从《临证指南医案·痹》探析叶天士治痹特色

李达 姜泉 张富渊 程增玉 庞枫韬 宋梦歌 姚传辉 唐晓颇

痹证指风、寒、湿、热等邪气闭阻经络,影响气血运行,导致肢体筋骨、关节、肌肉等处发生疼痛、重着、酸楚、麻木,或关节屈伸、僵硬、肿大、变形等症状的一种疾病[1]。现代医学中的类风湿关节炎、强直性脊柱炎、系统性硬化症等风湿性疾病均可出现痹证的表现。该病首载于《素问·痹论篇》“风、寒、湿三气杂至,合而为痹”,以风寒湿等痹证主要病因,奠定了中医治疗痹证的理论基础[2]。清代医家叶天士,其学术思想承先人之古训,创自己之新说,对后世医家产生深远的影响,《临证指南医案》是其一生精华之采撷,书中痹证单立一篇,遣方用药别开法门。笔者研习发现本书充分的反映了叶天士融汇古今、独特创新的学术特点,对中医温热病学、内科病学等临床医学的发展均产生了较大的影响。笔者研习《临证指南医案·痹》共56案,所获颇丰,笔者试就叶天士治痹特色作一探讨,以求飧益于同道。

1 《临证指南医案》“痹”篇对痹证的认识

1.1 痹证的致病因素

《临证指南医案》由叶天士门人华岫云等辑录整理完成,本书记载了叶天士对《黄帝内经》《难经》《伤寒论》《金匮要略》深入研究后,博采众家之长,并提出独到的见解,不仅完善了中医的温病理论体系,对于各类杂病的治疗亦造诣颇深[3]。而卷七的“痹”篇,则集中体现了叶天士对痹证的诊疗经验和思路方法。在致病因素上,叶天士在风、寒、湿、热为外因的基础上又提出了痰瘀及其合而为病的因素,“经以风寒湿三气合而为痹,然经年累月,外邪留著,气血皆伤,其化为败瘀凝痰,混处经络,盖有诸矣”,并提出了广为流传的“初病湿热在经,久则瘀热入络”的发病规律。内因则为“饮食自倍,肠胃乃伤”,李杲《脾胃论》也指出“百病皆由脾胃衰而生”,从而提出脾虚是风寒湿三气杂至成痹的关键[4]。现代研究也证实,免疫疾病的发生常常伴随着肠道菌群的失常[5],人体消化道菌群主要参与免疫功能,而消化道菌群作为人体最大的菌群库,与饮食关系密切。

1.2 痹证的治疗层面

在治疗层面,叶天士重视依据病机之变化,分型论证,从不同脏腑和经络入手加以论治,尤重肺肝脾肾,并重视恢复人体经络气血的正常输布,总而言之不离“流畅气血,祛邪养正,宣通脉络诸法”,“以通为用”的络病治疗思想贯穿始终。继承了《内经》中关于本病病因病机的认识基础上创立桂枝芍药知母汤、乌头汤、木防己汤等治疗痹证的经典验方,在治疗上有疏风、解表、散寒、化湿、通阳等[6]。同时,叶天士受东垣学说影响颇多,在传承东垣医理补脾升阳学说的基础上叶天士更重于降胃和胃,此重用温润养胃药而注重养护胃阴[7]。脾胃失调,痹证由生,这与现代医学“肠—关节轴”概念十分相似,肠道的健康与多种疾病密切相关。中医运用健脾利湿的治疗方法及循脾胃二经针灸选穴治疗痹证类病,可以很好的调节肠道菌群和肠道屏蔽作用,与现代研究中通过调节肠道菌群治疗痹证类病相呼应[8]。

