部分断冠粘接术在儿童恒前牙复杂冠根折中的初步应用

吴礼安

口颌系统重建与再生全国重点实验室 国家口腔疾病临床医学研究中心陕西省口腔疾病临床医学研究中心 第四军医大学口腔医院儿童口腔科 西安 710032

复杂冠根折是指牙齿受到外力作用后引起的牙冠和牙根的同时折断，累及牙体、牙髓和牙周组织，发生率约5%，好发年龄为11~18岁[1]。冠根折未累及牙髓时称为简单冠根折，累及牙髓则称为复杂冠根折[2]，复杂冠根折占冠根折总数的97.3%[3]。复杂冠根折的折裂线常始于牙冠而斜向牙根方向，可以为近远中向的纵行冠根折，或为唇腭向的斜行冠根折[4]。

1 儿童恒前牙复杂冠根折的治疗现状

复杂冠根折是牙外伤中较为严重的一种类型，牙髓和牙周组织的封闭性常被破坏导致感染不易控制，从而使牙齿被拔除。为了尽可能保留儿童复杂冠根折的牙齿，确保其牙槽骨正常发育不受干扰，常需根据其损伤程度、外伤后就诊时间、牙根发育状况和患者依从性等[5]，综合口腔多学科的知识与技术，提供个性化的治疗方案。国际牙外伤协会（Ⅰnternational Association of Dental Traumatology，ⅠADT）2012年发布的牙外伤指南中建议的治疗方法包括冠延长术、正畸牵引、外科牵引、根面覆盖和拔除患牙等[6]。2020年，ⅠADT又对指南做了修订，治疗方法包括根管治疗+冠修复、正畸牵引、外科牵引、根面覆盖、意向再植、拔除患牙和自体牙移植术等[7]。相比2012版，2020版指南删除了冠延长术，增加了根管+冠修复、意向再植和自体牙移植等治疗方法。

虽然冠延长术、正畸牵引、外科牵引和意向再植术等方法可将冠根折的龈下断面变成龈上断面，进而恢复和重建生物学宽度，以利于维持牙周组织健康，可谓是治疗复杂冠根折的“金标准”，但也各自存在一些不足之处。

1.1 冠延长术

冠延长术是指通过牙龈修整或/和骨切除术将龈下断面变成龈上断面[8]，使牙根断面到牙槽嵴顶间的距离为3~4 mm，即恢复丧失的生物学宽度。虽然冠延长术能重建外伤牙的生物学宽度，但较多的去骨（不仅限于患牙，还包括2颗邻牙）使患牙减少了牙周支持，显著降低其承载能力[9]，对患牙的远期修复效果造成不良影响；同时，冠延长是在严重破坏红色美学（牙龈牙周轮廓区域美学）的情况下达到白色美学修复（牙体修复）。此外，冠延长术不适用于折裂位置较深的患牙（牙槽嵴顶根方2 mm以上）或近远中向的纵行冠根折（会影响唇侧牙龈美观）。这可能是2020版ⅠADT指南删除冠延长的主要原因。

1.2 正畸牵引术

正畸牵引是指去除冠部断端后，通过正畸的方法将龈下断面牵引至龈上，并保存生理性牙周膜附着。牵引速度越慢，牙龈牙槽骨增生越多[10]，牵引结束后常需修整牙龈的形态和（或）牙槽骨的高度使其与邻牙协调[11]。快速牵引则无需牙龈和牙槽骨塑形即可修复，但快速牵引需要更长的保持时间（一般8~10周），并可能导致牙根固连、牙根吸收、正畸牵引后复发或者牙周膜撕裂等[12]。正畸牵引还存在费用高、周期长、患者因长时间牙体缺损而接受度低、修复体冠根比过大等缺点[13]。

1.3 外科牵引术

外科牵引是指在去除冠部断端后，通过手术的方法将根方断端拔出到龈上位置。通常需要拔出牙根2~7 mm，平均约4.5 mm[14]。因外科牵引时根方断端始终没有离开牙槽窝，所以牙根表面的细胞可以最大限度地成活，对创伤后牙槽窝的修复和新的功能性牙周膜的形成十分有利，预后通常较好，牙根吸收的发生率很低。但是，外科牵引会造成牙髓和牙周组织断裂，因此不适用于年轻恒牙。外科牵引的预后和牙齿的损伤程度、牙周膜细胞活性、拔牙时机械创伤和术后感染控制等因素有关[15]，同时也存在修复体冠根比过大等缺点。

