改良胸大肌肌皮瓣在高风险头颈肿瘤患者术后缺损修复的应用

周杨 代学忠 李颖月 崔理明 鲍学钰 邓芳 张睿哲

头颈部癌（head and neck cancer, HNC）是临床常见恶性肿瘤，发病部位包括涎腺、鼻腔、鼻窦、口腔、口咽、下咽、喉和颈段食管等而口咽恶性肿瘤[1]。手术在早期头颈部恶性肿瘤根治和中晚期头颈部恶性肿瘤的综合治疗中具有重要位置。而手术切除固然导致组织缺损，甚至是大面积组织缺损，不行修复会严重影响患者生活质量甚至生存率。如何修复重建也自然是耳鼻咽喉头颈外科及口腔颌面外科、肿瘤外科关注重点。随着20 世纪70 年代微血管外科手术的出现，游离皮瓣在头颈部重建手术中开始流行起来。游离皮瓣比起带蒂皮瓣（如胸大肌带蒂皮瓣）显示出更多的多功能性和稳健性[2]。而游离皮瓣需要微血管手术的专业知识和更昂贵的设备和更长的手术时间及较高的费用。且对于高风险患者（高龄、放疗后、糖尿病、心血管疾病、动脉硬化、周围血管病）游离皮瓣并不一定是最好的选择。故总结了我科2017 年2 月～2021 年10 月高风险头颈部恶性肿瘤患者17 例，均为同期行改良带蒂胸大肌皮瓣修复，取得良好临床效果，报告如下。

资料与方法

1 临床资料

回顾性分析，选取2017 年2 月～2021 年10 月在我科住院，行根治性头颈部癌手术患者且符合以下其中一项：①年龄≥65 岁，②年龄≥55 岁，并伴有高血压或糖尿病或心血管疾病、动脉硬化、周围血管病至少其中一项，③放疗后。最终入组17 例，其中男性16 例，女性1 例，年龄为：55～69 岁，中位年龄64 岁，入选病例中主要病变为喉癌6 例（其中1例喉癌外院术后+放疗后，复发伴咽漏挽救性手术。2 例术后咽漏，1 例术后+放疗后咽漏，1 例外院CO2激光术后复发伴颈部淋巴结转移突破颈部皮肤，1例为喉癌术后复发）下咽癌4 例（其中2 例下咽癌术后+化疗后复发挽救性手术），软腭癌1 例，颊癌侵及下颌骨1 例，口底癌1 例，舌根癌波及口底2例，1 例舌癌波及下颌牙龈及口底，1 例右侧颌下肿瘤外院术后+放疗后复发波及右侧口底、下颌骨、舌根。5 例曾行术前诱导化疗。根据病理回示鳞状细胞癌15 例，腺癌1 例，腺样囊性癌1 例。根据NCCN（2017 年）TNM 分期均为T3-4aN0-2bM0。所有病例均至少包含上述高风险1 或2 项因素，见表1。

表1

2 方法

每例患者术前均已基本控制血糖、血压相对平稳，且均行彩色多普勒血管超声提前了解胸肩峰动脉胸肌支、乳内动脉和前肋间动脉穿支，以胸肩峰动脉胸肌支为主，提前判断是否存在解剖变异或缺失的情况。17 例均预防性气管切开，全身麻醉插管下手术，先行颈部淋巴结清扫及原发病灶扩大切除，根据缺损大小，再取胸大肌肌皮瓣皮瓣，胸大肌肌皮瓣术前根据影像学预判病灶切除范围均已有预估及切取大小标注，术中根据情况调整所需大小。

