带蒂大网膜应用于腹腔镜腹—会阴联合直肠癌根治术盆底重建的效果

孙毕胜

蚌埠医学院第一附属医院胃肠外科,安徽省蚌埠市 233030

直肠癌为临床常见的恶性肿瘤,目前以外科手术治疗为主。腹腔镜腹—会阴联合直肠癌根治术(APR)是临床常用术式,对于肛缘长度7cm以内的低位直肠癌,可有效切除肿瘤原发灶及附近淋巴结,但由于手术需切除患者的直肠和肛门,术后会导致患者盆底缺损,诱发膀胱功能障碍,影响患者生活质量[1]。进行盆底重建,可修复盆腔空洞,降低粘连性肠梗阻、切口感染等术后并发症,但临床实践过程中存在难以通过直接缝合来彻底关闭患者的盆底腹膜的难点,影响患者术后康复[2]。本文通过回顾性分析我院收治的100例APR术中盆底腹膜无法直接缝合关闭的低位直肠癌患者的临床资料,探讨带蒂大网膜应用于APR盆底重建的效果,现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 回顾性分析我院2018年1月—2022年12月收治的100例APR术中盆底腹膜无法直接缝合关闭的低位直肠癌患者的临床资料,按照盆底重建的情况分为对照组和研究组,每组50例。对照组中男34例,女16例;年龄39～74岁,平均年龄(49.32±4.71)岁;下缘距肛缘长度3.27～4.94cm,平均长度(4.09±0.72)cm;TNM分期:Ⅰ期3例,Ⅱ期27例,Ⅲ期20例。研究组中男32例,女18例;年龄36～78岁,平均年龄(49.68±4.56)岁;下缘距肛缘长度3.23～4.91cm,平均长度(4.14±0.68)cm;TNM分期:Ⅰ期4例,Ⅱ期29例,Ⅲ期17例。两组的一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。我院医学伦理委员会已批准本次研究,且患者均书面同意,符合《赫尔辛基宣言》的具体要求。纳入标准:符合《2017 ESMO临床实践指南:直肠癌的诊断、治疗与随访》中低位直肠癌的诊断标准[3],且符合APR的手术指征;术中盆底腹膜无法直接关闭;临床资料完整。排除标准:伴有腹腔、肝脏转移;伴有溃疡性结肠炎;术前伴有肠梗阻。

1.2 方法 两组患者均行APR手术,予以运动指导、饮食指导、药物指导等一般围术期干预。对照组未关闭盆底腹膜。研究组采用带蒂大网膜行盆底重建。(1)游离带蒂大网膜。自横结肠近左侧切开胃结肠韧带进入网膜囊,向右游离至结肠肝曲,向左分离至脾胃韧带,结扎切断胃网膜左血管,自胃大弯处向右分离大网膜,紧贴胃壁将大网膜自胃大弯离断至幽门,注意保护胃网膜血管弓,要完整游离带胃网膜右动静脉血管附近的大网膜,避免损伤附近血管,裁剪带蒂大网膜至合适厚度及长度可向下牵拉。(2)重建盆底。经探查后,在小肠系膜、结肠系膜无血管区开孔,将上述已经游离的带蒂大网膜穿过开孔,移动至患者盆腔并舒展开来。经3-0可吸收缝线将游离后的带蒂大网膜在固定骶前脂肪组织处,重建骶骨前缺损。经可吸收倒刺线连续缝合游离后的带蒂大网膜与患者的盆底腹膜。重建盆底的过程中要避免损伤患者的网膜主干血管。

1.3 观察指标 (1)手术指标:统计两组患者的术中失血量、手术时间、肛门排气时间、开始进食时间、住院时间。(2)术后7d的排尿功能:经尿动力学分析仪(厂商:普东医疗;型号:Ndly 11A/B)统计术后7d两组患者的日平均排尿量、膀胱残余尿量、最大膀胱逼尿肌收缩压、最大尿流率。(3)术后并发症发生率:统计两组患者肠梗阻、会阴感染、静脉血栓、肺部感染、骶前感染等术后并发症发生情况。

2 结果

2.1 两组手术指标对比 两组术中失血量无统计学差异(P>0.05),研究组的手术时间长于对照组,肛门排气时间、开始进食时间、住院时间均短于对照组(P<0.05),见表1。

表1 两组手术指标对比

2.2 两组术后7d排尿功能对比 术后7d,研究组的膀胱残余尿量少于对照组(P<0.05),日平均排尿量、最大膀胱逼尿肌收缩压、最大尿流率均高于对照组(P<0.05),见表2。

表2 两组术后7d排尿功能对比

2.3 两组术后并发症发生率对比 研究组的术后并发症发生率低于对照组(χ2=4.133,P=0.042<0.05),见表3。

表3 两组术后并发症发生率对比[n(%)]

3 讨论

APR术是目前临床上治疗低位直肠癌的常用术式,具有损伤小、患者恢复快、安全性高等优点,但术中切除患者的直肠、肛门、盆底腹膜等组织后会在盆底形成缺损[4],若不进行盆底重建,可增加切口感染、骶前感染等术后并发症发生率,影响患者排尿功能恢复。