1.4 意向再植术

意向再植也是通过外科手术的方法将根方断端拔出到龈上位置，但是可通过旋转牙根寻找合适的角度以获得最佳的冠根比[16]。与外科牵引不同，意向再植术在操作期间牙根可以离开牙槽窝，并可肉眼直接甄别影像学难以显示的隐匿性根折或牙根纵裂。但是，意向再植术容易引发并发症，常见且严重的是牙根炎症性吸收和/或替代性吸收，以及边缘骨丧失[17-18]。

2 断冠粘接术在儿童恒前牙复杂冠根折治疗中的尝试

随着牙体粘接技术和纤维桩根管内固定技术的发展，一些学者尝试把断冠粘接应用于复杂冠根折中（ⅠADT指南只推荐简单冠根折使用断冠粘接术），并使自体断冠得以较长时间保留。有学者[19]报道，复杂冠根折断冠粘接2年成功率高达90%，9年成功率为66.7%，认为断冠粘接不再是一种临时性的修复措施[20]。断冠粘接术可分为体内断冠粘接术和体外断冠粘接术2种。

2.1 体内断冠粘接术

体内断冠粘接术包括直接粘接法和间接粘接法，适用于折裂线最低点在牙槽嵴顶之上的患牙[21]。直接粘接法不拔出牙冠直接在口内粘接，间接粘接法常需在拔出冠部断端后行翻瓣术以暴露根方断端，并在完成牙髓切断术或根管治疗术后方可实施粘接。对于折裂线位于牙槽嵴顶下方较浅（<2 mm）的患牙，在充分暴露术区和断端后（需结合翻瓣术和骨切除术），也可试行体内断冠粘接治疗[22]。体内断冠粘接术可保存部分活髓，适用于年轻恒牙冠根折，但是拔出冠部断端而导致的术中出血会严重影响粘接效果[23]。并且，酸蚀剂、粘接剂等不可避免地妨碍牙周组织生理性愈合。同时，体内粘接时粘接材料不易实现高度抛光，细菌容易堆积，从而影响牙周组织的修复性愈合（图1）。

图1 年轻恒牙复杂冠根折体内断冠粘接术Fig 1 Ⅰntraoral crown reattachment of young permanent tooth with complicated crown-root fracture

2.2 体外断冠粘接术

体外断冠粘接术需要采用微创方法拔出冠部断端和牙根，在体外完成断冠粘接，因而牙髓处理只能选择根管治疗术，多适用于成熟恒牙。为减少体外滞留时间，推荐先行完善的根管治疗后再拔出牙根。并在粘接全程确保牙周膜处于湿润状态，尽可能快地完成粘接、再植牙齿回牙槽窝，然后松牙固定2~4周（视牙槽窝有无骨折而定）。体外断冠粘接具有粘接强度高、固化充分和可实现高度抛光的优点，同时不受拔牙窝出血的干扰而影响粘接效果。但该方法操作复杂，对医生操作技术要求高；并且体外环境、粘接时反复拿捏牙根引起的物理损伤和酸蚀剂、粘接剂、粘接材料引起的化学损伤容易造成牙周膜细胞坏死，导致牙根炎症性吸收和（或）替代性吸收的发生。因此，临床上该方法不作为首选，仅在冠根折折裂线位于牙槽嵴下方较深（>2 mm）、体内断冠粘接术或以上其他经典方法难以实施时，可以试行体外断冠粘接术（图2）。

图2 成熟恒牙复杂冠根折体外断冠粘接术Fig 2 Extraoral crown reattachment of mature permanent tooth with complicated crown-root fracture

