医院如何做好异地医保就医服务与管理的探讨

刘晓童

（广东省第二中医院，广东 广州 510000）

现阶段，在我国社会经济发展过程中，由于医疗资源分布极不均衡，导致异地就医情况时常发生。然而，各地区及医院医疗保险偿付标准及管理形式各有不同，同时各地医保未曾实现联网状态，从而使得医疗保险参保人员在进行异地就医过程中，需要垫付较多医疗费用，加大了患者经济压力，也有极大可能产生较多的管理疏忽，从而使得国家医保基金造成一定损失。基于此，医院应做好异地医保就医的服务与管理工作，进一步对社会稳定发展起到推动作用。

1 异地就医背景

现阶段，城市化进程不断加剧，人口向城市流动推动了异地就医现象出现，且其也是社会进入到一定时期的必然趋势，在医疗保险背景下，异地就医集中展现在医疗保险转移接续及异地医疗费用报销等方面。从长远角度来看，健全目前医保异地就医管理及服务体系，应将工作重心放在有效解决城镇化条件下城乡医保一体化及怎样达成医疗资源的均衡化等方面。

2 异地就医分类

在当前城镇化环境下，各区域间经济发展出现明显差异，且医疗资源分配不均衡等问题已经演变成异地就医形成的催化物，再加上我国基础医疗保险通常情况下按照归属地管理，更加使得现阶段异地就医展现出复杂化特点。围绕异地就医人群社会特点，能够将其区分成下列几种：第一，异地居住退休工作者，其是指具有城镇职工医保的离退休人员在离退休后离开工作地点返回原籍居住或到外地养老的人员；第二，长期定居在异地的工作者，这部分人群是指在参保地区外长时间停留且满足参保地规定的工作者；第三，满足医保条件的异地患者，其是指在参保地无法进行治疗必须到异地诊治的人员；第四，外出打工农民工及外来创业人员和其他人群。

3 异地就医服务管理现状及产生原因

3.1 患者对异地就医政策了解不够充分

在应用省内及异地就医联网结算系统过程中，各地区政府机构都针对医疗保险异地就医政策实施了宣传工作。同时为有效贯彻落实上级下发的文件，各地区医院也在较为明显的窗口等位置放置上异地就医宣传栏，且针对相关工作者进行医保异地就医培训活动，提高本医院内部医保异地就医宣传强度。但在医保实际管理工作中能够看出，因信息不对称性、缺少健全交流体系及途径等方面的原因，仍然会遇到很多患者家属针对国家现阶段医保异地就医政策掌握不充分，通常情况下是自身先垫付医疗费用随后带着各项报销材料在当地与就诊地区反复奔波。比如，某位长时间在外地打工的患者，患上了急性白血病，后续必须进行长期治疗，然而因患者家属对于医保异地就医政策知之甚少，在治疗初期已垫付较高额度治疗费用，当患者家属到院咨询掌握医保异地就医相关政策后，才急忙返回居住地办好异地就医备案手续，在两地来回往返时患者家属时间也被浪费。在对医保异地就诊政策执行环节中，常常会遇到患者即将出院，患者家属才到医院询问医保异地就诊相关政策，导致其错过了异地就医备案时间，使得其只能先交付相应费用后，带着相关发票及其他材料返回居住地后报销治疗费用，在此过程中还需等待较长报销时间，进一步导致患者医疗费用报销较为繁琐化。

3.2 医保政策差异性限制医院异地就医服务及管理

因现阶段医保通常执行归属地管理形式，各省市医疗保险管辖地区内相关医疗保险政策不一致、报销流程存在明显差异性。同时药品、诊疗及服务三个方面的不一致等各种因素，导致医保异地就医管理及服务等产生较大阻力及挑战。在本省内进行异地就医时，依旧存在某些县及市尚未支持门诊治疗费用的报销，且某些地区备案流程较为繁杂，导致患者没有办法随时备案从而享受到医保异地就医相关政策，使得患者出现不理解的情况。并且由于某些省市异地就诊报备手续极其复杂，使得患者多次往返在就诊地及参保地办理各项手续，从而为患者在整个报销环节中带来各种问题，极其不方便。部分省市参保机构针对异地就医管控极为严格且向观众政策具有明显差异性，再加上参保地区、患者及就诊地区医院三者沟通机制没有做到位，极易使得患者家属产生各种误解，从而使得患者家属与就诊地医院形成矛盾冲突。同时患者家属的各种误解，也将增加就诊地医院在进行具体工作时针对异地就诊患者服务及管理的难度。

