FMEA在人工肝中心静脉导管相关风险管理中的应用

侯冬藏,何文英,陈泽阳,田甘露,平春荣,秦 甜,阮晓曼,徐梦辉,周文婧

(河北医科大学第二医院,河北 石家庄 050000)

人工肝脏是借助体外机械、化学或生物性装置,暂时或部分替代肝脏功能,从而协助治疗肝脏功能不全或相关疾病。治疗时需要通过血管通路将患者的部分血液引出体外,流经不同类型的血液净化处理器后再回输至患者体内,因此建立和维持一个可靠的血管通路是人工肝治疗的必要条件和重要保障[1]。一般人工肝治疗的血管通路主要是中心静脉通路,临床上常用的穿刺部位主要为股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉等[2]。由于股静脉的解剖位置特点,定位标志明确,管径较其他血管粗大,血流量充盈,穿刺成功率较高,尤其是肝衰竭的患者会有严重凝血机制障碍,所以对于肝衰竭患者行人工肝治疗时会选择穿刺部位为股静脉的中心静脉通路[3-4]。股静脉穿刺点及静脉导管留置部位距离会阴部较近,因而会引起患者的活动受限,同时发生导管相关的血流感染的概率也有所增加[5-6]。这些导管相关并发症的发生不但会影响人工肝的治疗,在一定程度上也会加重患者的病情,增加患者的经济负担,所以通过及时而有效的护理措施,减少其并发症的发生,减轻患者的病痛非常重要。失效模式与效应分析(failure modeand effect analysis,FMEA)模式是一种前瞻性的管理模式[7],通过对整个护理流程进行风险实施分析,逐一识别风险环节,结合有效的护理措施,可以大大降低患者的风险系数。FMEA模式目前已被广泛应用在临床护理风险管理之中,但在人工肝中心静脉的血管通路风险管理方面还没有更多学者进行探索。本研究观察了FMEA模式在人工肝血管通路中的应用效果,现报道如下。

1 资料和方法

1.1纳入标准 ①患者同意血液净化治疗并成功置入中心静脉导管;②年龄>18周岁;③患者或家属同意入组,并签署知情同意书;④无局部感染灶、全身感染的病史及证据;⑤患者意识清楚,思维正常,依从性好,愿意配合参与此项研究。

1.2排除标准 ①长时间应用免疫抑制剂、抗生素者;②精神疾病以及认知能力严重障碍者;③心脏、肺等重要脏器功能严重损害者;④患有传染性疾病、免疫系统疾病及血液病者;⑤临床资料不完善者。

1.3一般资料 选取2021年5—12月就诊于河北医科大学第二医院消化内科,应用人工肝血管通路治疗的患者共计80例,将其随机分为对照组及实验组各40例。实验组男22例,女18例;年龄22～68(38.6±2.6)岁。对照组男24例,女16例;年龄25～72(42.3±6.1)岁。2组患者年龄、性别比较差异均无统计学意义(P均>0.05),具有可比性。

1.4置管方法 本研究所有患者均使用B超引导下改良塞丁格穿刺技术置管。置管前取得患者知情同意,向患者解释置管过程并取得配合。穿刺前患者取仰卧位,使置管一侧的下肢呈外展外旋状态,稍屈膝。在超声下查看患者血管,选管径较粗、形态较笔直且弹性良好的静脉血管,穿刺点定位于腹股沟韧带下方2～3 cm,触及股动脉搏动点最明显处内侧 0.5 cm。以穿刺点为圆心,皮肤消毒剂消毒穿刺点周围的皮肤,确保消毒范围的直径>10 cm。以2%利多卡因麻醉局部皮肤后开始穿刺,进针角度为45°,进针过程持续负压,边进针边抽吸,刺入股静脉可以从套管针中看到暗红色的静脉血回流,此时将针尾部稍放平,并再向前推入约0.5 cm,若回抽轻松则证实针尖位于股静脉内,取下注射器;将导丝置入20～30 cm后拔出套管针,应用扩张鞘扩张局部皮肤后将双腔导管经导丝引导下送入股静脉,拔出导丝,连接注射器抽吸确认导管通畅后用生理盐水冲洗夹闭导管。置管成功后,外科缝线将导管缝合固定于局部皮肤上。使用无菌贴膜封闭穿刺部位。动静脉端口应用无菌纱布包裹,外层再覆以胶布固定。人工肝治疗结束后,双腔导管用肝素钠盐水正压封管,导管动静脉端出口用一次性肝素帽密封。用纱布覆盖导管,并以胶布固定。于红色导管标识卡上标明人工肝导管名称、置管/换药日期、留置导管长度和维护人员姓名。

