金 钟
(岱山县第一人民医院·浙江 岱山 316200)
慢性心力衰竭,也称慢性心衰,是心血管内科常见疾病,是由多种原因导致的心脏结构或功能性疾病引起的心室射血和/或充盈功能下降的一组综合征[1]。近年来受到环境、年龄、生活习惯等的影响,慢性心衰发生率逐年上升,对患者生存质量以及生命健康均造成严重影响。目前西医治疗以血管紧张素转化酶抑制剂、β受体阻滞剂类、利尿剂、扩血管药物及正性肌力药物等配合心脏功能锻炼为主,但疗程较长,见效慢,且治疗依从性、耐受性也受到药物不良反应的影响[2]。慢性心衰中医归属于 “心悸”“胸痹”等范畴,中医药治疗慢性心力衰竭有多层次、多方位、多靶点、不良反应小等优点[3]。本院近年对慢性心衰心肾阳虚证患者采用温阳补心方治疗,该方在温阳利水经典方真武汤基础上化裁而来,笔者通过随机对照的方法观察了温阳补心方对慢性心衰的作用效果。
1.1 一般资料 笔者以随机数字表法将岱山县第一人民医院2021年1月—2022年10月收治的符合纳入标准的86例慢性心衰(心肾阳虚证)患者随机(乱数表)分为两组。观察组43 例患者中男性27 例、女性16 例;年龄62~79 岁,平均(68.83±4.67)岁;病程2~7 年,平均(4.27±1.02)年;NYHA心功能分级Ⅱ 级19 例、Ⅲ 级24 例。对照组43 例患者中男性29 例、女性14 例;年龄61~78 岁,平均(68.29±4.62)岁;病程2~7年,平均(4.31±1.05)年;NYHA分级Ⅱ 级18 例、Ⅲ 级25 例。两组患者一般资料均衡可比(P>0.05)。
1.2 诊断标准 西医诊断和中医辨证分型分别参照《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[4]和《中药新药临床研究指导原则》[5]。
1.3 纳入标准 1)符合慢性心衰诊断标准及中医辨证为心肾阳虚型;2)年龄60~80 岁;3)NYHA分级Ⅱ~Ⅲ 级;4)近1 个月无规范性治疗史;5)患者或家属对治疗方案知情同意。
1.4 排除标准 1)合并脑梗死、恶性肿瘤等其他严重疾病者;2)伴严重肝、肾功能障碍影响药物代谢者;3)伴有缩窄性心包炎、急性冠状动脉综合征、严重心律失常、心源性休克及急性心衰者;4)合并精神疾病者; 5)依从性差者;6)有用药禁忌及过敏体质者。
2.1 治疗方法 对照组患者采用常规西药治疗结合心脏康复训练。西药治疗给予常规抗CHF治疗(参照《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[4],包括血管紧张素转化酶抑制剂、β受体阻滞剂类、利尿剂、扩血管药物及正性肌力药物等,并积极治疗原发病;心脏康复训练:根据患者具体情况进行呼吸训练、吹气球训练、四肢联动等常规锻炼,根据患者喜好教授八段锦、太极拳等功法训练。观察组在对照组基础上联合温阳补心方治疗。温阳补心方组成:茯苓、白芍、黄芪各15 g,菟丝子、牛膝、丹参、地龙、白术各12 g,制附子、干姜、桂枝、炙甘草各9 g,每日1 剂,由医院制剂室统一煎制,早晚各150 mL口服。两组均连续治疗2 个月评估治疗效果。
2.2 疗效标准 参照“中药新药治疗心力衰竭的临床研究指导原则”[5]判定。
2.3 观察指标 1)心肾阳虚证主次症评分:治疗前后对主症(心悸、气短乏力、动则气喘、身寒肢冷)、次症(尿少浮肿、腹胀便溏、面色灰青)按由轻到重分别计2、4、6 分和1、2、3 分。2)生存质量评估:治疗前后采用MLHFQ(明尼苏达州心力衰竭生活质量问卷)[6]评价,总分105 分,分值越低患者生活质量越好。3)心功指标检测:治疗前后彩超测量LVEF(左室射血分数)、LVESD(左心室收缩末期内径)、LVEDD(左室舒张末期内径)。4)运动耐量测试:治疗前后进行6 min 步行距离(6 MWD)测试。
2.4 统计学方法 文中数据检验分析采用SPSS21.00软件,检验标准α=0.05。