3.3 异地就医服务及管理成本高、难度大

现阶段，异地就医联网结算系统依然处在初始阶段，网络信息技术尚未实现信息共享且异地就医制度的差异性，参保地区医保管理单位同异地治疗医院缺少一致的统筹及管控体系，都在一定程度上使得异地就医管理服务成本及难度系数提高。各省市间存在较为明显的医保异地就医政策，致使患者在进行入院登记、出院付款等流程中常常会产生各方面的问题报错现象。由于数据信息无法形成对称性，在具体工作当中报错故障经常发生。倘若是医院本身能够对其进行排查解决的因素，也需要医院内部各个部门有效沟通后才能够为患者排除问题；假如遇到医院自身无法及时排除解决的故障，就需要通过就诊地区医疗部门——医保经办部门——参保地经办部门，这一程序进行解决。如此一来，不但加大了相关工作人员人力成本，同时也耽误了异地就诊患者进行登记住院或出院付款的时间，进而为患者异地就医产生各种困扰。

4 医院做好异地医保就医的服务与管理策略

4.1 提高对异地医保就医宣传力度

为使医保工作得以顺利开展，从宏观角度而言，各省市及地区医保经办单位应积极借助电视、互联网等多种媒体渠道，有效落实好对社会大众参保者政策宣传活动，加强参保者对医保异地就医政策的认识及了解。特别应该围绕城镇结合逐步发展的大环境下及异地就诊患者社会特征，重点加强异地居住退休工作者、长时间在异地居住人员、常驻异地工作者等重要人群异地就诊相关规则的掌握程度。此外，就微观方面而言，各地区异地治疗定点医疗部门在持续高效贯彻并全面实施省市各级医疗保险相关制度文件精神的基础上，必须从点到面，由上到下整体提高医院内部医疗保险异地就医制度的宣传工作。同时在各病区内安排一名医疗保险联络工作者，且经常对医疗保险联络工作者进行相关政策培训工作，将各病区医保联络者作为宣传桥梁，借此整体提高医院内部医保异地就医政策宣传力度。除此之外，医院还可以借助院周会等模式为整个医院的科室主任、护士长等干部实施政策宣讲介绍，再通过各医务工作者向就诊患者及其家属科普医保异地就诊政策，提高其对相关政策的了解。对于医院各窗口等重要部门医务工作者，应拟定出完整的医保异地就医知识手册，借此真正做到将相关政策宣传活动落实到位。另外，在进行异地治疗政策实施前期，为使患者充分掌握相关政策，医院医保部门应将异地就诊服务安排到一楼门诊服务大厅，倡导积极服务及专业化服务，经由医保办专业工作者落实好对患者家属的医保异地就医政策介绍服务，进一步提高异地就诊患者对相关政策掌握情况。

4.2 创建完善管理机制，促使医保备案手续更加便捷

按照异地治疗患者就诊程序，患者在办理入院手续之前（某些省市支持先住院再备案的流程）需要在参加医保的地区医保经办部门进行异地治疗备案手续后，才可以去往外地进行治疗。而现阶段异地治疗患者医治费用无法实现的第一时间报销的关键因素，其实就是因为患者未曾第一时间办理异地治疗备案手续。目前某些省市异地治疗备案手续极为复杂，部分省市还要求患者带着纸质材料返回参加社保的地区实施备案，这一行为增加了患者由于办理异地治疗手续而产生的各种不便。对此应健全参保地——患者——就诊地定点医疗单位三者的交流体系及途径，借此使异地就诊备案流程更加方便快捷。在此基础上，某些省市还应按照异地治疗人员的不同社会特征，针对各种问题实施具体分析，并对各类型异地治疗人员，整改备案手续，使异地就诊患者备案程序更加简单方便、扩宽其备案途径，借此降低异地治疗患者参保地及就诊地来回奔波的频次，从而使异地治疗服务管理程序更加健全完善。特别是针对患有重大疾病的病患来讲，极大范围内降低了患者由于无法在异地使用医保进行报销而需要事先垫付高额治疗费用的概率，进而有效减轻患者经济压力。

