不同剂量右美托咪定联合罗哌卡因胸椎旁神经阻滞在非气管插管肺大疱微创切除术中的应用比较

沈煜,孔莉,孙贺,乔稳娜

(河南省商丘市第一人民医院麻醉科,河南商丘 476100)

近年来,随着快速康复外科理念的推广普及,非气管插管胸腔镜术式开始被应用于临床,同时胸椎旁神经阻滞因其具有起效快速、对于循环呼吸影响较小及操作方便等优势,亦被辅助用于非气管插管胸腔镜术式麻醉[1]。右美托咪定属于α2受体激动药,在入血或入脑脊液后可形成良好中枢镇痛镇静效应,延长局麻药药效持续时间,且安全性良好[2];但对于胸椎旁神经阻滞中右美托咪定用量选择尚无共识,不同报道间存在较大差异[3-4]。本研究通过探讨非气管插管肺大疱微创切除术中不同剂量右美托咪定应用效果差异,旨在为右美托咪定剂量选择提供更多证据。

1 资料与方法

1.1 临床资料纳入我院2017年1月—2019年12月收治行非气管插管肺大疱微创切除术患者共160例,根据随机数字表分为四组,每组40例。纳入标准：①符合胸腔镜手术指征;②年龄18～60岁;③BMI<25 kg/m2;④ASA分级Ⅰ～Ⅱ级;⑤Mallampatil分级Ⅰ级。排除标准：①呼吸睡眠暂停;②严重循环系统疾病;③胸椎疾病;④慢性疼痛病史;⑤局麻药物过敏史;⑥精神疾病;⑦临床资料不全。四组基线资料比较差异均无统计学意义(P>0.05),见表1。研究方案经医院伦理委员会批准,且患者及家属签署知情同意书。

表1 四组基线资料的比较

1.2 麻醉方法常规禁饮禁食,进入手术室后常规开放外周静脉通路,给予复方林格氏液10 mL/(kg·h),监测BP、HR、ECG、SpO2及BIS水平。摆放弓背头低侧卧位,超声辅助下距脊柱中线2.5 cm处、切口对应肋间隙完成胸椎旁神经阻滞,回抽未见脑脊液或血液后注射相应局麻药。药物开始输注后每1 min确定感觉阻滞平面1次,对于超过30 min 仍可感支配皮肤区域针刺痛觉则排除出本次研究。麻醉诱导方案：A组单纯给予罗哌卡因(0.375%)20 mL,B、C及D组分别在A组基础上加用右美托咪定0.5 μg/kg、1.0 μg/kg及2.0 μg/kg;面罩吸氧：FiO2为100.00%,氧流量3～4 L/min;麻醉维持方案：舒芬太尼0.4～0.5 μg/kg+丙泊酚1 mg/(kg·min),待BIS降至40～50时停止用药,同时术中泵注丙泊酚3～5 mg/(kg·h)+瑞芬太尼0.01～0.05 μg/(kg·min),维持BIS值40～50。

1.3 观察指标①生命体征指标包括PaCO2、PaO2及RR;其中PaCO2和PaO2检测采用美国GEM4000型全自动血气分析仪;观察时间点分别为进入手术室(T0)、药物输注后30 min(T1)、手术开始时(T2)及手术开始后30 min(T3)。②记录感觉阻滞起效时间(药物输注完毕至针刺对应神经支配皮肤痛觉消失时间)和感觉阻滞持续时间(药物输注完毕至对应神经支配皮肤首次感觉痛觉时间),计算平均值。③记录术后丙泊酚和瑞芬太尼用量,计算平均值。④安全性指标包括低血压、心动过缓和接受阿托品治疗情况。

2 结 果

2.1 四组生命体征指标水平的比较C、D组T2和T3时间点PaCO2水平均显著低于A组(P<0.05);同时C、D组T2和T3时间点RR和PaO2水平均显著高于A组(P<0.05)。见表2。

