儿童听力筛查未通过的原因及耳聋基因检测分析

王莹 关兵 徐丽 于爱民 常玲美

耳聋是耳鼻喉科门诊就诊较多的一类疾病，也是临床上最常见的遗传病之一。在我国的听力残疾者中，0～6 岁听障儿童有80 万，每年新生听障儿童在3 万人（比例为3%）以上，多以中重度及极重度聋为主，若加上迟发性耳聋和药物性耳聋患者，每年新增加的聋儿可达6 万多人。通过常见耳聋基因筛查可以诊断其中40%的病例，GJB2、SLC26A4、线粒体基因及GJB3 基因突变是造成中国人聋病的主要遗传致病因素[1]。我国虽已经普遍实行新生儿听力筛查制度，但仍有部分患儿不能及时发现而错过最佳治疗时机。2019 年6 月～2021 年11 月本院对本市部分学校的14 岁及以下入学儿童共6235 人进行了DPOAE 和耳语试验的听力筛查，其中未通过245 人，245 人听筛未通过者均进行声导抗及耳声发射检查，同时5 周岁及以上儿童进行纯音测听检查，5 周岁以下儿童进行行为测听检查，不能配合者行ABR 检查。基因筛查采用4 个基因（GJB2、SLC26A4、12SrRNA 和GJB3）20 个位点的高通量测序，以期明确病因，为其康复治疗及遗传咨询提供指导。

资料与方法

1 一般资料

接受研究的对象为2019 年6 月～2021 年11 月江苏省扬州市开学行DPOAE 和耳语试验听力筛查未通过学生245 人，男142 人，女103 人，年龄4～14岁，平均6±1.5 岁，所有儿童均收集详细临床资料并常规体检，排除外伤及可能影响听力的其他系统疾病，如脑膜炎、先天性畸形等。

2 方法

2.1 听力学检查

所有儿童均行声导抗及耳声发射检查，5 周岁及以上儿童进行纯音测听检查，5 周岁以下儿童进行行为测听检查，不能配合者行ABR 检查。

2.2 基因检查

所有儿童指尖采集3ml 末梢静脉血，涂于耳聋基因检测卡片上，送往天津华大基因科技有限公司科学研究所对其最常见的4 个耳聋基因的20 个位点进行检测，包括：GJB2 基因（176_191del16、35delG、299_300delAT、235delC），SLC26A4(PDS)基因（IVS7-2A＞G、589G＞A、1174A＞T、281C＞T、1226G＞A、IVS15+5G ＞A、1229C ＞T、1975G ＞C、2162C ＞T、2027T ＞A、2168A＞G），mtDNA 12SrRNA（1494C＞T、1095T＞C、1555A＞G），GJB3 基因（547G＞A、538C＞T）。

3 诊断标准

3.1 分泌性中耳炎

耳镜下见鼓膜内陷黄染或有液平面，声导抗示B 型或C 型曲线，双耳镫骨肌反射消失；ABR 波I潜伏期明显延长，鼓膜穿刺抽出液体可确诊[2]。

3.2 听神经病

临床主要表现为患者能听到其音却不能理解其意，言语识别率与纯音测听不成比例下降，声导抗图呈A 型，镫骨肌反射不能引出或阈值升高[3]，耳声发射和耳蜗微音电位可引出；ABR 明显异常或引不出。

3.3 大前庭水管综合征（LVAS）

高分辨率CT 水平位示上半规管总脚到前庭水管外口1/2 处的直径＞1.5mm, 被认为前庭水管扩大[4]。

结果

1 耳鼻喉科诊断结果，见表1。

表1 245 人耳鼻喉科诊断结果

1 例听神经病经治疗听力恢复欠佳，大前庭水管综合征2 人佩戴助听器，并建议行人工耳蜗植入手术，保守治疗后听力未能恢复。余经治疗后听力基本恢复正常，见表2。

表2 基因检测结果（总人数=245 人，检出阳性结果人数12 人，GJB2 基因未检出）

2 基因检查结果

检测出9 人为GJB2 基因杂合突变，听力检查均正常，未测出纯合或复合杂合突变；测出SLC26 A4（IVS7-2A＞G 位点）杂合突变1 人，为14 岁女孩，IVS7-2A＞G 位点纯合突变1 人，为4 岁女孩，均为中重度感音神经性聋，双耳平均听力为50～70dB,颞骨CT 平扫示前庭水管扩大明显，余耳部结构未见异常，声导抗为A 型曲线。线粒体12SrRNAc.1555A＞G 突变1 人，7 岁女孩，听力目前正常，嘱其避免使用耳毒性药物，未发现GJB3 基因携带者。

3 新生儿听力筛查结果

245 人均接受过新生儿听力筛查，初筛为出生后72 小时，复筛为出生后42d，仍不能通过者，出生后3 个月行听力学诊断。245 人有2 人42d 听力复筛未通过，3 个月时检查发现其中1 人为单耳神经性听力下降，1 人为双耳前庭水管扩大患儿，见表3。

