特点,治疗难度相对较大[1]。手术是膀胱癌诊断和治疗的基础,根治性膀胱切除术是肌层浸润性膀胱癌常用术式,能降低复发风险,延长患者的生存时间,但对患者的膀胱存在一定创伤性,对患者的生理功能及心理状态影响较大[2]。经尿道膀胱肿瘤切除术(TURBT)的目标是在安全可行的情况下识别和根除肉眼可见的膀胱肿瘤,并获得质量较高的标本进行组织学诊断,具有创伤性低的优势,然而,在经TURBT完全切除膀胱肿瘤的患者中,仍有50%的患者会在12个月内复发[3]。TURBT联合保留膀胱综合疗法可以提升治疗效果,减少复发率[4]。基于此,本文分析基于TURBT的保留膀胱综合疗法的效果,探讨此方案的可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年1月—2018年1月64例在我院泌尿外科就诊的T2期肌层浸润性膀胱癌患者,根据治疗方法不同分为2组。观察组32例,男19例,女13例;年龄38～71岁,平均年龄(58.72±5.36)岁;体重指数18.5～29.3kg/m2,平均体重指数(22.33±0.81)kg/m2;TNM分期:T2aN0M0期22例,T2bN0M0期10例;肿瘤最大径0.5～4.1cm,平均肿瘤最大径(2.23±0.36)cm。对照组32例,男18例,女14例;年龄36～72岁,平均年龄(59.11±5.18)岁;体重指数18.7～28.9kg/m2,平均体重指数(22.39±0.78)kg/m2;TNM分期:T2aN0M0期20例,T2bN0M0期12例;肿瘤最大径0.4～4.2cm,平均肿瘤最大径(2.25±0.33)cm。2组一般资料比较,无统计学差异(P>0.05)。本研究经我院伦理委员会批准执行。

1.2 选择标准 纳入标准:(1)符合《膀胱癌诊断治疗指南》[5],经膀胱镜、CT、病理检查确定为肌层浸润性膀胱癌T2期;(2)初发膀胱癌;(3)符合手术治疗指征;(4)单发肿瘤;(5)依从性良好,可配合完成研究。排除标准:(1)远处转移,病灶累及膀胱颈或后尿道黏膜;(2)合并其他类型肿瘤;(3)存在肿瘤相关的肾积水;(4)膀胱多发肿瘤;(5)依从性差,无法配合完成研究。

1.3 方法

1.3.1 观察组应用TURBT及术后保留膀胱综合疗法治疗。术前在膀胱中注入生理盐水使其保持半充盈状态,患者取截石位,全麻,经尿道置入电切镜,观察肿瘤的位置、大小、开口等性状,设置130W功率,电切镜从肿瘤部位膀胱壁和周围20mm组织切除,达到深层肌,切换功率为60W,电凝处理周围黏膜和肌肉层,止血,吸出组织,使用生理盐水冲洗膀胱,留置导尿管。于术后2周开始灌注卡介苗,初始(诱导期)1次/周,共灌注6次,强化时期1次/2周,共灌注3次,维持时期1次/4周,共灌注10次。于术后3～4个月开始化疗,选择GC(吉西他滨+顺铂)方案,在化疗周期的第1天、第8天,静脉滴注1 000mg/m2吉西他滨(江苏豪森,国药准字H20030104);化疗周期的第2天静脉滴注70mg/m2顺铂(山东凤凰制药,国药准字H20056422),3周为1个周期,持续治疗4～6个周期。

1.3.2 对照组采用根治性膀胱切除术治疗。取仰卧位,全麻,于患者下腹部正中做25～30cm切口,逐层切开腹壁,暴露膀胱,在直视下分离腹膜、膀胱,离断输尿管末端,切断尿道,男性切除前列腺及精囊,女性切除子宫及双侧附件,清扫淋巴组织,送病理以确保切口不受肿瘤影响,移除远端回肠10～15cm,近端闭合,置入输尿管末端,行皮肤造口术。