最简单有效的盆底重建方法为直接缝合盆底腹膜,可缩短手术时间,但会受到患者解剖条件的诸多限制,同时可增加术中出血量,影响视觉深度,导致手术操作者辨识和保留自主神经的难度加大,容易损伤局部组织,不利于患者康复[5]。部分低位直肠癌患者APR术后无法完全关闭盆底腹膜的情形主要可归纳为以下几种:(1)若术前接受了新辅助放疗,则患者周围组织易发生水肿、纤维化等病理生理改变,降低组织的生理弹性,增加了术中缝合收紧缝线的难度;(2)若患者肿瘤体积过大,术中需切除较大盆底腹膜,导致盆底腹膜缺损较多,导致盆底无法完全关闭[6]。对于不能完全关闭盆底腹膜的患者,临床倾向于选择不强行关闭盆底腹膜,而是叮嘱患者术后卧床休息来预防小肠下坠,但患者术后粘连性肠梗阻、静脉血栓、肺部感染等术后并发症发生率较高。

APR需要腹腔镜下操作,具有一定的操作难度,部分医师在开展APR手术时选择不关闭盆底腹膜。腹腔镜技术的进步和临床观念的转变,促使临床医师提高对盆底腹膜重要性的认知,尝试实现APR术后盆底重建。经带蒂大网膜用于盆底重建是一种效果好、成本低、操作难度低、安全性高的盆底重建方式,其取材容易,特别是女性患者的大网膜体积较大,在腹腔镜下游离大网膜的难度较低。带蒂大网膜为自身组织,与盆底腹膜缝合后不会出现排斥反应,吻合口吸收程度高;同时带蒂大网膜富含血管、吞噬细胞、脂肪细胞,缝合后可形成炎性组织粘连,促进侧支血液循环的形成,可改善盆底血运、增加营养物质供给;此外带蒂大网膜缝合后可增加盆底组织的稳固性,避免盆底组织坠入APR术后的缺损盆底中[7],改善患者预后。

本文中,两组术中失血量无统计学差异(P>0.05),研究组手术时间长于对照组,肛门排气时间、开始进食时间、住院时间均短于对照组(P<0.05),表明带蒂大网膜应用于APR盆底重建,可改善手术指标。究其原因:带蒂大网膜作为机体自身的组织,手术游离难度低,缝合后排异反应小,与患者的盆底腹膜缝合可修复盆底缺损,为盆底的筋膜组织、血管提供再生骨架,促进盆底重建[8],从而改善患者手术指标。

排尿是由神经盆腔副交感神经控制的生理反射,当神经盆腔副交感神经兴奋时,机体的膀胱颈松弛、逼尿肌收缩,机体完成排尿动作。APR术中需清扫淋巴,容易损伤患者盆腔自主神经,导致患者术后排尿神经传导过程障碍,损伤排尿功能[9]。本文中,术后7d,研究组的膀胱残余尿量少于对照组,日平均排尿量、最大膀胱逼尿肌收缩压、最大尿流率均高于对照组(P<0.05),表明带蒂大网膜应用于APR盆底重建,可促进患者排尿功能恢复。究其原因:采用带蒂大网膜修复盆底,在清除肿瘤病灶和附近淋巴结后,有利于盆底筋膜组织的快速增生,促进骶前筋膜修复,保护盆腔自主神经,从而促进患者排尿功能恢复。

本文中,研究组的术后并发症发生率低于对照组(P<0.05),表明带蒂大网膜应用于APR盆底重建,可降低术后并发症发生率。APR术后若未行盆底重建,术后骶前腔隙可与游离的腹腔形成病理性通道,小肠在重力的作用下容易坠入APR术后留下的缺损盆底中,术后初期患者肠蠕动减弱,加之盆底受到手术应激、细菌感染等因素的影响,导致肠粘连发生率较高,若小肠扭转或小肠间形成锐角,极易发生肠梗阻。通过将带蒂大网膜与盆底腹膜缝合,可有效实现盆底重建,可有效预防肠梗阻[10]。此外,采用带蒂大网膜修复盆底,还可为吻合口愈合创造良好的愈合环境和充足丰富的营养支持,加快盆底修复,且患者术后无需长期制动、卧床,可尽早下床活动,有利于预防静脉血栓的形成。直肠肠道内寄生的大量细菌可导致APR术后感染,若不予以盆底修复重建,可导致患者直肠肠道内寄生的大量细菌移位至患者的会阴、肺部、骶前等部位,诱发患者术后会阴部、肺部、骶前感染等并发症。将带蒂大网膜应用于APR盆底重建,可加固吻合口,促进局部炎症吸收,抑制炎症扩散,对预防肺部感染、骶前感染具有较好效果[11]。

综上所述,带蒂大网膜应用于APR盆底重建,可改善手术指标,促进患者排尿功能恢复,降低术后并发症发生率,效果较佳。