基于“湿热毒蕴”理论的李刚辨治银屑病经验撷菁

丁玉珊 杨晓仙 谢春宗 李刚

中医称银屑病为“白疕”, 是以鳞屑性红色斑块伴发瘙痒为主要特征的慢性、复发性、炎症性皮肤病［1］。银屑病经常伴发心脑血管疾病、高脂血症、抑郁症等全身性疾病, 是皮肤科中常见的身心疾病。目前银屑病病因不明, 西医常用免疫抑制剂、生物制剂等治疗,特别是近年来生物制剂在临床治疗中重度银屑病中广泛应用［2］。但长期应用生物制剂的有效性和安全性亟待观察, 且一旦停用仍会复发［3］, 故而研究银屑病的中医病因病机、治则治法仍有重要的临床意义。李刚教授是济南市临床重点专科——皮肤科的学术及学科带头人, 主任医师, 教授, 济南市名中医, 第三批山东省五级中医药师承指导老师, 从事中医外科临床、教学、科研工作35 年, 擅长运用中医药治疗慢性皮肤病。本文试从“湿热毒蕴”理论探讨银屑病病机, 并引用李刚教授在临床治疗银屑病的2 个经典案例进行讨论,以期对银屑病的中医诊疗思路提供新视角。

1 从“湿热毒蕴”理论探讨银屑病的中医病机

1. 1 湿热毒蕴是银屑病的重要病机 李刚教授认为银屑病发病的根本病机在于湿热毒蕴, 患者多因恣食肥甘厚味之品伤及脾胃, 情志内伤损伤肝脏, 脾失健运,胃失和降, 肝失条达, 气机壅滞, 水谷运化不利, 水反为湿, 谷反为滞, 湿和滞久则化热。“肥者令人内热,甘者令人中满, 气积成热”［4］, 可见肥甘之品易从湿化热。临床中银屑病患者多为壮年男性, 病易从阳化热,故而银屑病的病机关键在于湿阻浊聚, 久蕴化热, 热势较盛, 蕴酿成毒, 临床可见全身鲜红斑块、脓疱、关节肿痛等表现。患者体内湿热毒蕴久羁, 耗气伤阴, 阴损及阳, 可致虚实夹杂, 病程反复, 缠绵难愈。故而李刚教授提出从“湿热毒蕴”理论论治银屑病的观点。

1. 2 湿热毒蕴久羁, 变生他证 银屑病病程漫长, 缠绵难愈, 湿热毒蕴久羁, 变生新的病理因素, 如痰、瘀等, 病程日久出现虚实夹杂之证。因而李刚教授认为治疗银屑病不能固定思维, 一派清热利湿解毒, 临床辨证需根据患者症状, 审证求机, 即抓主证、兼次证。

1. 2. 1 痰瘀互结 或因病初脾胃功能失调, 或久病脾肾亏虚, 导致痰湿出现, 阻塞脉络, 从而导致气血运行不畅, 则出现瘀血。而瘀血易阻塞脉络, 导致水湿的代谢运化失常, 聚湿成痰；或因久病热邪炼液成痰, 煎熬血液为瘀。痰瘀往往胶结难解, 互为因果。

1. 2. 2 瘀热相搏 银屑病病程缠绵, “病得之稍久则成郁, 久郁则蒸热”［5］。火热毒邪壅于血分, 搏血为瘀,血瘀日久又可化热生火, 助长热势, 以致血热、血瘀两种病理因素互为搏结、相合为患。瘀热亦互为因果,日久暗耗脏腑阴液。

1. 2. 3 虚实夹杂 银屑病初期皮损处为红色斑块, 触之灼热, 一派血热之实证表现；疾病日久耗气, 伤及阴血, 出现气短、潮热、盗汗、五心烦躁等症状, 皮损呈淡红或暗红之色, 鳞屑较薄易脱落, 此为血燥之象；病久痰浊瘀血困遏, 或阴损及阳, 可出现乏力倦怠、肢体沉重、头重如裹、胸闷不舒、肥胖、舌有齿痕等阳气虚衰的表现。

2 基于“湿热毒蕴”理论指导银屑病的治法用药

针对“湿热毒蕴”理论的基本病机, 以清热利湿解毒为治疗大法, 同时应辨湿、热、毒、痰、瘀等病理因素的轻重主次, 制定合理的治法, 以指导临床遣方用药。

2. 1 以清热利湿解毒为基本治法 以清热利湿解毒为主法, 自拟消疕方加减。消疕方原是作者医院皮肤科的经验方, 后经李刚教授不断探索实践优化而成。消疕方组成：金银花、土茯苓、北豆根、大黄、黄连、黄芩、生地黄、赤芍、车前子、白鲜皮。其组方特点是主攻热毒, 重在解决主要矛盾, 抓住清热解毒利湿这一主线贯穿治疗始终。既往研究显示, 应用该方治疗寻常型银屑病血热证疗效满意［6］。消疕方中金银花善清热解毒疗疮, 为“疮疡圣药”, 用之以解表之热毒,配合土茯苓、北豆根加强清热解毒之功；黄连、黄芩、大黄苦寒直折, 泻火解毒, 上下俱清, 兼以燥湿；生地黄、赤芍清热兼凉血；车前子淡渗利湿；白鲜皮清热燥湿、祛风止痒, 且有引药达肌表之意。全方共奏清热利湿解毒之效, 以热毒为主攻方向, 重视祛湿, 湿祛则热无以附, 湿祛则痒止。

