Snyder 希望理论指导下肺功能康复训练对耐多药肺结核患者应对方式、肺功能及免疫功能指标的影响

尹成荫，杨 慧，王宁宁

（周口市传染病医院，河南 周口 466000）

耐多药肺结核（MDR-TB）属于结核病中的一种特殊疾病，属于难治性肺结核，主要是指结核分枝杆菌感染患者体内产生对异烟肼和利福等平常用抗结核药物的耐药性。MDR-TB 的传播时间久，患者的带菌时间长、耐药性强，导致治疗难度增大、治疗时长延长、费用高、治愈率低，若不加以控制，可传染多人［1］。目前，MDR-TB 的发生机制尚未明确，不同国家或地区对该病的治疗也略有差异。我国对MDR-TB 一般采用药物治疗外进行肺康复训练，但由于患者难以坚持长期规范用药及按时训练，临床效果往往不够明显。因此，如何提高患者治疗依从性已成为临床关注的重点。在慢性病管理中，健康教育、正念训练及Snyder 希望理论指导在提高患者自我健康管理和依从性等方面的作用逐渐得到认可。基于此本研究将探讨Snyder希望理论指导下康复训练对MDR-TB 患者应对方式、肺功能及免疫功能指标的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将我院98 例MDR-TB 患者分组，按照随机数字表法分为对照组（n=49）和观察组（n=49），选取时间为2020 年3 月至2022 年11 月。对照组男25例（51.02%），女24 例（48.98%）；年龄25～67 岁，平均年龄（41.36±3.01）岁；病程1～9 年，平均病程（6.21±0.35）年；住 院 时 间6～9d，平 均 住 院 时 间（6.81±1.23）d。观察组男26 例（53.06%），女23 例（46.94%）；年龄24～66 岁，平均年龄（41.96±2.98）岁；病程1～8 年，平均病程（6.32±0.38）年；住院时间6～10d，平均住院时间（6.12±1.21）d。上述两组患者性别、年龄、住院时间等基线资料具有可比性（P＞0.05）。本研究已经医学伦理委员会批准。

纳入标准：①符合MDR-TB 诊断标准［2］；②无精神类疾病，能配合治疗者；③患者及其家属签署知情同意书。

排除标准：①合并肺不张者；②合并肺部恶性肿瘤者；③合并其他严重基础疾病者。

脱落标准：①患者因个人原因主动退出研究者；②因搬迁无法继续进行研究者；③患者不遵守医嘱，长期不按时接受训练者。

1.2 方法

对照组：患者进行常规健康教育联合正念训练，具体操作如下。（1）健康教育。患者入院后对其进行健康宣讲，包括肺结核发病原因、传播途径等，帮助患者了解疾病相关知识。告知患者疾病的危害及药物治疗的必要性，并叮嘱其按时用药。出院后，叮嘱其形成良好的生活习惯，减少公众场所活动，保持家中通风等。（2）正念训练。①正念知识宣讲：第1 周对患者进行健康教育，为患者介绍正念训练的相关知识，包括实施方式及训练方法等。②第2 周指导患者进行全身扫描训练（由头至脚），叮嘱其仔细感知身体各部位的感受。③第3～8 周指导患者进行正念呼吸训练，感受呼吸时胸廓及腹部运动的不同；正念运动训练，叮嘱患者专注正进行的运动；正念放松训练，指导患者进行微笑训练，以达到保持良好心理状态的目的；渐进行肌肉松弛训练，叮嘱患者运动时感受肌肉的松弛程度，从而更好地放松身体；正念五官训练，指导患者通过五感（视、听、触、味、嗅）去感知事物。