1.4 观察指标 (1)手术指标:统计比较2组术中出血量及手术、留置导尿管、住院的时间。(2)并发症:包括性功能障碍、尿路刺激、切口感染。(3)复发率:术后每3个月复查1次,使用CT或者磁共振、膀胱镜检查,观察复发情况,比较术后3个月、6个月、1年、2年、5年复发率。

2 结果

2.1 2组手术指标比较 观察组术中出血量较对照组少,手术、导尿管留置及术后住院时间均较对照组短,差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 2组手术指标比较

2.2 2组并发症发生情况比较 观察组术后并发症总发生率低于对照组,差异有统计学意义(χ2=7.585,P=0.006<0.05),见表2。

表2 2组并发症发生情况比较[n(%)]

2.3 2组复发情况比较 2组术后3个月、6个月复发率比较差异无统计学意义(P>0.05),观察组术后1年、2年、5年复发率均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组复发情况比较[n(%)]

3 讨论

膀胱癌是最常见的泌尿系统癌症,充分的初始切除以及对切除肿瘤的准确组织学诊断是成功治疗肿瘤的关键,70%的膀胱癌在诊断时是非肌层浸润性,主要通过TURBT治疗[6]。但肌层浸润性膀胱癌恶性程度较严重,治疗相对困难,单纯的TURBT治疗后复发率较高[7]。而根治性膀胱切除术虽然切除面积大,能降低术后复发风险,但创伤性也较高,术后并发症发生风险升高,对预后造成不利影响[8]。因此,仍需探索合理的治疗方案,改善肌层浸润性膀胱癌患者治疗及预后现状。

TURBT所有手术操作均在直视下进行,肿瘤体不会妨碍对切口位置的观察,可提升手术操作效率,缩短手术时间,同时也能减少手术创伤,利于术后恢复[9-10]。本文结果显示,TURBT治疗T2期肌层浸润性膀胱癌能改善手术指标,降低术后并发症发生率。可能是由于,TURBT下切口深度可以通过施加到膀胱壁的压力大小和切割时间来控制,在切割过程中同时凝固出血血管,保持视野清晰,能减少手术创伤[11]。针对膀胱癌患者手术后出血、感染等并发症问题,采取TURBT后的膀胱综合疗法方案可以有效减轻术后疼痛和炎症,减少术后的并发症发生率。此外,本文中观察组术后1年、2年、5年复发率均低于对照组,说明基于TURBT的保留膀胱综合疗法治疗T2期肌层浸润性膀胱癌患者能降低复发风险。分析原因为:TURBT通过透过膀胱内窥镜、刮取或切除膀胱内壁肿瘤对局部浅表性膀胱癌进行切除。然而,患者常存在深层性癌症和新鲜癌变,在这种情况下,TURBT不能彻底清除异形组织,存留病灶就会播散致使患者有间歇性血尿及复发的风险。为了预防膀胱癌的复发和术后并发症,将TURBT与膀胱综合疗法相结合使用,进一步清除残留癌细胞,从而降低复发风险[12-13]。在TURBT后的综合疗法包括免疫治疗和化疗,而采用卡介苗膀胱灌注,能对膀胱局部免疫应答产生刺激,杀灭肿瘤细胞[14]。化疗治疗则应用吉西他滨和顺铂,吉西他滨作为胞嘧啶核苷衍生物能抑制癌细胞DNA 的合成,达到较高的抗癌效果,顺铂能对癌细胞的有丝分裂发挥抑制作用,对癌细胞的DNA复制和细胞膜结构产生破坏,消灭癌细胞,且两者连用能发挥更高的缓解率[15]。

综上所述,基于TURBT的保留膀胱综合疗法治疗T2期肌层浸润性膀胱癌患者可改善手术指标,减少术后并发症及疾病复发。