鼓膜置管注药联合咽鼓管球囊扩张治疗成人难治性分泌性中耳炎的回顾性分析*

李立恒 张敏 庄文杰

分泌性中耳炎是临床常见疾病，好发于感冒等上呼吸道感染之后，也有儿童因为腺样体肥大，慢性鼻窦炎等迁延不愈，鼓膜置管是该病的一种治疗方式，但对于反复发作的，鼓膜置管大于等于3 次，病程迁延不愈大于2 年的这类分泌性中耳炎称为难治性分泌性中耳炎[1]。难治性分泌性中耳炎通常都伴有咽鼓管功能障碍，该病主要治疗方式包括吹张治疗，药物治疗，手术治疗等，但临床效果不一。

咽鼓管有平衡气压，清除耳内分泌物及防噪声和感染等功能，咽鼓管功能障碍可导致较重后果，包括听力损失、慢性中耳炎和胆脂瘤等[2]。然而，安全有效的治疗方法很少，研究发现[3]，在咽鼓管功能障碍的病人中，咽鼓管软骨部分的炎症常见，减轻炎症能使症状改善。在咽鼓管软骨段使用球囊充气的研究已报告有效的临床结果[4]，该术式没有明显的并发症。本次治疗病例均为慢性分泌性中耳炎伴有咽鼓管功能障碍患者（病程2 年以上），且均为成年人。

我科引入咽鼓管测压仪（生产厂家：Spiggle&Theis Medizintechnik GmbH（德国宾格），生产批号：国械注进20162212333）及球囊扩张技术用于治疗咽鼓管功能障碍的分泌性中耳炎，对难治性分泌性中耳炎患者术前检测咽鼓管功能。并予术中行鼓膜置管+球囊扩张术，术后按时鼓室注药结合valsalva法吹张等，取得了良好效果。

资料与方法

1 临床资料

本研究选取2017 年1 月～2021 年1 月，23 例难治性分泌性中耳炎患者，其中有5 例患者没有配合治疗，后逐渐失访。纳入18 例难治性分泌性中耳炎的患者，其中男10 例，女8 例，单耳16 例（左耳8例，右例8 例），双耳2 例，病史1.5～8 年，平均3.5年。术前常规检测包括耳内镜，鼻内镜、听力检查（电测听，鼓室图声导抗，耳声发射等），咽鼓管功能测定等。术后随访半年以上。本研究经医院伦理委员会批准，患者签署手术同意书。

诊断标准：①咽鼓管功能障碍（病程大于3 个月）；②复发性分泌性中耳炎（病程超过2 年，置管大于3 次）；③咽鼓管测压得分低于5 分；④鼓室成形术合并咽鼓管功能不良；⑤中耳炎术后出现耳闷，鼓膜内陷；⑥因咽鼓管功能障碍使中耳鼓室成形术失败，需再次手术。

纳入和排除标准

纳入标准：①年龄大于18 岁；②咽鼓管功能评分小于5 分；（③有2 次以上的鼓膜置管史；④患者有良好的依从性；⑤耳闷不适超过2 年，反复鼓室积液或鼓膜内陷；⑥中耳炎术后鼓室硬化等。排除标准：①1 周内呼吸道感染病史或急性炎症期；②心肺肝肾功能异常及基础疾病较多不适合全麻手术者：③凝血功能异常；④放疗史；⑤感音性聋；⑥系统性免疫缺陷疾病；⑦唇腭裂修复史。

2 方法

2.1 术前检查

2.1.1 耳镜检查均发现鼓室内陷或积液，鼓膜完整。鼻内镜检查示鼻咽部清洁，部分咽鼓管咽口闭塞，部分患者鼻黏膜充血。鼻甲肥大，无鼻息肉及器质性病变。

2.1.2 纯音测听

检测500、1000、2000 和4000Hz 气骨导间隙(ABG，air bone condition gap)。鼓室图：第一张鼓室图记录静息状态下中耳压力。第二张鼓室图为捏鼻鼓气（Valsalva）的状态，然后记录中耳压力。第三张鼓室图嘱受试者吞咽几次，然后记录中耳压力。

2.2 咽鼓管功能评分（ETS, Eustachian Tube Score）

检查方法：即咽鼓管测压（TMM, tubomanometry）法。患者耳道内塞入耳塞，将耳压调为Ombar。鼻腔适配器（Spiggle & Theis Medizintechnik Gmbh）塞入患者双鼻腔，堵住通气孔嘱患者吞水，同时给予患者不同的鼻咽部压力（30，40，50mbar）。分别记录各压力下鼻咽部与外耳道内压力的变化曲线，咽鼓管功能根据其咽鼓管开放指数（R 值）和咽鼓管评分进行评价。记录到咽鼓管开放，系统可以计算出R 值，R=P1-C1/C2-C1，其中P1 为耳道感受到压力的起点，P2 为耳道感受到压力的峰值，C1 为鼻咽部或吞咽时感受到压力起点，C2 为鼻咽部或吞咽时感受压力峰值。ETS 评分即为如下5 项评分之和[5]，见表1。

表1 咽鼓管评分法

2.3 患者症状严重程度采用咽鼓管功能障碍问卷评分（eustachian tube dysfunction questionnaire，ETDQ-7）进行评价[6]，见表2。