观察组：患者进行Snyder 希望理论指导下肺功能康复训练。具体操作如下。本研究将干预时间段分为3 个不同的阶段，时间分别为入院2d，入院第3 天至出院日及出院后。（1）第一阶段。①行为目标：患者充分了解疾病，提升希望水平，配合治疗。②路径策略：患者入院2 d，采用健康宣讲或视频等方式对其进行健康教育，包括疾病的相关知识及治疗的重要性，并对其心理状态及希望水平进行评估，叮嘱患者以积极的方式面对疾病。③动力意识：可通过将本科室成功案例分享于患者，提升其希望水平。（2）第二阶段。①行为目标：进行肺康复训练及积极治疗。②路径策略：对患者展开心理干预，包括治疗期间关注患者的心理变化，主动询问其是否存在不适反应，强调不良情绪对疾病的影响，对其进行心理疏导，使其保持良好的状态积极配合治疗。指导患者进行肺康复训练。腹部呼吸，患者平躺于病床上，嘴部处于闭合状态，用鼻子呼吸，胸部保持不变，腹部随呼吸进行运动。缩唇呼吸，患者吸气时用鼻子，呼气时经口像吹口哨样缓慢呼气4-6 s，呼气时嘴唇收缩的程度可由患者调整。患者可以在面前15～30 cm 处摆放一张白纸，呼气时能轻轻地吹动白纸，为合适的距离。③动力意识：叮嘱患者积极进行训练，通过训练改善呼吸功能，从而提高希望水平。（3）第三阶段。①行为目标：提高患者出院后训练依从性。②路径策略：出院时与患者面对面建立群聊，并叮嘱患者将每日训练照片发送至群聊，便于医务人员监督。

两组患者观察至出院并随访3 个月。治疗期间对照组脱落2 例，观察组脱落1 例，最终对照组纳入47 例，观察组纳入48 例。

1.3 观察指标和评价标准

（1）应对方式：干预前及干预3 个月后采用医学应对方式问卷（MCMQ）对患者的应对方式进行评定。该问卷包括3 个部分（面对、回避、屈服）各维度均采用李克特0～4 级计分法，分数越高代表应对方式越明显。

（2）肺功指标：干预前及干预3 个月后对患者的肺功能进行评定，包括肺总量（TCL）、用力肺活量（FVC）、肺一氧化碳弥散量（DLCO）、6 min 步行试验（6MWT）。

（3）免疫功能：干预前及干预3 个月后抽取患者清晨空腹血对患者免疫功能进行检测。包括T淋巴细胞CD3+、CD4+、CD4+/CD8+。

（4）治疗依从性：干预3 个月后，采用Morisky服药依从性量表对患者治疗依从性进行评定。

1.4 统计学方法

数据录入SPSS 22.0 软件中分析，计数资料用%表示，采用χ²检验；计量资料用（±s）表示，采用t检验，P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者应对方式对比

干预后观察组患者面对评分高于对照组，回避、屈服评分低于对照组（P＜0.05）。（见表1）。

表1 两组患者应对方式对比（±s，分）

表1 两组患者应对方式对比（±s，分）

注：*P＜0.05，与干预前组内比较

组别干预后7.67±1.22*10.94±2.20*8.958＜0.001观察组（n=48）对照组（n=47）t p面对干预前16.83±2.32 16.87±2.33 0.088 0.930干预后28.83±2.21*21.25±2.24*19.271＜0.001回避干预前23.86±2.32 23.87±2.35 0.022 0.983干预后15.23±1.24*18.97±2.22*10.140＜0.001屈服干预前16.42±2.34 16.45±2.32 0.066 0.948

2.2 两组患者肺功能指标对比

干预后观察组患者肺功能指标（TCL、FVC、DLCO、6MWT）均高于对照组（P＜0.05）。（见表2）。

表2 两组患者肺功能对比（±s）

表2 两组患者肺功能对比（±s）

注：*P＜0.05，与干预前组内比较

组别干预后313.98±22.67*228.38±19.45*20.992＜0.001观察组（n=48）对照组（n=47）t p TCL（L）干预前3.83±0.62 3.85±0.61 0.166 0.868干预后5.31±0.72*4.82±0.57*3.938＜0.001 FVC（L）干预前2.98±0.42 2.95±0.41 0.370 0.712干预后4.23±0.74*3.27±0.52*7.917＜0.001 DLCO（ml/min/mmHg）干预前14.42±2.34 14.45±2.14 0.069 0.945干预后18.67±3.21*15.93±2.20*5.263＜0.001 6MWT（m）干预前221.87±22.61 220.86±21.58 0.234 0.815

2.3 两组患者免疫功能对比

干预后观察组患者免疫功能各指标（CD3+、CD4+、CD4+/CD8+）高于对照组（P＜0.05）。（见表3）。

表3 两组患者免疫功能对比（±s）

表3 两组患者免疫功能对比（±s）

注：*P＜0.05，与干预前组内比较

组别观察组（n=48）对照组（n=47）干预后1.87±0.31*1.63±0.32*3.879＜0.001 t p CD3+干预前47.15±2.43 47.27±2.82 0.230 0.819干预后53.86±2.64*50.54±2.43*7.402＜0.001 CD4+干预前46.27±3.46 46.15±2.54 0.208 0.836干预后51.54±1.17*48.53±2.65*7.075＜0.001 CD4+/CD8+干预前1.13±0.13 1.12±0.11 0.431 0.668