表3 新生儿听力筛查结果（总人数=245）

讨论

耳聋是人类最常见的致残疾病之一，严重影响着人类的生存质量。某些病毒感染及环境因素可导致耳聋发生,如巨细胞病毒、风疹病毒感染，脑外伤、早产、出生前或出生后感染等。其中大约60%的耳聋是由遗传因素引起的[5]，50%以上的重度先天性耳聋跟遗传有关[6]。目前已被发现的耳聋基因有200 多种[7]，但绝大多数遗传性聋仅与几个耳聋基因变异有关。我国遗传性耳聋主要由GJB2、SLC26A4、GJB3和线粒体12SrRNA 基因突变引起[8]。目前我国新生儿听力筛查已日趋成熟且达到了全覆盖，对新生儿听力障碍的早发现起到了积极的作用，为后期的早诊断、早干预打下了基础，极大的降低了因聋致哑的发生率。较多文献报道听力和聋病易感基因联合筛查可发现部分听力筛查不能发现的药物性聋和迟发性聋患儿[9，10]，有待全国进一步普及。

扬州市大部分幼儿园及小学常规每年进行一次听力筛查，该次筛查总人数为6235 人，未通过245 人（245/6235,3.93%）。本研究收集听力检查未通过儿童245 例，进行常规听力检查及耳聋易感基因检测，进行总结分析。发现复测听力通过64 人（26.12%），耵聍栓塞及外耳道疾病31 人（12.65%），分泌性中耳炎132 人（53.88%），急慢性中耳炎12人（4.90%），先天性中耳胆脂瘤2 人（0.82%），小儿听神经病1 人（0.41%），感音神经性聋1 人（0.41%），大前庭水管综合征2 人（0.82%）。大部分听力未过者为分泌性中耳炎，此疾患在学龄前儿童高发，儿童人群普查分泌性中耳炎的发生率为15%～40%[11]，叶辉等[12]研究亦发现分泌性中耳炎在听筛未通过学龄前儿童中占比率较高，达52.18%，由于本文筛查人群不仅仅是学龄前，还包含小学的14岁以下入学人群，故听力筛查结果较学龄前儿童低（132/6235，2.12%),但在听力筛查未通过245 人中占比例仍然很高53.88%。听力检查阳性者中查出耳部疾病者为181 人（73.88%），听力检查阳性患者中听力可逆的178 人（72.65%），大前庭水管综合征2 人及1 例听神经病听力未能恢复正常。

245 人基因检查结果显示，GJB2 基因杂合突变9 人（3.67%），未查出纯合突变或复合杂合突变；SLC26A4 基因杂合突变1 人（0.41%），纯合突变1人（0.41%）；线粒体12SrRNA 基因突变携带1 人（0.41%），未发现GJB3 基因突变携带者。在我国散发性聋病患者中，GJB2 基因占13.63%，是我国最常见的聋病致病基因[13]。本研究中有12 人检测出基因突变，其中9 例与GJB2 有关（75%,9/12），与该结论相契合。GJB2 基因纯合突变或复合杂合突变可导致先天性重度或极重度耳聋，此类患者在出生后早期就容易被发现，故未在入学儿童检查中查出GJB2基因的纯合突变或复合杂合突变。SLC26A4 基因的纯合突变或复合杂合突变可导致常染色体隐性遗传性聋DFNB4 和Pendred 综合征（前庭水管扩大或伴神经性聋、内耳畸形和甲状腺肿）[14]，是我国排名第二位的致聋基因，可表现为先天或后天中度以上感音神经性耳聋。我国在前庭水管扩大人群中SLC 26A4 基因热点突变IVS7-2A＞G 检出率最高，达71.9%[15]，本研究查出2 例大前庭水管综合征儿童，均通过颞骨CT 平扫确诊，基因检查1 例为IVS7-2A＞G 纯合突变，1 例为IVS7-2A＞G 杂合突变，与该结论相符。理论上而言，杂合突变的患者还应存在另一突变位点，考虑本研究仅筛查了SLC26 A4 基因的常见的10 个位点，还需进一步测序明确诊断。线粒体12SrRNAc.1555A＞G 突变1 人，7 岁女孩，听力正常，患者母亲听力亦正常，经验证母亲亦是线粒体12SrRNAc.1555A＞G 突变，线粒体DNA 突变为母系遗传，与药物性聋相关，嘱其母女避免使用氨基糖苷类耳毒性药物，通过家系分析，对家系中尚未发病的母系家庭成员进行宣教预警，是一种有效的前瞻性防聋策略。GJB3 基因是我国克隆和鉴定的第一个耳聋致病基因[16]，该基因在正常人群中突变频率较小，本研究亦未发现GJB3 基因突变携带者。本研究中4 种易感基因的携带率为4.90%，略低于国内其他研究，考虑本研究中听力检查未通过儿童中器质性疾病占大部分有关。本研究发现1 例SLC26A4 基因纯合突变，未发现GJB2 纯合突变，与SLC26A4 基因突变多导致迟发性听力下降有关。

该研究中线粒体12SrRNAc.1555A＞G 突变的患者听力筛查通过，2 例大前庭水管综合征患者听力检查未过，经基因检测测出1 例SLC26A4（IVS7-2A＞G 位点）杂合突变，1 例IVS7-2A＞G 位点纯合突变。本研究采用听力检查及耳聋易感基因联合检查的方法对听力初筛未通过的学龄儿童进行检测，可发现部分听力检查不能发现的药物性聋患儿，并能明确部分迟发性聋儿的病因。