2 《临证指南医案》“痹”篇论治特色

2.1 虚实为辨治总纲

2.1.1 邪实 《内经》云:“邪气盛则实。”六淫、气滞、食阻、血瘀、痰凝皆可致病,风、寒、湿、热、痰、瘀与痹证密切相关,痹病初起责之于风寒湿热等邪气外袭,久病多湿热瘀相互夹杂。有学者研究发现,湿热瘀夹杂是痹证的主要发病因素,也是其主要病理机制及骨破坏的病理关键[9]。《内经》曰:“病久入深,荣卫之行涩,经络时疏,故不通。”叶天士认为痰瘀同源,痰浊阻滞脉道,妨碍血液循行,则血滞成瘀;瘀血阻滞,脉络不通,影响津液正常输布,而停积为痰,痰瘀同治可获全功。例如,“张(二九)四肢经隧之中……以风寒湿三气合而为痹,然经年累月,外邪留着,气血皆伤,其化为败瘀凝痰,混处经络,盖有诸矣”,以当归、小抚芎、地龙、生白蒺、穿山甲、白芥子等活血祛瘀、化痰通络。

寒为阴邪,主收引凝滞,易伤阳遏阳、阻滞气血,不通则痛。寒邪每多夹风夹湿,叶天士主张微温其阳,兼以通补,如某(四八)案以活络丹疗风寒湿入下焦经隧,又如“汗出形寒泄泻,阳气大伤……通阳宣行以通经络,生气周流”。同时,寒邪久居易从热化,叶天士云“述痛久流及关节骨骱,屈曲之所皆肿赤,此寒湿变热为欲解”,并在王案提出针对寒邪化热的治法,以滑石、石膏、蚕沙、片姜黄等宣通清解,毋使布及流注。热为阳邪,易伤津耗气,生风动血,多夹湿邪为患。暑伤气,湿热入络者宜清热除湿益气,如“沈从来痹症……由乎暑暍外加之湿热,水谷内蕴之湿热……病后宜薄味,使阳明气爽,斯清阳流行不息,肢节脉络舒通,而痹痿之根尽拔”,方以二陈汤、川连、泽泻、竹沥等清热祛暑利湿之品配益气之人参。

湿热流着当清热除湿、祛风止痛,医案中某氏、顾案、汪案均属湿热痹阻,处以石膏、木防己、桂枝、杏仁、威灵仙等药,木防己、桂枝、石膏的应用源于仲景的木防己汤,有研究显示,该方可以有效改善和缓解关节炎患者关节活动受限及相关组织关节肿胀情况[10]。热入血分宜滋阴清热凉血,如“今痹痛多日,脉中筋急,热入阴分血中”多用丹皮、钩藤、石斛、沙苑等药物。且有实验报告丹皮中的丹皮酚对类风湿关节炎滑膜成纤维细胞增殖与凋亡有影响[11]。热盛动风,肝胆风热者,“主以和阳甘寒,宣通经脉佐之”。

2.1.2 正虚 《内经》云“正气存内,邪不可干”“邪之所凑,其气必虚”。正虚作为发病的内因即以虚为本,在正虚的基础上,风寒湿邪侵袭,导致痹证的发生。叶公临证尤重补虚。阳虚者甘温补阳,杜(三三)案提到:“周身汗出,阳泄已多,岂可再用苦辛以伤阳泄气乎。”故用黄芪、白术、茯苓、桂枝、甘草温阳通补,培扶生气。阴虚者咸苦滋阴,沈(三七)案:“用养肝血熄风方,右指仍麻,行走则屈伸不舒,戌亥必心热烦蒸。想前法不效,杞、归辛温,阳动风亦动矣。议去辛用咸,若疑虑途次疟邪未尽,致脉络留滞,兼以通逐缓攻亦妙。”遂用熟地、秋石、天冬、麦冬等苦咸之品滋补肝阴,又“阴血同源”,阴伤则血枯而不能流,再加当归、阿胶等养血活血之物。石案“热未近去,阴已先虚”,以生地、川斛、寒水石苦咸寒滋阴。气虚者益气壮气,王案中“风湿肿痹,举世皆以客邪宜散,愈治愈剧,不明现因劳倦内伤也。盖邪之所凑,其气必虚,参、术益气,佐以风药,气壮托出其邪,痛斯止矣”,故以参、术、芪益气扶正,又血为气母,佐以当归、煨姜、南枣补血益气。孙案中“脉右大,阳明空,气短,闪烁欲痛”,亦以参、术、芪扶正益气,佐归、芍补血益气。血虚者养血和营,王案“辛香走窜宣通经髓壅结气分之湿,有却病之能,无补虚之益”,故以当归、芍药、南枣补血养血,并配参、苓健脾益气,以资生化之源。叶天士临证不拘于单纯的气血阴阳亏虚,每多气阳并补,阴阳同调,气血兼顾,合古贤“气为血之帅,血为气之母”“善补阳者必欲阴中求阳;善补阴者,必欲阳中求阴”之意。且现代研究表明人参、白术、黄芪、当归等补虚方药可以调节机体免疫稳态,对机体非特异性免疫和特异性免疫都有广泛的影响[12]。