1.5护理方法

1.5.1对照组 实施常规护理模式进行管理,置管前穿刺操作者向患者介绍应用中心静脉导管的作用、临床应用情况,置管中的配合及带管期间的注意事项,并取得患者及家属知情同意;完成置管操作后,告诉患者要注意查看是否存在渗血、疼痛、红肿及贴膜卷边等现象,如有不适及时告知护士;嘱患者避免剧烈活动,避免置管侧下肢90°弯曲,注意保持置管处皮肤的洁净与干燥,避免置管侧卧位,以防压迫导管,降低导管堵塞以及血栓形成的风险。

1.5.2实验组 采用FMEA模式改进后的护理方法进行管理,主要操作方式如下:①成立人工肝中心静脉导管风险管理FMEA项目小组。小组成员包括接受过人工肝中心静脉透析导管相关静脉治疗理论知识及操作技能培训且考核合格的护理人员,包括置管专家3人,专职维护人员5人。对小组成员进行中心静脉导管FMEA管理相关知识的培训。②确定主题。分析和确认应用中心静脉导管的人工肝患者在置管及维护流程中可能存在的各种失效模式,采用头脑风暴法充分讨论其存在失效的原因和可能对患者造成的潜在风险,提出有针对性地预防措施和解决方案。③确定中心静脉导管置管及维护操作流程。认真收集患者的病历资料,尤其在置管及维护的整个过程中,要有计划地在FMEA模式管理基础上制订管理流程图。流程步骤:置管前评估-置管中护理-置管后维护。小组成员按照顺序对每个操作步骤进行编号,再将其流程细化。对每种操作中有可能存在的风险提出预防措施,制定详细解决方案,落实完善后的护理措施,并按照完善后的流程执行操作。④按优先顺序排列出失效模式,小组成员采用头脑风暴法,制定应用人工肝支持系统的中心静脉导管患者的风险管理失效模式调查表;将FMEA管理流程中每个阶段的潜在失效模式列出来;分析失效模式的根本原因;小组成员根据失效模式调查表对每个环节失效事件出现的严重度(S)、发生的频率(O)、发生的可探测度(D)进行评分,每项均计1～10分。S为1分表示问题所导致的后果不严重,10分表示后果严重;O为1分表示发生的可能性很低,10分表示发生可能性很高;D为1分表示该问题容易被探测到,10分表示不易被探测。最后将三者相乘,即为优先风险系数RPN值,RPN值是与失效模式相关的风险量化估计值,越大表示失效模式所导致的风险越大,越需要被改进。当RPN大于125分,则说明需立即采取相应的措施对人工肝置管流程加以改进。通过提前设计好的条目对最需要解决的问题进行逐一改善。⑤根据RPN分值制定改进措施,见表1及表2。⑥根据规范流程严格临床应用,根据计算所得RPN值对潜在失效模式进行识别。分析和改进护理操作实施过程中的步骤,与此同时制定科学完善的人工肝支持系统的中心静脉导管置管及维护的操作流程,全面监控和记录新流程的临床有效性和风险事件。⑦实施效果评价,研究者通过现场调查及问卷星的方式采集信息。动态掌握患者置管及维护期间的并发症及拔除导管后患者的满意度,采用调查表进行信息采集。

表1 人工肝支持系统的中心静脉导管置管流程中风险管理失效模式分析

表2 人工肝支持系统的中心静脉导管维护流程中风险管理失效模式分析

1.6观察指标 计算2组RPN值,统计2组护理干预后中心静脉置管一次性成功率及置管并发症发生率。治疗结束后使用科室自拟人工肝中心静脉导管相关服务百分制满意度问卷对2组患者进行满意度调查。问卷包含置管流程及维护方面,评分85～100分为非常满意,70～84分为满意,70分以下为不满意。