2. 2 审证求机, 兼顾他证 李刚教授认为湿热毒蕴可为银屑病主证, 兼有痰瘀胶结或有瘀热相搏等他证, 疾病后期可出现虚实夹杂, 此时需审证求机, 根据病理因素的轻重主次, 在治疗上亦有侧重。

2. 2. 1 兼以化痰散瘀、行气通络 若银屑病症状中发现痰瘀胶结为患, 可分清痰、瘀的主次轻重, 加用法半夏、胆南星、海藻、瓜蒌等化痰散结药, 赤芍、牡丹皮、地龙、全蝎等散瘀通经药。由于痰湿为阴邪, 其性重浊黏腻, 易致气机壅滞, 又有“气为血之帅”, 李刚教授的临床经验是多在此时加用陈皮、川芎、香附、木香等行气药宣畅中焦, 可使“气化痰亦化, 气顺血亦和”,从而痰瘀不留。

2. 2. 2 兼以凉血散瘀 正如叶天士在《温热论》中所言：“入血就恐耗血动血, 直须凉血散血”。瘀热搏结, 需凉血与散血相结合。热不清则血不宁, 瘀不去则热难除, 两法配伍, 可使热清血宁而无耗血动血之虑, 凉血止血而无冰伏留瘀之弊。临证中需分清瘀、热主次关系。瘀重者, 可加丹参、泽兰、鸡血藤、络石藤、地龙等活血化瘀通络之品；热重者, 可加芦根、玉米须, 使热从小便而解, 加莱菔子、焦槟榔, 使热从大便而去。瘀热并重者, 宜加生地黄、牡丹皮、赤芍等凉血化瘀之品。

2. 2. 3 兼以益气养血、温阳通脉 银屑病反复日久,伤及阴血, 祛邪同时可酌加滋阴养血之品, 如生地黄、玄参、麦冬、石斛、黄精等；“气能行血, 血能载气”,气血俱亏常选用四君、四物配伍应用。疾病后期阳气虚衰, 可酌减苦寒之品, 兼以顾护阳气, 可用桂枝、干姜、附子、麻黄等辛温类药物, 以“温药和之”, 以达温阳化痰, 温通经脉。

2. 3 重视祛湿 中医皮肤学科奠基人赵炳南先生亦认识到“湿”在皮肤病发病中的广泛性, 指出“善治湿者, 当治皮肤病之半”［7］, 其中特别指出银屑病的湿疹样变属于中医学“湿疮”范畴的典型病变特征。门纯德认为“内湿外燥”是银屑病的病机核心［8］。李刚教授认为湿可阻碍气血津液输布, 故而皮肤失于濡润, 表现脱屑。银屑病症状中既具燥像, 又具湿像, 二者互为因果、相互化生；燥湿互化并非燥尽化湿、湿尽化燥,实质为燥湿同病, “燥从湿治”往往能取得意想不到的疗效［9-11］。为速去湿邪, 广开去路, 增强化湿之效, 李刚教授在临证中注重芳香化湿、苦温燥湿、苦寒燥湿、渗水利湿并用, 有时亦佐以风药以胜湿, 使湿邪或从小便而走, 或从腠理而散。如砂仁、白豆蔻、藿香、佩兰芳香化湿；黄连、黄芩、龙胆、大黄苦寒燥湿；苍术、厚朴苦温燥湿；泽泻、车前子、茯苓、土茯苓、冬瓜皮利水渗湿；白鲜皮、防风、羌活、虎杖祛风胜湿。祛湿之品与方中清热凉血解毒之品配伍, 使燥湿利水而不伤阴, 补阴扶正而不敛邪, 标本兼治, 湿祛热清毒解［12-14］。

银屑病是一种较为难治的慢性、复发性、炎症性皮肤病, 该病病程缠绵难愈［15-18］。李刚教授认为银屑病发病的根本病机在于湿热毒蕴。湿热毒蕴久羁, 变生出新的病理因素, 如痰、瘀等, 可兼有痰瘀胶结或有瘀热相搏等他证, 疾病后期可出现虚实夹杂, 此时需审证求机, 根据病理因素的轻重主次, 辨清湿、热、毒、痰、瘀等病理因素的轻重主次, 抓主证, 兼次证, 兼顾化痰散瘀、凉血散瘀、益气养血、温阳通脉等治法。