2.2 经络辨治为辅

2.2.1 奇经辨证 在叶天士之前多数医家选择奇经八脉辨证多用于治疗妇科类疾病,而叶天士创造性的将奇经辨证用于各类杂病。以奇经八脉识别病因,虚者以血肉有情之品通补奇经,实者以苦辛及芳香之法通其脉络乃叶天士之首创[13]。痹证篇有2例运用奇经辨证,“唐(妪)右后胁痛连腰胯,发必恶寒逆冷,暖护良久乃温,此脉络中气血不行,遂至凝塞为痛,乃脉络之痹症,从阳维阴维论病”“宋病者长夏霉天奔走。内踝重坠发斑。下焦痛起……此由湿痹之症失治。延为痿废沉矣,三年病根,非仓猝迅攻,姑进先通营络,参之奇经为治,考古圣治痿痹”。叶天士不但擅长奇经八脉辨治,而且特别擅长分经用药,叶天士提出:“柔剂阳药, 通奇经不滞”“冲任奇脉内怯, 宜固补实下兼通奇经之法”。例如以上两案涉及阴维脉和阳维脉,入阴维脉常用山茱萸、枸杞子、龟板、鳖甲等,入阳维脉常用桂枝、黄芪、鹿角霜等。

2.2.2 久病入络 经络学说是叶天士思想的重要组成部分,经络是运行全身气血,联络脏腑、肢节、官窍,沟通内外上下,调节人体功能的通道。先生承仲景“经热则痹,络热则痿”之意,首提“络病”学说,认为“初病在经,久病入络,已经主气,络主血”,“邪中于经为痹,邪中于络为痿”。病初客邪留于经隧,贵乎宣通,经脉通则痹痛减;病久络中虚则痿弱无力,当温养通补,络脉和则痿痹痊。至于“经年累月,外邪留着,气血皆伤”,此为“败瘀痰凝”,宜破血化痰,通络止痛。瘀滞是久病入络的基本病理变化,并且缠绵难愈。“不通则痛”,故痛是痹证的突出表现,叶天士“络以通为用”的治疗方法贯穿痹证治疗的始终。先生遣方总以“通”字为目的。根据不同的证型分别采用益气养血、滋阴温阳、散寒除湿、清利湿热、祛痰除瘀之法达宣通、温通、舒通、通补、通逐之功,实现“通则不痛”之理。

在用药上同样有自己独特的心得,例如辛温通络选用人参、干姜等;散寒通络选用麻黄、桂枝等;温阳通络选用附子、白术等。对于虫类药的应用,叶天士认为“飞者升,走者降,灵运迅速”,功专“追拔沉混气血之邪”,“搜剔络中混处之邪”。有统计显示,全蝎、蜈蚣、地龙等虫类药物在镇痛、抗炎等方面效果显著[14]。叶天士以为痹证日久,邪气入络,非迅疾飞走不能却。如某案云:“邪留经络,须以搜剔动药。”鲍(四四)案中以蜣螂、全蝎、地龙、穿山甲、蜂房诸虫攻逐宿邪。张(二九)案针对痰血壅塞经络的病机亦佐地龙、山甲破瘀消痰。

