基于扎根理论的临床护理路径对糖尿病视网膜病变患者的影响

彭玉华,韩琳,任林

(郑州人民医院 眼科,河南 郑州 450000)

糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy,DR)是糖尿病患者最常见也最严重的并发症之一,由微血管病变引起,若未及时治疗可导致患者进行性视力下降甚至失明,严重影响患者生活质量[1]。DR患者除了药物治疗、手术治疗、激光治疗外,有效正确的护理对患者病情康复也具有重要价值。扎根理论是一种质性研究手段,通过系统性收集和分析资料的研究历程,从资料中衍生出理论的方法,其自下而上构建理论,从经验事实中抽象出新概念和思想,是一种全新的管理理念[2]。目前扎根理论在我国应用较少,尤其在临床护理中缺乏充足证据。但临床护理路径(clinical nursing pathway,CNP)是在我国护理工作中广泛应用的一种干预模式,诸多研究证实其对患者病情恢复有良好效果[3-4]。目前扎根理论和CNP护理联合研究报道较少,干预效果不明确,因此本研究以DR患者为例,将基于扎根理论的CNP护理应用于患者中,旨在观察护理效果,为临床提供创新性护理思路。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取郑州人民医院2020年1月至2022年12月170例DR患者进行研究,以入院建档顺序分为两组,奇数85例归为对照组,偶数85例归为观察组。其中对照组男53例,女32例;年龄48～70(59.32±5.28)岁;病程5～14(9.84±2.06)个月;DR分期Ⅰ期17例,Ⅱ期13例,Ⅲ期16例,Ⅳ期20例,Ⅴ期8例,Ⅵ期11例。观察组男55例,女30例;年龄49～70(59.94±5.03)岁;病程4～13(8.97±1.78)个月;DR分期Ⅰ期15例,Ⅱ期16例,Ⅲ期17例,Ⅳ期19例,Ⅴ期7例,Ⅵ期11例。两组一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。本研究已经过医院医学伦理委员会审批。

纳入标准:(1)经血糖检测、眼科专科检查、眼部超声检查等确诊为DR;(2)签署知情同意书;(3)具有良好认知和沟通能力;(4)未参与其他研究。排除标准:(1)合并其他眼底疾病,如青光眼、视神经疾病等;(2)伴有听力障碍;(3)合并恶性肿瘤;(4)其他重要器官存在功能障碍。

1.2 研究方法

对照组接受常规护理,遵医嘱指导患者用药,密切观察用药反应;向患者讲解DR的防治知识,告知血糖控制的重要性,教导患者科学降糖方法,包括应用胰岛素、控制饮食、适度运动等;指导患者正确用眼,每日实施眼部护理;叮嘱患者定期进行眼底检查,及时发现病变,便于早期治疗,避免病情恶化。