3 皮瓣设计与制备

根据缺损大小及缺损到锁骨距离，制定肌皮瓣蒂的长度，适当稍大于缺损制作皮瓣，多为椭圆形或柳叶形，肌肉瓣稍大于皮岛。本组胸大肌肌皮瓣大小（6.0cm×5.0cm~12cm×11cm），肌蒂长（11~19cm）。皮岛上缘均包含第4 肋间隙中的穿支血管，（确保皮缘血供）均包含乳晕内侧1～2cm 范围的皮肤。下缘基本不超第7 肋软骨水平。（传统胸大肌皮瓣制备多采用外侧入路）我们多采用胸大肌内侧入路法，先切开皮岛各周界、皮肤和胸大肌，胸大肌内侧肌纤维相对薄且与胸壁间连接疏松，（较传统胸大肌肌皮瓣更容易分离，更易避免气胸）顺此平面向上分离至暴露深面的胸小肌及走行胸大肌筋膜胸肩峰动脉胸肌支，直视下切开肌蒂两侧胸大肌（稍窄于皮岛宽度），（根据解剖学观察，胸肩峰动脉胸肌支主干在胸大肌上半部分（锁骨部）并未入肌肉[3]）继续在锁骨段与胸肋段分界沟处解剖找到血管蒂进行分离（只含血管与筋膜）制作形成相对单一血管蒂（较传统胸大肌肌皮瓣而言不带有宽大的肌蒂，能得以修复更远距离的缺损，减少了肌蒂翻转牵拉或压迫导致血管蒂受压或痉挛的风险，因部分肌组织的保留得以减少肩关节的功能影响）加以保护（多保留3～4cm 血管束外筋膜）其中1 例为锁骨上路径，其余于锁骨下路径（较传统胸大肌皮瓣而言增加了美观，又再次延长了能到达的距离，修复更远得缺损）翻转至口、咽、颈部等受区以修复缺损。供区多潜行分离后拉拢缝合。术区、供区分别放置负压引流。胸大肌制备时间约40～65min 不等。

4 典型病例

例1：男性，67 岁因左侧口咽鳞状细胞癌，侵及左侧软腭、左侧腭扁桃体、左侧口咽、左侧会厌谷，紧邻下颌骨及牙槽，伴左侧颈部淋巴结转移。予左侧舌根、口咽、软腭恶性肿瘤扩大切除+下颌骨部分切除+根治性颈淋巴结清扫术+胸大肌岛状肌皮瓣转移修复术+气管切开术，见图1。

图1

例2 男性58 岁，右侧颌下咽癌伴淋巴结转移，予右侧下咽癌切除+颈部淋巴结清扫+胸大肌肌皮瓣转移修复，见图2。

图2

例3，部分术后恢复情况图片，图3a、右侧口咽、颊部鳞状细胞癌术后，图3b 左侧口底、舌根、颊部鳞状细胞癌术后3 月，图3c 喉癌咽漏术后修复。

图3 部分术后恢复情况图片

结果

16 例肌皮瓣完全成活，1 例未完全愈合。1 例（糖尿病酮症，血糖波动较大、难控）咽瘘，经积极换药，缝合，对症治疗后愈合，2 例皮瓣远端局部坏死，换药，缝合，对症治疗后愈合，1 例（外院术后+放疗30 次复发）术后下颌部裂开、瘘，未完全愈合,1 例皮瓣稍过臃肿重建舌体偏健侧，自觉言语不清，有不适感，3 个月后复查臃肿较前减轻，言语稍有不清但基本能听懂语意，亦无明显不适感，吞咽基本正常。1 例术后颈部瘢痕挛缩至抬头不适，予二次手术松解后恢复良好。本组均未发生气胸。后期随访1 例1 年后转移，半年后去世。1 例9 个月后复发1 年半后去世。16 例患者皮瓣成活，头颈、口腔生理功能基本恢复。