1.7统计学方法 数据采用SPSS 19．0统计学软件处理,计数资料以率(%)表示,组间比较采用2检验;计量资料以表示,比较采用t检验。P<0．05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组护理前后RPN值比较 护理后实验组各维度的RPN值均低于对照组。见表3。

表3 2组人工肝中心静脉置管患者RPN值比较分)

2.22组置管成功率及置管并发症发生率比较实验组一次性置管总成功率明显高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。对照组发生堵管4例,感染2例,出血2例,脱管1例;实验组发生堵管2例,感染1例,出血1例。实验组并发症发生率明显低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组人工肝中心静脉置管患者一次性置管成功率与并发症发生率比较 例(%)

2.32组患者护理满意度比较 护理后,实验组护理服务总满意率为95.0%,对照组总满意率为87.5%,实验组护理服务总满意率显著高于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 2组人工肝中心静脉置管患者满意度比较

3 讨 论

近年来,人工肝应用范围非常广泛,在降低肝衰竭患者的病死率,促进患者病情好转等方面发挥着重要的作用[8-9]。安全有效的血管通路在人工肝的治疗过程中起着关键作用,所以人工肝中心静脉导管置管及维护的质量管理至关重要,这不但会影响到人工肝治疗的质量,也会影响到中心静脉导管穿刺成功率及置管期间相关并发症的发生率,从而在一定程度上决定了导管的使用寿命及患者的花费[10-11]。因此规范的操作流程是保证患者安全的基石,尤其是前瞻性地发现人工肝治疗患者的中心静脉的穿刺及维护中的风险,才能确保人工肝疗效和护理质量,促进患者的安全。郑艳等[12]研究提出,提高患者的自我管理能力和接受健康教育以及患者的积极参与能很大程度上增强治疗的安全性,降低不良事件的发生率。

FMEA模式在医疗风险系统管理之中具有独特的优势。该管理模式作为一种前瞻性、科学性、系统性的管理模式,能对护理流程中的潜在风险进行评估与分析,并对可能出现在整个护理过程中的失效模式进行逐一讨论,制定预防与改善计划,落实措施,使系统不断完善并得到持续改进,对构建和谐的医患关系有很大意义。在临床相关医疗安全的管理方面,该模式已经被广泛应用,且均取得了较为理想的成效[13-14]。笔者对该模式的流程进行了彻底、合理和全面的评估,并进行了系统和前瞻性的分析,以防止并发症和其他问题的发生,并预见和控制潜在的问题,从而使潜在失效模式降到最低,提前做好预防、优化流程,有利于减少或消除风险。同时护士在整个过程中通过对FMEA模式的学习及应用提高了分析问题提出解决思路的能力,不仅可以提高护士的工作效率,还可以充分发挥护士的临床思维能力,从而实现护理管理的科学管理,使临床医疗资源得到充分合理的应用,有益患者健康。

本研究将FMEA的理念运用到人工肝中心静脉置管护理工作中,根据失效模式制定改进策略,同时根据具体情况不断调整改进方案,最终形成科学管理流程。结果显示该模式可以预见性地指出置管管理过程中可能存在的风险因素,针对性地对其进行改进,可以提高一次性置管成功率,且可减少各流程中存在风险事件,进而降低了相关并发症发生率。

患者满意度是反映护理工作质量的最佳标准之一[14]。本研究结果显示FMEA管理模式相对于常规护理模式,患者的满意度明显提升。分析主要有以下三点原因:将FMEA应用到人工肝中心静脉导管风险管理中可以使护理人员更加科学及时地向患者提供动态健康教育信息,从而提高患者对中心静脉导管的认知程度,提高患者的依从性。有效的风险预测护理管理可以提高患者的被关注感,减少了不良事件的发生,从某种程度上降低患者的就医成本。多种形式的健康教育加强及深入了护患的沟通,使得患者更愿意参与到健康管理活动中,形成了护患合作式的护理模式。

综上所述,FMEA管理模式应用于人工肝中心静脉导管相关风险管理中可明显降低置管及维护期间的相关风险;护理人员综合评估及分析,增强了团队凝聚力,护患关系更加融洽。本研究为临床患者中心静脉置管风险管理提供了科学的决策基础,也证明了FMEA管理模式在临床护理工作中有很大的应用价值。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。