3.1 温阳补心方对心肾阳虚型慢性心衰患者疗效的影响 见表1。
表1 两组患者疗效比较[例(%)]
3.2 温阳补心方对心肾阳虚型慢性心衰患者中医症状评分的影响 见表2~表3。
表2 治疗前后两组患者中医主症积分比较分)
表3 治疗前后两组患者中医次症评分比较分)
3.3 温阳补心方对心肾阳虚型慢性心衰患者MLHFQ评分的影响 见表4。
表4 治疗前后两组患者MLHFQ评分的比较分)
3.4 温阳补心方对心肾阳虚型慢性心衰患者心脏功能指标及运动耐量的影响 见表5。
表5 治疗前后两组患者心功指标及运动耐量比较
心力衰竭是由心肌病、心肌梗死、瓣膜病等多种原因造成的心肌损伤,引发心肌结构、功能改变,最后导致心室充盈、泵血功能低下,出现一系列心衰症状。目前,慢性心衰以西药治疗为主,给予血管紧张素转化酶抑制剂、β受体阻滞剂类、利尿剂、扩血管药物及正性肌力药物等,并积极治疗原发病。在药物治疗的基础上给予心脏康复训练,进一步提升心肺功能,改善预后。中医药治疗慢性心衰在稳定病情、改善心功能、提高生存质量等方面具有一定作用[7]。
慢性心衰属中医“心悸”“胸痹”“喘证”“水肿”等范畴,中医理论认为,年老体虚、心病日久加之七情内伤、饮食不当、药物的滥用与误用、脏腑功能失调等为其发病原因,本虚标实是其基本证候特点,以心为中心,涉及五脏,最初气虚为主,逐步进展为气阴两虚、心肾阳虚,标实(瘀血和水饮)则是则病程中的必然产物[7]。 患者心气久虚、心阳损耗,心阳不振导致心失温煦,致机体血液运行失去动力,血脉瘀阻,瘀血内停阻碍气机,致水液代谢失常,形成水饮,正如《血证论》所言“水与血相为倚伏”,“血积既久,其水乃成”。心阳虚还会导致脾肾阳虚,影响气血津液运化[8]。笔者文中讨论的即是心肾阳虚型慢性心衰。基于上述病因病机分析,笔者以温阳化气行水、祛瘀通脉平喘为主要治法,用温阳补心方与常规西药加心脏康复训练相配合治疗该型慢性心衰。
本文使用的温阳补心方,是在温阳利水经典方真武汤基础上化裁而来。本方中附子味辛、甘,性大热,归心、肾经,主温肾助阳,行水化饮,《本草纲目》记载:“治三阴经证,及阴毒伤寒,阴阳易病”,是“回阳救逆”良药;干姜味辛、性热,归心、肾、脾、肺经,能温中散寒、回阳通脉;白芍味苦、酸,性微寒,归肝、脾经,能敛阴养血和营,阴中求阳又能引阳入阴,制附子、干姜等温阳药干燥之性;白术味苦、甘,性温,和中益气,温中去湿;茯苓味甘、淡,性平,健脾利水渗湿。加菟丝子甘补辛润,性平偏温,归肝、脾、肾经,平补阴阳;加桂枝温经通脉、温阳化气行水;加黄芪益气健脾、利水消肿;加牛膝补肾、活血、利尿;加“功同四物”之丹参,活血化瘀;加地龙通络、平喘、利尿;炙甘草温和补虚、调和诸药,发挥温心阳的作用还能抑制附子毒性[9]。现代药理实验显示,附子有效成分具有促进心肌收缩、保护心肌及抗心律失常等作用[10];白术有效成分具有抑制血小板活化和聚集的作用[11];黄芪能改善心衰患者心肌舒张缩功能、抑制心肌重构,能提高心肌抗缺氧能力,提高心排血量[12-13];丹参可改善心肌代谢,增加冠脉的血流量[14-15]。
本观察结果显示,观察组(温阳补心方与西药加心脏康复训练相配合治疗)的临床总有效率为93.0%,明显高于对照组(西药加心脏康复训练)的76.7%(P<0.05);治疗后,观察组和对照组患者心肾阳虚证主、次症各项评分比治疗前均明显减低(均P<0.05),观察组各项评分较对照组减低更为显著(均P<0.05);治疗后两组患者MLHFQ评分显著减低(均P<0.05),LVEF显著升高(P<0.05),LVESD、LVEDD显著降低(均P<0.05),6 MWD显著延长(P<0.05),且治疗后观察组上述生活质量评分及各项心脏功能指标改善程度均优于对照组(均P<0.05)。该结果提示,在常规西药加心脏康复训练治疗基础上辅以温阳补心方内服,可更有效地改善心肾阳虚型慢性心衰患者临床症状,有效提升心脏功能和生活质量,从而提高临床疗效。