讨论

胸大肌肌皮瓣（PMMF）为一种典型的轴型皮瓣，优点在于血管恒定、制作简单，血供丰富、成活率高，供区位于头颈部放射野外，可为经放射治疗后口腔颌面头颈区提供健康组织，组织量大。自从1979 年Ariyan[4]首次报道改进后的该皮瓣用于头颈部组织缺损修复。从那时起至90 年代初该皮瓣被认为是头颈部肿瘤切除后修复重建最理想和最主要的手段[5]。随着医学技术的发展，出现了其他区域带蒂皮瓣和游离皮瓣，如锁骨上动脉岛状皮瓣（SCAIF）和颏下岛状皮瓣（SMIF）等。计划行根治性经清扫或选择性经清扫时意外伤及颈横动、静脉及其分支则不适用锁骨上岛状皮瓣，锁骨上区或肩部接受过手术或放疗、外伤也不宜使用。颏下岛状皮瓣;过于接近口咽部，接受过口咽颈部放疗的不适宜用此皮瓣，颏下颌下怀疑淋巴结转移者也不适合，男性颏下颌下毛发过于浓密者亦不适宜修复口咽部缺损。至20 世纪70 年代微血管外科手术的出现，使游离皮瓣在头颈部重建手术中开始流行起来。随着时间的推移，游离皮瓣（FF）重建逐渐流行起来。但游离皮瓣需要微血管手术的专业知识和设备及更长的手术和麻醉时间，加大了手术难度、手术风险及手术时间。目前结合我国现状大部分基层医院暂无条件开展，从医学社会经济学、易操作性、安全性等来看改良胸大肌肌皮瓣等带蒂皮瓣有足够的优势。在血管化游离组织瓣盛行的今天，胸大肌肌皮瓣仍有其不可替代的位置和优势。特别因（高龄、放疗后、糖尿病、心血管疾病、动脉硬化、周围血管病）等高风险因素患者不适用游离组织移植修复较大缺损。有报告[6]指出术前患有全身性疾病：糖尿病、心血管疾病和高血压病例选择游离皮瓣重建较选择带蒂组织瓣-胸大肌肌皮瓣的低（25%vs83%，P<0.05）。有报道[9]显示：术中近距离放疗后使用游离皮瓣修复，患者术后并发症明显比带蒂肌皮瓣修复者要多。两篇文章[7，8]显示，既往放疗的病例选择游离皮瓣重建的比例显著低于选择带蒂皮瓣重建（46%vs62%和28%vs54%，P<0.05），其次胸大肌肌皮瓣适宜既往游离组织移植物失败或术后局部复发而补救性扩大切除者。两项研究[6，9]发现，与带蒂皮瓣组相比，游离皮瓣组中既往接受过头颈部手术的患者比例更低（32%vs59%和14%vs31%，P<0.05）。对于高风险（高龄、放疗后、糖尿病、心血管疾病、动脉硬化、周围血管病）等不宜麻醉及手术过长，胸大肌肌皮瓣无需受体血管准备。19 项研究比较了两种重建技术的手术时间。结果表明，游离皮瓣比带蒂皮瓣需要更长的手术时间[10]。通过使用UW-QOL 的研究，游离皮瓣和胸大肌肌皮瓣在术后生活质量、疼痛、吞咽、咀嚼、言语、活动、娱乐、味觉、唾液、焦虑和综合评分[11-13]方面的得分相似。

当然胸大肌肌皮瓣也有其缺点; 对于有些部位修复如唇、颊部等胸大肌肌皮瓣显得过于肥厚，有些对构音等有一定影响，对于胸大肌缺失导致一定程度功能损害。供区前胸术后瘢痕，特别女性患者，导致乳房移位变行（女性慎用该皮瓣）。有报道胸大肌肌皮瓣与游离股外侧穿支皮瓣的比较：生活质量评估[12]显示游离皮瓣组的并发症发生率明显低于胸大肌皮瓣组（16.5%vs45.2%，P<0.05）等。而传统胸大肌肌皮瓣缺点过于短，不能修复太远距离的缺损，蒂过于臃肿。优点带肌蒂，制备更简单，血管蒂有保证。改良胸大肌肌皮瓣缺点：需仔细保护血管，避免压迫及扭曲。优点可以得到更长的距离，修补更远处的缺损。肌蒂较传统的窄、薄，从锁骨下通过，利于美观。游离前臂桡侧皮瓣相对较薄适合颊、鼻等美学修复。腓骨游离瓣适于各类下颌骨缺损。但也都有其制作相对复杂，制作时间长等缺点。

总之，综上所述，各种皮瓣的应用都有其优、缺点，都为了达到修复组织缺损，恢复外观及生理功能、改善生存质量的作用。虽当前游离皮瓣（FF）重建已然成为主流。但改良胸大肌肌皮瓣（PMMF）因血管恒定、制作简单，血供丰富、成活率高，供区位于头颈部放射野外，可为经放射治疗后口腔颌面区提供健康组织，组织量大，又较传统胸大肌皮瓣能修复更远距离的缺损及蒂部更美观，进一步扩大了该皮瓣的适应症[14]。特别可做为高风险（高龄、放疗后、糖尿病、心血管疾病、动脉硬化、周围血管病）患者同期修复口腔颌面大面积组织缺损的挽救性手段，甚至作为游离组织移植失败或局部复发挽救性扩大切除补救修复手段。