2.3 顾护脾胃,首培中宫

《素问·玉机真脏论篇》云:“脾胃充盛,五脏安和;脾胃受损,则五脏不安。”脾胃者,后天之本,气血生化之源,脾胃纳运相得,升降相因则全身得养。李杲在《脾胃论》指出:“百病皆由脾胃衰而生。”[15]脾胃衰,则运化、统摄的功能失常,水谷精微、血液不能正常运转,易生水湿、痰饮、瘀血等病理产物。叶天士治痹尤重顾护脾胃,调和营卫。认为“大凡药饵,先由中宫以布诸经,中焦为营气之本,营气失养,转运自钝”,叶天士还提出“胃喜润恶燥” “脾喜刚燥 ”“纳食主胃,运化主脾,脾宜升则健,胃宜降则和”,分别对脾胃的特点做出见解,因此在临床治疗中脾胃必分别医治[16]。

其在《叶天士医案存真》讲到:“阳明者,五脏六腑之海,主束筋骨而利机关,阳明不治,则气血不荣,十二经络无所察受而不用矣。卫中空虚,营行不利,相搏而痛,有由然也。法当大补阳明气血,不与风寒湿所致成痹者同治。”故临证多以参、苓、术、芪、草益气调中,健脾和胃。《临证指南医案·痹》细微之处每多见叶天士重视脾胃的思想,如某案中“诊视鼻明,阳明中虚可见”“治以甘寒,寒可去热,甘味不伤胃也”“今已便泻减食畏冷,阳明气衰极矣”。叶天士所提出的辨治脾胃的治疗方法在现今的医学临床实践中仍有重要的指导意义。

2.4 注重三因制宜

三因制宜是中医理论的重要组成部分,是辨证论治中医核心思想的具体体现。中医理论中特别强调时间对疾病的影响,早在《素问·生气通天论篇》就提到“平旦人气生,日中阳气隆,日西而阳气已虚,气门乃闭”,这是一日中时辰对人体的影响。《素问·金匮真言论篇》曰:“春善病鼽衄,仲夏善病胸胁,长夏善病洞泄寒中,秋善病风虐,冬善病痹厥。”这是四时季节更替对人体的影响。张仲景在《金匮要略》开篇即提到“冬至之后,有未至而至,有至而不至,有至而不去,有至而太过”,详细描述了因时令异常而致人体发病的影响。具体用药方面仲景在十枣汤的饮服方式上强调“平旦温服之”,亦是因时不同的重要体现。

叶天士治痹遵循因时制宜,认为长夏及冬春痹证易发。长夏之季暑湿盛行,易伤阳困脾,湿盛则留滞筋骨,脾虚则生化乏源,正虚于内,邪盛于外发为痹证。李(三四)案中云“脉小弱,当长夏四肢痹痛”,黎(十九)案中提到“长夏湿盛气阻,不饥不食,四肢痹痛,痛甚于午后子前,乃阳气被阴湿之遏”。冬三月,此谓闭藏,当夜卧早起。冬春季节,若起居不节,阳气不得养,腠理开泄,风寒之邪乘机而入易发为痹证。汪案中云“冬月温暖,真气未得潜藏,邪乘内虚而伏,因惊蛰节春阳内动,伏气乃发”。某案中也提到“冬月温舒,阳气疏豁,风邪由风池、风府流及四末,而为痹症”。治疗上长夏偏湿盛,宜温阳健脾、祛湿除痹,常选用白术、茯苓、薏苡仁、木防己、蚕沙等。冬月偏风寒,宜温肺散寒,宣通经脉,常选用桂枝、桑枝、木防己、片姜黄、杏仁等。服药上王案中针对营虚患者提及“另于暮夜进养营一帖”,亦是先生因时制宜的具体体现。