3 冠部断端拔出及断冠粘接对牙周组织的不良影响

复杂冠根折的冠部断端由于龈下牙周膜纤维和（或）牙髓的牵拉作用，冠部断端经常被保持在原位，但是无论是ⅠADT推荐的治疗方法或断冠粘接术，其共同点是首先拔出冠部断端，然后暴露断面，选择树脂、全冠或自体断冠粘接修复，虽然短期内能够保留牙齿并部分恢复美观与功能，但常常伴发多种牙周问题：牙龈红肿、迁延不愈的牙周袋、牙槽骨吸收以及牙龈萎缩等。

3.1 冠部断端拔出对牙周组织造成的损伤

拔出冠部断端是为了方便粘接，但是冠部断端的拔出容易导致牙周问题的发生，这可能与以下因素有关：冠部断端包含部分牙根，表面有牙周组织附着，拔出操作导致连接其中的牙龈、牙周膜完全断裂，造成受损的牙周组织再次损伤；并导致出血，用电刀或止血剂压迫止血同样会对牙周组织造成损伤。因此术后牙周并发症无法完全避免。

3.2 粘接材料对牙周组织的影响

粘接时酸蚀剂、粘接剂不可避免地直接接触牙周膜细胞，并造成即刻损伤，且粘接材料（通常为玻璃离子水门汀或复合树脂）龈下部分与牙周组织长期接触，会持续刺激，从而影响其愈合；若断冠粘接复位不佳形成台阶，以及受操作空间限制修复体不能实现高度抛光，易造成菌斑堆积，进一步妨碍牙周组织修复性愈合。粘接材料影响牙周健康的可能机制主要分为2类：材料对牙周膜细胞的直接毒性作用和材料改变牙周封闭性的间接作用。

3.2.1牙周膜细胞毒性 玻璃离子类粘接材料细胞毒性主要来源于其粉末中的金属离子如Na+、Al3+、Ca2+和液剂中的H+[24-26]。金属离子具有成纤维细胞毒性，而H+则通过快速降低pH值，引起混合初期（24 h内）成纤维细胞的损伤、甚至死亡。而持续较低的pH值可抑制细胞增殖，pH值越低且持续时间越久，细胞毒性越大[27]。复合树脂在光固化时，通常只有55%~77%的复合树脂发生聚合反应[28-29]，复杂冠根折因折断位置较深以及周围组织的遮挡，更易导致树脂固化不全、大量单体残留。残留单体是复合树脂细胞毒性的主要来源[30]，包括共聚单体甲基丙烯酸-2-羟乙酯（2-hydroxyethyl methacrylate，HEMA）和双甲基丙烯酸二缩三乙二醇酯（triethylene glycol dimethacrylate，TEGDMA）以及树脂基质二甲基丙烯酸二异氰酸酯（urethane dimethacrylate，UDMA） 和双酚A-二甲基丙烯酸缩水甘油酯（bisphenol A dimethacrylate，Bis-GMA）。残留单体在长期的机械磨损和化学降解下可从树脂中缓慢释放，通过生成活性氧和快速消耗谷胱甘肽而产生细胞毒性[31-32]，致成纤维细胞活力及黏附能力下降[33]，影响牙周组织健康。

3.2.2牙周封闭性破坏 牙周组织与粘接材料并不能形成牙周新附着[34]，但是结合上皮可以半桥粒形式附着于高度光滑的粘接材料表面，Dablanca-Blanco等[35]发现：口腔卫生较好的患者，光滑连续无悬突的龈下充填物即使侵害了生物学宽度，其周围也未见明显牙周炎症。玻璃离子因固化后与牙齿之间的界面为亲水性界面，溶解性大，且氟离子的释放会增加材料表面的粗糙度，抛光性能欠佳，不宜用于龈下的断冠粘接。树脂材料体内断冠粘接时固化不全且不易做到高度抛光，会加速菌斑堆积，持续刺激牙周组织，从而打破牙周微生态的平衡[36]、破坏封闭性、影响牙周组织健康。

4 部分断冠粘接术在儿童恒前牙复杂冠根折的初步应用

由于拔出冠部断端及龈下粘接会造成诸多问题，因此笔者尝试冠部断端非拔出技术联合部分断冠粘接术，即不拔出复杂冠根折牙齿的冠部断端，保留断端牙龈和牙周膜纤维附着，仅沿龈上折裂线和龈下折裂线髓腔侧进行粘接，而龈下折裂线牙周侧不做处理，试图最大限度地减少对牙周组织的再次损伤并保留龈沟底结合上皮生理性封闭的一种处理方法（图3）。