表2 咽鼓管功能障碍问卷（ETDQ-7）

2.4 手术及治疗过程

患者仰卧位，全麻后患耳向上，清理耳道，穿刺针刺破鼓膜，吸出分泌物，耳内镜下置入双翼通风管，见通风管固定良好后重新消毒铺巾，鼻腔副肾棉片收敛鼻腔黏膜，鼻内镜下，将未充盈的压力气囊经由引导管送入咽鼓管咽口进入，使气囊完全没入咽鼓管软骨段，使用生理盐水加压到10mabr（1000kpa），对病变咽鼓管的软骨部分每次加压2min 后退出球囊（双耳患者用1 个球囊）[7]。术后常规进行咽鼓管通气训练，捏鼻鼓气，每周复诊1 次并行地塞米松1mg 注入通风管，持续1 月（共4 次给药）。手术均由同一名术者完成，无并发症发生。术后返回病房后予静脉滴注抗炎、抗水肿药物，鼻喷激素和口服黏液促排剂，减轻术区水肿。术后2～3d 出院，嘱患者保持耳道清洁，避免感冒，半年稳定后取下通气管（咽鼓管功能稳定）。

3 疗效评估标准

患者出院后1 月复查鼓室图峰值压力点复查，同时进行ETDQ-7 （eustachian tube dysfunction questionnaire）问卷。术后6 个月复查咽鼓管功能评分，满意度问卷调查.

4 统计学分析

数据采用SPSS 24.0 统计分析软件。纯音听阈，气骨传导间隙等计数资料采用配对t检验。P<0.05认为有统计学意义。

结果

1 一般情况

患者复诊显示通风管固定良好，但有部分患者取下通风管后鼓膜未愈合。球囊扩张后仍有患者重新阻塞，见图1。

图1 左图鼓膜置管后，T 型管固定良好；中间图咽鼓管咽口在球囊扩张前咽口闭塞，右图球囊扩张后咽口开放良好

2 纯音测听

术前听力均为传导聋，约20 分贝ABG。术后1d纯音听阈值显著低于术前（P＜0.05），术后6 个月保持稳定，略有下降。气骨间隙也表现出同样的结果。

3 鼓室图

术前基本为B 型或C 型。咽鼓管功能的鼓室图压力不到10daPa,并在6 个月后显著增加（P＜0.05），见图2。

图2 手术前后的评估表，左图显示术后气骨导差明显恢复至正常水平，并能持续1 年以上；右图显示术后鼓室压力偏差平均可以提升10daPa 以上，有统计学意义（P＜0.05）。

4 咽鼓管功能评分

显示的是术前、术后各时期18 例的咽鼓管功能评分情况总表，见表3。术前咽鼓管功能评分最高为3 分，最低为2 分，平均2.15，2.23，2.5 分，说明全部耳术前咽鼓管功能不良。术后1 月、6 月时随访18 例的咽鼓管功能均比术前增加。术后6 月，16 例患者症状基本消失，咽鼓管功能评分显著增加，有效率为89%（16/18），见图3。

表3 术前、术后各时期18 例患者咽鼓管功能总分表（平均）

讨论

分泌性中耳炎临床常见。大部分病例可经常规治疗后好转，但仍有部分为难治性咽鼓管功能障碍患者，本次通过鼓膜置管注药联合咽鼓管球囊扩张，以及患者配合valsalva 吹张等操作获得了较好的疗效，此次纳入研究的患者适应证选择稍有放宽，因为患者依从性较好能配合后续治疗。听力检查比较常规，本次纳入的患者均经保守药物治疗1个月以上，术后吹张治疗有捏鼻鼓气及波氏球吹张，ETS 及ETS-7 评分系统结合主客观检查来评估咽鼓管功能。本研究的患者均有2 次以上的鼓膜置管史，由于患者耳部症状的复发，所以接受了球囊扩张的治疗。

球囊扩张目前临床应用较广，耳鼻喉科还应用于鼻窦，开放阻塞的额窦等[8]。目前关于长期疗效仍有待验证。鼓室内激素注射是治疗慢性炎症的重要方法，无论对中耳，内耳疾病都有明显的疗效[9]，此次咽鼓管功能障碍的分泌性中耳炎患者中，可能有少数的患者为自身免疫性耳病，激素是治疗免疫性疾病的首选药物[10]。开放的鼓室有利于通气，缓解耳闷塞感，鼓室注射激素目前临床应用较广，每次穿刺鼓膜的疼痛感加剧患者的不良就医体验，故留置通风管有助于给药。药物在鼓室内，咽鼓管内可以对黏膜有促进修复作用，并且吹张有利于咽鼓管的通畅。

分泌性中耳炎伴有咽鼓管功能障碍患者中ETS较高者经过治疗,部分咽鼓管功能可以恢复,甚至可以治愈，ETS 较低的患者则短期内难以治愈，可以考虑置管；若置管后ETS 无明显好转，则应尝试球囊扩张治疗，避免发展为慢性分泌性中耳炎[11]。

治疗咽鼓管堵塞还有腭帆张肌腱缩短术，咽口扩大术等[12]，但临床疗效不一，鼓膜置管使用T 型管，置入鼓膜后张开的双翼可以固定住，且可以避免鼓膜与鼓岬粘连。手术顺序上，鼓膜置管应该先做，这样可以清理鼓室内分泌物，如果先行球囊扩张，鼓室内为负压，压力增大时可能会损伤内耳[13]。此项研究不足之处在于第一目前样本量较小，且术后随访时间较短，还需大样本临床实验，第二咽鼓管球囊费用较高，通常只能用1 次，患者经济负担较大。目前的研究也仅限于成人，对于儿童难治性分泌性中耳炎没有使用球囊技术，因为儿童咽鼓管的结构和功能与成人有区别。目前后6 个月未达满意效果的2 例患者有烟酒史或其他慢性疾病史，难治性应该保守治疗更长。

目前随访显示，鼓膜置管注药联合咽鼓管球囊扩张术对患者治疗有效率满意度较高，值得临床推广。