观察组接受基于扎根理论的CNP护理。(1)建立扎根护理小组,挑选科室内专业知识扎实、工作经验丰富的护士5名参与该研究,另选1名护士长担任小组组长。组长收集与扎根理论、DR护理、CNP护理相关资料对组员开展培训,为期1周,通过理论和实践考核确保护理人员熟练掌握DR护理知识,熟悉扎根护理及CNP护理的应用方法。(2)收集资料。扎根护理小组为患者展开一对一访谈,预先拟定访谈提纲,预设提问,了解患者对DR治疗和护理的认知情况,引导患者表达内心真实想法。访谈期间访谈者不插话、不评价,主要倾听和记录患者的主诉。在患者知情同意下可进行录音或录像。(3)分析资料。全部患者访谈结束后,护理人员整理得到的录音及录像资料,采用扎根理论的三级编码将资料转为文字稿件,重点标记患者在谈论每个话题时的表情、语气、动作等。(4)建立模型。扎根护理小组通过知网、万方、PubMed等搜索DR护理相关核心文献、扎根理论应用案例、CNP应用案例等,同时依据访谈得到的患者资料,分析患者目前存在的身心问题,包括对疾病缺乏认知、血糖控制不理想、情绪消极,依从性差、生活质量低下等,经小组研讨后建立DR患者身心健康模型。该模型主要包括:①提升认知;②转变情绪,提升依从性;③强化疾病护理能力,良性控制血糖。随后依据模型内容制定CNP护理策略。(5)CNP护理实施。①提升认知。入院时护理人员进行入院宣教,以床旁讲解方式实施,时间约20 min,护理人员自我介绍,同时介绍医院环境和各种规章制度。进行简单的疾病知识讲解,告知护理流程,以鼓励性语言稳定患者情绪。护理人员在微信平台上建立群聊,入院后拉患者进群,指导患者从群公告中查阅护理人员上传的DR管理指南、血糖控制方法等宣教资料,叮嘱患者尽早查看学习,有问题可随时在群内提问。患者出院前,护理人员安排一次DR护理专题讲座,由护士长主讲,患者及其家属共同参与,内容包括DR的病情发展、眼部自我护理、饮食注意事项、胰岛素用药注意事项、并发症预防及早期识别等。②控制病情。患者住院后护理人员遵医嘱协助患者实施各项检查措施,包括眼底检查、血糖检测、血压检测等。护士每天依据医嘱定时定点安排患者服药,每天检测血糖水平和血压水平并告知主治医生,便于调整用药。每天科学安排患者饮食,叮嘱其禁烟酒,制定糖尿病饮食,以高蛋白、高维生素、易消化和少渣饮食为主,依据患者个体情况计算每日糖分、盐分、脂肪及蛋白质摄入量,每日定时、定量、定餐,严格控制饮食。另外,护理人员安排患者每日饭后1 h左右活动30～40 min,以体力消耗较少的有氧运动为主,如散步、打太极拳、瑜伽等。住院期间注意观察患者的面色、精神状态、是否有不适状态,及时发现低血压症状,预防低血压发生。③转变情绪。护理人员住院期间与患者进行3次心理沟通,时间点为入院第1、5天、出院时。心理沟通为一对一面谈,由具备国家二级心理咨询证书的护理人员进行,通过引导性语言激发患者讲述内心情绪的意愿,护理人员耐心倾听患者主诉,记录其出现的心理问题并挖掘问题产生原因,从根源给予患者心理辅导。另外,护理人员与患者家属面谈,讲解家属的支持对患者心理状态的重要影响,鼓励家属给予患者更多陪伴和关怀,协助患者进行病情管理的同时监督患者的护理行为,营造和谐轻松的家庭氛围,促使患者能对疾病保持乐观积极态度。患者出院后叮嘱患者持续按照护理人员的教导合理安排每日饮食和运动,保持健康生活习惯。两组均护理至患者出院。

1.3 观察指标

(1)血糖水平。干预前、干预后采用血糖仪检测患者空腹血糖(fasting plasma glucose,FPG)、餐后2 h血糖(2 hours postprandial blood glucose,2 h PG)。(2)治疗依从性。干预结束后,责任护士从遵医服药、眼部护理、健康饮食、合理运动4个领域评估患者的治疗依从性,每个领域的依从性由低至高分别为1～5分,4个领域总分为4～20分,得分越高治疗依从性越高。(3)疾病认知度。干预前后,责任护士采用自制《DR疾病认知度调查表》评估患者的疾病认知度,该量表包含治疗和护理2个维度,其中治疗包含8个条目,护理包含15个条目,每个条目分值计0～4分,总分为0～92分,≤50分表示认知度低;51～70分表示认知度一般;71～92分表示认知度高。疾病认知度为认知度高与认知度一般例数之和占总例数的百分数。(4)并发症。出院后随访3个月,统计两组患者玻璃体出血、视网膜脱离、青光眼等并发症发生率。(5)生活质量。干预前、随访3个月后,责任护士采用视功能生存质量量表[5]评估患者的生存质量,该量表由视功能量表、生存质量量表2部分组成,视功能量表包含立体觉、日常活动限制、感觉适应、周边视觉4个维度,生存质量量表包含自理、活动、心理、社交4个维度,每个维度分值计1～4分,量表总分为22～88分,得分越高生存质量越低。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 血糖水平

干预前两组FPG、2 h PG差异无统计学意义(P>0.05);干预后,两组FPG、2 h PG较干预前降低,且观察组低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组血糖水平比较