图3 复杂冠根折牙齿部分断冠粘接术操作示意图Fig 3 Schematic diagram of the partial crown reattachment technique in complicated crown-root fractured permanent teeth

4.1 典型病例

病例1：患儿女性，8岁，主诉上前牙外伤1 d伴疼痛不适。检查见11牙近远中纵向折断，近中折断部分不松动，远中折断部分松动Ⅰo，叩（+）。锥形束计算机断层扫描（cone beam computed tomography，CBCT） 显示：11 牙牙根发育Nolla 9期，腭侧折裂线平牙槽嵴顶。诊断：11牙复杂冠根折。治疗方案：断端非拔出技术+牙髓切断术+部分断冠粘接术（图4）。

图4 年轻恒牙复杂冠根折部分断冠粘接术诊疗情况Fig 4 Treatment of complicated crown-root fracture in young permanent teeth with partial crown reattachment technique

病例2：患儿男性，10岁，主诉上前牙外伤折断1 d伴疼痛不适。临床检查见11牙牙冠唇腭向斜行折断，累及髓腔，腭侧深达龈下，冠部断端松动Ⅲo，叩（+）。X线显示：11牙牙根发育完成，折裂线平牙槽嵴顶。诊断：11牙复杂冠根折。治疗方案：断端非拔出技术+根管治疗术+根管纤维桩+部分断冠粘接术（图5）。

图5 成熟恒牙复杂冠根折断端非拔出技术联合部分断冠粘接术诊疗情况Fig 5 Treatment of complicated crown-root fracture in mature permanent teeth with partial crown reattachment technique

4.2 断端非拔出技术联合部分断冠粘接术的优缺点

该技术操作简单，治疗环节简化，治疗周期缩短，甚至能够即刻恢复患牙原有形貌、取得较满意的治疗效果，因而兼具美观、功能、微创、经济等多种优点。该技术和体内断冠粘接术的直接粘接法有异曲同工之处，都强调不拔出断端，在完善的牙髓处理之后直接实施口内粘接。但是，该技术不仅适用于折裂线位于牙槽嵴顶之上的患牙，对于折裂线位于牙槽嵴顶下方较浅（<2 mm）的患牙也可尝试并取得成功，并且牙髓处理后不借助纤维短桩而是采用树脂粘接，操作更便捷、对牙冠的预备更少[37]。但是，该技术只对龈上折裂线和龈下折裂线髓腔侧进行粘接，而龈下折裂线牙周侧未做处理，牙体粘接强度能否满足需求，牙周组织的愈合效果以及远期疗效如何，还需要大样本验证及长期的观察与评估。

5 小结与展望

综上，复杂冠根折由于损伤严重、伤情复杂，治疗方案呈现多元化（图6）。

图6 儿童恒牙复杂冠根折治疗策略Fig 6 Treatment strategy for complicated crown-root fractures of permanent teeth in children

根据保留形式可将复杂冠根折的治疗分为保全治疗、保根治疗和替代治疗[37]。断端非拔出技术与断冠粘接术属于保全治疗，即保留自体断冠、保全牙体组织。而舍弃自体牙冠，通过各种方法暴露牙根，然后进行冠修复属于保根治疗，包括冠延长、正畸牵引、外科牵引和意向再植等；根面覆盖也属于保根治疗，强调的是保留折断的牙根，实现牙槽骨位点保存，为后期覆盖义齿修复提供支持。替代治疗包括种植牙、自体牙移植、义齿修复等。毋庸置疑的是，保根治疗是当前ⅠADT 推荐的、儿童恒牙冠根折治疗的“金标准”；而保全治疗属于理想化目标与治疗尝试，尚未被ⅠADT指南纳入，其有效性与可行性需要大量临床与基础研究验证与评估。

致谢：第四军医大学口腔医院儿童口腔科的高磊在本文资料收集和整理中给予了大力帮助，特此致谢！

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。