个人体质、饮食、生活习惯的不同对疾病的发病和预后也有着很大的影响。《灵枢·寿夭刚柔》曰“人之生也,有刚有柔,有弱有强,有短有长,有阴有阳”,明确指出了人在生命过程中可以显示出刚柔、强弱、高低、阴阳、肥瘦等十分显著的个体差异。《灵枢·通天》指出少阳、太阳之人体质偏于阳热,治疗宜泻其阳而防脱阴;少阴、太阴之人体质偏于阴寒,治疗中应忌攻泻以防血脱气败,明确强调在疾病的治疗过程中要因人而异。叶公将因人而异的理念深入的运用于临床诊治中,指出“阳虚之质,忌辛散苦寒药”“体质阴虚,仍以宣通之剂”“酒客不喜甘味,且痰多食少,亦忌甘腻滋滞”。

3 《临证指南医案》“痹”篇用药特色

3.1 针药并用

孙思邈在《备急千金要方》中提出:“若针而不灸,灸而不针,皆非良医也。针灸不药,药不针灸,尤非良医也。”[17]痹证多为经络痹阻,气血不畅,若针药并用,则有相辅相成事半功倍之功。在痹证篇多则病例都选择了针药并用,并且收效良好。例如,“吴(三六)筋纵痛甚,邪留正痹,当此天暖,间用针刺以宣脉络,初补气血之中,必佐宣行通络之治”。此为筋痹,补气血同时宣通经络,补而不滞,行而不涩,提高临床疗效。现代研究证实,针灸在治疗痹证所对应的类风湿关节炎、骨关节炎和其他免疫系统疾病所致的关机病变都有疗效性和安全性[18]。“金(三二)痹痛在下,重着不移,论理必系寒湿,但左脉搏数,经月遗泄三四,痛处无形,岂是六淫邪聚,然隧道深远,药饵未易奏功,佐以艾灸,冀得效灵”,通过辨脉审因发现单独中药难以奏效,所以在用药基础上加用艾灸可取良效。中医外治法因为其安全、副作用小的优点,被广泛的应用在临床治病中。

3.2 剂型多样

《神农本草经》序列中记载:“药性有宜丸者、宜散者、宜水煎者、宜酒渍者、宜膏煎者,亦有一物兼宜者,亦有不可入汤酒者,并随药性,不得违越。”[19]可见合理的剂型及给药途径的选择是保证和提高药物疗效的重要因素之一,对于不同剂型的选择,梁代陶弘景[20]也进一步指出:“疾有宜服丸者、服散者、服汤者、服酒者、 服膏煎者,亦兼参用所病之源以为其制也。”在痹证篇56例病例中除了中药汤剂还使用了丸剂、膏剂、丹剂等不同的剂型,例如,“鲍(四四)风湿客邪,留于经络,上下四肢流走而痛,邪行触犯,不拘一处,古称周痹。且数十年之久,岂区区汤散可效,凡新邪宜急散,宿邪宜缓攻。蜣螂虫,全蝎,地龙,穿山甲,蜂房,川乌,麝香,乳香上药制末。以无灰酒煮黑大豆汁泛丸”,使用丸剂以缓图。同一丸剂,根据病情的不同,制法又有不同。如“滚水泛丸”“胶膏为丸”“炼蜜丸”等。对于服药方法,叶天士也颇有讲究,如“某初病湿热在经,久则瘀热入络,脓疡日多未已,渐而筋骨疼痛,金匮云,经热则痹,络热则痿,数年宿病,勿事速攻,夜服蒺藜丸。(午服)犀角,元参,连翘心,野赤豆皮,细生地,丹参,姜黄,桑枝”,病情不同,服药方法亦不同,值得学习借鉴。

4 小结

《临证指南医案》是叶天士传世著作之一,虽然痹篇医案虽不多,但仍可以窥其治疗痹证的诊疗思想。痹证是临床常见病症,本病的发生多是由于风寒湿热等外邪所致,与脾虚密切相关。临证治疗以“通”字为法,以虚实辨证为纲,经络辨证为辅,还不忘顾护脾胃,颐养后天,因时因地因人不同,采用不同治疗手段及服药方法。用药特点注重针药并用且剂型多样,叶天士治痹具有独特心得,迄今在临床上仍具有重大实践价值,值得中医风湿工作者进一步挖掘而推进临床疗效的提升。