2.4 两组患者治疗依从性对比

观察组患者完全依从30 例，部分依从12 例，不依从6 例，总依从人数为42 例，依从率（89.36%）高于对照组完全依从21 例，部分依从15 例，不依从14 例，总依从人数为33 例，依从率（70.21%）（P＜0.05）。

3 讨论

MDR-TB 是肺结核中的一种特殊类型，按照耐药程度的不同，依次分为单耐药、多耐药、耐多药、广泛耐药4 种［3］。MDR-TB 治疗难度较大，治疗周期较一般结核病患者长，且受其他因素影响，治疗效果较差。多项研究显示提升患者治疗依从性及应对方式可进一步提升患者治疗过程中的获益程度，因此如何提高治疗依从性已成为临床关注的重点。Snyder 希望理论指导下肺康复训练通过提升患者的希望水平，促进患者正确面临疾病，从而提高治疗依从性。本研究中对MDR-TB 患者进行Snyder 希望理论指导下肺功能康复训练能有效改善应对方式及肺功能，提高免疫功能及治疗依从性。

本研究中，干预后观察组患者面对评分高于对照组，回避、屈服评分低于对照组，观察组治疗依从率高于对照组，说明对MDR-TB 患者进行Snyder希望理论指导下肺功能康复训练能有效提高应对方式及治疗依从性。分析原因：本研究将基于Snyder 希望理论指导下肺功能康复训练分为3 个不同阶段，根据Snyder 希望理论制定目标，联合肺康复训练展开路径及动力意识，帮助患者提升希望水平，改善肺功能。第一阶段对其进行健康宣讲，帮助患者充分了解疾病的相关知识及治疗的重要性，缓解其对疾病的恐惧，从而提高治疗依从性。第二阶段帮助患者缓解不良情绪，促进患者以积极的姿态面对治疗，从而改善应对方式。通过肺康复训练提高其肺功能，从而改善病情，提高希望水平。第三阶段采用微信群聊打卡的方式对患者训练、用药等情况进行监督，提高其治疗依从性［4］。

MDR-TB 患者由于免疫力下降受到结核分枝杆菌感染，对肺部黏膜有明显的侵害，从而导致肺功能下降［5］。本研究中，干预后观察组患者肺功能指标（TCL、FVC、DLCO、6MWT）均高于对照组。说明对MDR-TB 患者进行Snyder 希望理论指导下肺功能康复训练能有效改善肺功能。分析原因：Snyder 希望理论指导联合肺功能康复训练的第二阶段中指导患者进行肺康复训练时包括腹部呼吸及缩唇训练。其中腹部呼吸主要进行深度呼吸，且在吸气时降低横膈膜，挤压机体内的脏器至机体下部，从而将腹部胀大，呼气时横膈膜比正常呼吸时上升更加明显，从而将体内的二氧化碳呼出，提高通气量、肺活量，进而改善肺功能［6］。缩唇呼吸使机体内气管及支气管之间存在压力差，从而使机体胸部下陷（因无牵引力），导致小气道延迟闭合，促进胸部残存气体呼出，并在吸气时吸入大量新鲜氧气，从而改善患者的肺功能［7］。在希望理论的指导下联合肺康复训练通过提高患者的希望水平，改善其肺功能。另外，本研究中，干预后观察组患者免疫功能各指标（CD3+、CD4+、CD4+/CD8+）高于对照组。说明对MDR-TB 患者进行Snyder 希望理论指导下肺功能康复训练能有效改善免疫功能。干预主要分为3个阶段，帮助患者充分了解疾病及Snyder 希望理论的相关内容后，叮嘱患者进行肺康复训练，从而改善患者的肺功能，提高治疗依从性。李箐等［8］研究显示在治疗的基础上进行肺康复训练可改变患者的T 细胞亚群，从而促进CD4+分泌多种细胞因子，从而提高免疫力。

综上所述，对耐多药肺结核患者进行Snyder 希望理论指导下肺功能康复训练能有效改善应对方式及肺功能，提高免疫功能及治疗依从性。