表2 不同生命体征指标水平的组间比较

2.2 四组感觉阻滞时间和术中麻醉药物用量的比较B、C及D组感觉阻滞起效时间显著短于A组,感觉阻滞持续时间显著长于A组(P<0.05);C、D组感觉阻滞起效时间显著短于B组,感觉阻滞持续时间显著长于B组(P<0.05);C、D组感觉阻滞起效和持续时间比较差异无统计学意义(P>0.05);C、D组术中麻醉药物用量均显著少于A组(P<0.05);C、D组术中麻醉药物用量比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 四组感觉阻滞时间和术中麻醉药物用量的比较

2.3 四组安全性指标的比较A组术中无低血压和心动过缓发生;B、C及D组分别发生心动过缓5例、11例、26例,发生率分别为12.50%、27.50%、65.00%,均为一过性。A、B组均未接受阿托品治疗,C、D组分别有4例、14例接受阿托品治疗,比例分别为10.00%、35.00%;D组发生低血压9例,接受麻黄碱治疗后好转,均未见神经功能异常发生。D组低血压、心动过缓及接受阿托品治疗比例均显著高于其他三组,经χ2检验差异均有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

已有研究证实[5-6],非气管插管胸腔镜术式采用单侧胸椎旁神经阻滞可有效松弛肋间,获得满意镇痛效果,同时因在较局限区域内阻滞,对机体呼吸循环功能影响较小,不会造成全身血管明显扩张,血流动力学波动幅度可控,围手术期相关并发症发生风险更低。但有报道提示[7],肥胖人群因肺功能残气量和顺应性下降,低氧血症和中转气管插管风险更高,不推荐采用非气管插管胸腔镜术式;本研究纳入患者中排除BMI≥25 kg/m2人群。

右美托咪定已被证实起效迅速,药效维持时间短;其进入人体后主要通过激活中枢和外周α2受体,发挥一定镇静镇痛效应;同时其还能够抑制交感神经活性,降低麻醉药用量且无呼吸抑制风险[8]。有学者研究证实[9],右美托咪定采用静脉、椎管内阻滞或外周神经阻滞总体效果均令人满意,其中右美托咪定行外周神经阻滞时镇静和抗交感作用多经缓慢吸收入血后发挥作用。既往文献报道右美托咪定外周神经阻滞最高剂量为2.0 μg/kg,可产生良好局麻效应,延长局麻作用时间,且未见明显神经毒性[10]。

本次研究结果中,B、C及D组感觉阻滞起效时间显著短于A组,而感觉阻滞持续时间显著长于A组,提示联合右美托咪定可有效增强罗哌卡因效应。右美托咪定延长神经阻滞时间机制尚不明确,部分学者认为阻断超级化阳离子电流,抑制外周神经离子通道及阻断静息状态产生是其可能机制[11]。一项临床研究证实[12],右美托咪定0.6 μg/kg静脉滴注可有效降低术中麻醉药物用量。本次研究结果中,C、D组术中麻醉药物用量均显著少于A组,提示1.0 μg/kg和2.0 μg/kg右美托咪定应用能够有效减少行非气管插管肺大疱微创切除术患者术中麻醉药物用量,形成这一优势可能机制为：相对高剂量的右美托咪定一方面能够更为有效地抑制炎症因子释放,减轻炎症反应,另一方面还可激活α2受体,减少儿茶酚胺释放量,拮抗疼痛信号转导,从而发挥更佳镇痛作用[13-14]。同时笔者观察到C、D组术中麻醉药物用量比较差异无统计学意义,但对于右美托咪定所具有局麻药增强作用是否具有封顶效应仍不确定。

以往报道证实[15-16],右美托咪定用量增加可能增加低血压和心动过缓发生风险,这可能与交感神经抑制效应增强有关。本次研究结果中,D组低血压、心动过缓及接受阿托品治疗比例均显著高于其他三组,进一步证实以上观点,提示2.0 μg/kg右美托咪定输注发生以上不良反应风险较高,尤其应注意在合并窦性心动过缓、房室传导阻滞等疾病患者中需谨慎选择。

综上所述,非气管插管肺大疱微创切除术中右美托咪定1.0 μg/kg剂量复合0.375%罗哌卡因可有效提高感觉阻滞效果,减少麻醉药物用量,且安全性良好。但因本研究纳入样本量相对不足、单中心及非前瞻性随机对照研究等制约,所得结论仍有待后续更为深入研究确证。