4.3 健全异地就医信息化平台，加快医保异地就医结算进度

为有效加强患者异地就医良好体验，就需要有关管理部门及时完成好异地治疗结算系统维护工作，从而减少结算过程中不必要的程序，加强患者异地治疗费用随时结算的精准性及效率。并且，还需积极与所属县市医疗保险异地就医结算部门良好沟通，打造出医院异地治疗报销体系，多种途径提高医院医保部门、财务部门及信息部门等众多部门信息交流，以全方位、多角度的途径创建异地治疗连联网结算交流体系。并且为有效解决各种特殊问题，各医院还需搭建出异地治疗联网结算体系应急计划。比如在各种节假日中，倘若产生异地医保联网结算错误的问题时，需遵循应急计划，尽可能解决结算报错问题，并且与患者家属做好解释取得家属谅解，尽量借助最短时间有效为患者处理问题，缩短异地就诊患者等待结算的时间，进而使医院做好异地医保就医服务与管理工作，加强异地治疗患者的满意程度。

5 积极与异地医保机构达成长期联系

第一，建立同异地医保机构长效联系方案。每年年初确定重要交流地区，并计划好参与工作者及相关时间，按照各地区重点及特点，合理规划各地区详尽的工作内容及需求，同时向异地医保机构传达本院合作意愿，并将本院异地就医联网结算人员名单及联系电话上传过去，邮寄本院宣传海报，使其初步掌握本院优势、特色、硬件设备、管理体系及社会各界对医院的评价。

第二，同异地医保机构签署定点医疗单位服务协议书。其中内容涵盖：甲方病患到乙方诊治需求；乙方必须给予的医疗服务及管理需求；甲方管理部门需要肩负的职责及需求；乙方必须帮助甲方审核医疗费用是否真实；疑难病例转诊相关事宜等等。

第三，与异地医疗保险管理及卫生行政管理单位一同创建异地扶持定点医疗单位计划。

6 创建医院异地医保服务及管理体制

第一，创建异地医疗保险服务及管理团队。由医务部门、医保部门、信息部门、经济管理部门及门诊部门构成，并要求其拟定出异地患者服务及管理制度，同时将其有效落实。

第二，门诊服务及管理。为异地患者提供绿色就诊渠道：给予电话预约挂号，帮助其快速办理住院手续；在门诊及住院部门安排专门窗口为医保病人进行结算工作。创建询问及导诊台：借助接待护士对患者病情进行初步掌握，并为其推荐合适的主治医师；引入传真机，为不便来医院患者传输各项检查材料；为患者邮寄各项检查单据及病历复印件等。积极引入就诊流程图及电子触摸屏等设备，使患者可以借此掌握就诊程序、专家介绍及服务价格等各种信息。

第三，住院服务及管理。核查患者身份：异地就诊患者携带住院证、身份证及参保地医保部门出示的转诊单到医院管理部门实施身份验证，准确无误后方可入院并进行医疗保险登记，登记工作者在系统中注明异地医保，并为其提供异地医保就医指南。在治疗结束后，使其在自费项目知情同意书上签字，在办理出院结算手续时只需要结清自费部分就可以出院，从而减轻患者经济压力。

7 结论

综上所述，我国医保制度具有稳定民心、稳定社会、推动和谐社会的创建以及服务大众、减轻患者医疗支出负担等作用。倘若医疗保险制度无法给予患者便利快捷的服务，使其减轻经济压力，则与医疗保险制度的创建相违背。基于此，医院应积极做好异地医保就医的服务与管理工作，借此使患者能够安心地使用医保进行就诊，进一步使我国医保制度伴随社会经济良好发展逐步向人性化、便捷化及现代化脚步迈进。