3 验案举隅

病例1, 女, 56 岁, 因“皮肤起红斑、脱屑、痒7 年, 加重5 个月”, 于2021 年3 月12 日到本院皮肤科门诊就诊。患者自诉发病以来反复中西医治疗, 效果不理想, 皮损一直未消退, 5 个月前无明显诱因症状加重, 皮损泛发, 以下肢为重, 瘙痒较明显, 曾在当地医院口服中药汤剂治疗, 无明显效果, 后到某省级皮肤病专科医院治疗, 口服维甲酸、环孢素软胶囊及消银颗粒, 外用复方激素类软膏, 皮损逐渐改善, 因不能耐受药物的不良反应自行停药, 皮损又再次加重。就诊时症见：躯干、四肢散发大小不一鳞屑性、浸润性、鲜红色斑块, 以下肢为甚, 呈大片状红斑及斑块, 触之灼热, 口苦, 大便秘结, 小便短赤, 舌红绛, 苔少, 脉滑。西医诊断：银屑病(寻常型)。中医诊断：白疕(湿热毒蕴证)。治法：清热解毒、祛风利湿, 方选消疕方加减, 处方：金银花30 g、槐花15 g、黄连6 g、黄芩12 g、黄柏12 g、北豆根9 g、生地黄15 g、白鲜皮15 g、防风12 g、白蒺藜12 g、生薏仁21 g、苍术12 g、白术12 g、土茯苓30 g、生大黄3 g、车前子15 g、白茅根30 g、甘草6 g。水煎服, 1 剂/d, 共14 剂。配合中药外用, 外洗方：马齿苋30 g、白鲜皮30 g、蒲公英30 g、枯矾10 g、紫草15 g, 水煎外洗, 1 次/d；紫参软膏(济南市中医医院制剂室)外涂, 1 次/d。患者2021 年3 月26 日复诊, 斑块状皮损有所改善, 颜色变暗, 瘙痒减轻, 便秘好转, 仍口苦, 舌红, 苔黄, 脉滑。将上方金银花改35 g, 加大清热解毒之力；去白蒺藜,加滑石15 g, 增强祛湿之力, 共14 剂；外用药不变。2021 年4 月10 日患者前来三诊, 皮损基本消退, 大便1 次/d。嘱停药观察, 并注意避免感冒, 坚持运动, 忌食辛辣之品。随访1 年未复发。

按：此病例病程较长, 就诊前间断以中医治疗为主, 查验其保留的处方大多为清热凉血解毒之品及相似功效的中成药, 揣测其辨证多以血热为主。患者初诊时皮损泛发, 皮损颜色鲜红, 浸润明显, 提示血热；多发于下肢, 湿性趋下, 湿盛则痒, 湿邪阻遏, 阳气不得外达, 郁而化热成毒, 大便秘结, 小便黄赤, 舌红绛少苔, 脉滑为热毒之症。故辨证为湿热毒蕴证, 治宜清热利湿、祛风解毒。外治方亦强调清热解毒祛湿。见图1。

图1 银屑病治疗前后(下肢)

病例2, 男, 19 岁, 因“肛周、会阴红斑、痒1 年,加重2 月”, 于2021 年7 月23 日到本院就诊。患者曾就诊于多家医院, 诊断为反向型银屑病, 经中西医治疗效果可, 但停药后即反复。2 个月前无明显诱因症状加重, 在当地医院口服中药治疗效果不明显。就诊时皮损主要分布于肛周、会阴、阴囊部, 呈大片浸渍性红斑, 边界清楚, 可见少量泛脂样鳞屑, 前发际亦可见类似皮疹。大便稀溏, 尿黄, 舌红, 苔腻, 脉滑数。西医诊断：银屑病(反向型)。中医诊断：白疕(湿热毒蕴证)。治法：清热解毒利湿, 方选消疕方加减, 处方：金银花24 g、槐花12 g、黄连6 g、黄芩9 g、黄柏9 g、生地黄12 g、白鲜皮12 g、防风12 g、豆蔻6 g、生薏仁21 g、苍术9 g、白术12 g、土茯苓21 g、茯苓12 g、车前子12 g、白茅根15 g、甘草6 g。水煎服, 1 剂/d, 共14 剂。配合中药外用, 外洗方：马齿苋30 g、白鲜皮30 g、蒲公英30 g、枯矾10 g、紫草15 g, 水煎外洗,1 次/d；紫参软膏(济南市中医医院制剂室)外涂,1 次/d。2021 年8 月6 日患者复诊, 肛周、会阴皮损完全消退, 遗留色素沉着, 前发际处的红斑亦明显改善, 瘙痒消退, 感觉身体轻松, 大便基本成形, 舌体齿痕减轻、苔白腻, 脉滑。效不更方, 上方继服用14 剂以巩固疗效, 随访患者, 诸症悉消, 嘱停药观察, 至今未复发。

按：此病案属个案, 未曾料到服药2 周皮损清退,且至今未复发。作者曾治疗多例反向型银屑病, 大多临床治愈, 治疗关键为清热解毒利湿。本案用药亦是在消疕方的基础上加重利湿之功。该例患者皮损多发于肛周及会阴, 此乃至阴之地, 为湿热下注所为, 患者尿黄, 大便稀溏, 舌红苔腻, 脉滑数, 为脾虚生湿所致,湿邪蕴久化热, 湿热久酿为毒。故治疗当运脾化湿以扶正、清热解毒以祛邪, 湿祛热清毒解, 则效如桴鼓。见图2。

图2 银屑病治疗前后(肛周)