2.2 治疗依从性

与对照组比较,观察组治疗依从性总分更高(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗依从性比较分)

2.3 疾病认知度

与对照组比较,观察组疾病认知度更高(P<0.05)。见表3。

表3 两组疾病认知度比较(n,%)

2.4 并发症发生情况

与对照组比较,观察组并发症发生率更低(P<0.05)。见表4。

表4 两组并发症发生情况比较(n,%)

2.5 生存质量

干预前两组视功能生存质量量表评分差异无统计学意义(P>0.05);随访3个月后,两组视功能生存质量量表评分较干预前降低,且观察组低于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 两组生存质量比较分)

3 讨论

DR是糖尿病引发的一种慢性疾病,早期发现早期治疗对改善预后有重要作用,而早期的有效护理干预也能进一步提升治疗效果,减轻患者思想顾虑,帮助患者延缓病情进展[6]。但传统护理模式缺乏新意,护理内容单一片面,已无法满足患者需求,因此需探索更加创新高效的护理模式,提升临床护理质量。

扎根理论是强调从资料中提升理论的一种思想方法,其认为从资料中产生的理论更加具有生命力,实践性更强[7-8]。研究显示,基于扎根理论的护理干预能改善脑梗死患者的肢体功能,提升其自理能力[9]。但目前临床扎根理论与CNP护理联合应用的案例较少,CNP护理是针对疾病制定的具有科学性和时间顺序的患者照顾计划,能确保患者在正确的时间、正确的地点得到最佳的诊疗服务[10-11]。诸多研究结果表明,CNP护理能缩短患者住院时间,降低其医疗费用,能提升患者治疗效果[12-14]。本研究将扎根理论与CNP护理联合应用于DR患者,发现患者的血糖水平降低,随访3个月后的并发症发生率也降低,可见基于扎根理论的CNP护理能改善患者病情及预后。扎根理论通过访谈收集患者资料,从资料中发觉患者存在问题,挖掘患者真实的内心和想法,便于护理人员制定更加有效和满足患者需求的护理方案[15-17]。本研究从访谈资料中依据患者问题构建了健康模型,主要包括提升认知、转变情绪、强化疾病护理能力3项,并各自制定了CNP方案,其中为控制患者病情,从入院时即为患者提供包括用药、饮食、运动等多方面的个性化护理,如每日监督患者用药、密切观察病情、制定糖尿病饮食方案、提供合理运动指导等,从各个方面帮助患者稳定病情,提升治疗效果,由此可达到降低血糖、减少并发症的目的。另外,从本研究结果来看,观察组患者的疾病认知度和治疗依从性较对照组提升,分析原因认为,护理人员在访谈中发现DR患者对疾病和相关护理的认知度较低,是患者血糖控制不良,病情快速恶化的重要原因。基于此,护理人员从患者入院开始进行床旁健康宣教,同时通过微信群渠道持续为患者提供最新的DR疾病和护理相关知识教育,并在患者出院时提供专题讲座,多形式、内容丰富的健康宣教有助于提升患者疾病认知。此外,护理人员发现DR患者普遍负性情绪严重,态度消极,依从性不高,本研究为患者开展3次心理沟通,由专业的护理人员给予患者心理辅导,能纠正患者的不良心态,促使患者更加积极乐观面对疾病,增强其治疗依从性。护理人员还从家属方面着手,以家属监督患者健康行为,也有利于患者依从性增强。干预后护理人员随访3个月评估DR患者的生活质量,结果显示,观察组的视功能方面生活质量评分较对照组降低,提示基于扎根理论的CNP护理可提升患者生活质量。原因主要在于,住院治疗期间护理人员的高质量护理促使患者病情快速好转,且护理人员教导患者的护理技能被患者长期应用于日常疾病护理中,能促使病情稳定,改善身心健康状态,进而提升了患者的生活质量。

4 结论

DR患者应用基于扎根理论的CNP模式进行护理,一方面能促使血糖保持健康水平,减少患者并发症发生,另一方面能提升疾病认知度,增强治疗依从性,提高生活质量。