半夏泻心汤联合西药治疗腹型过敏性紫癜气机阻滞证疗效观察

李 燕,黄思雨,钟秀玉,张 建

(1. 河南中医药大学儿科医学院,河南 郑州 450046;2. 河南中医药大学第一附属医院,河南 郑州 450000)

过敏性紫癜是一种由免疫复合物引起的白细胞破碎性血管炎,以非血小板减少性紫癜为特征,每年发病率约为6～24/10万儿童,10岁以下占90%[1]。50%～75%过敏性紫癜可累及胃肠道[2],形成腹型过敏性紫癜,主要表现为阵发性剧烈腹痛,易合并呕吐、便血、低白蛋白血症,且相对易复发[3]。部分腹型过敏性紫癜病例以胃肠道等病变为首发症状,早期难以确诊,严重者可合并肠梗阻、肠套叠和肠穿孔[4],严重威胁患儿生命。既往研究表明中西医结合治疗腹型过敏性紫癜可增强疗效,降低不良反应发生率[5],但方药各不相同,且多数为自拟方[6-7]。基于气机升降理论,结合患儿腹痛的证候特点,笔者认为腹型过敏性紫癜病机为中焦气机升降失调所致,调理气机升降为治疗本病方法,而半夏泻心汤辛开苦降,寒热并用,补泻兼施,正契合腹型过敏性紫癜脾胃升降失调的病机。本研究观察比较了半夏泻心汤联合西药与单用西药治疗腹型过敏性紫癜的临床疗效,为该方用于腹型过敏性紫癜的治疗提供依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1西医诊断标准 参考《诸福棠实用儿科学》[8]有关腹型过敏性紫癜的诊断标准,结合临床表现、实验室检查、腹部B超诊断:①皮肤出现大小不等、淡红或暗红略突出皮肤的紫癜,压之不褪色,呈对称性分布,可融合成片,下肢和臀部多见,常伴血管神经性水肿;②伴有不同程度胃肠道症状,轻度为腹痛轻微,多在脐周,以阵发性痉挛样疼痛为主,偶有恶心,中度为腹痛显著,部位不固定,恶心呕吐,重度为腹痛剧烈,发作时类似外科急腹症,伴或不伴呕血、便血、反复呕吐;③血小板计数正常或升高,出凝血时间、血块收缩时间均正常;④除外其他原因所致的血管炎及其他出血性疾病。

1.2中医辨证标准 参考《中医证候诊断治疗学》[9]制定气机阻滞证辨证标准:皮肤紫癜,腹痛腹胀,以脐周和胃脘部为主,疼痛特点为阵发性、时发时止、时聚时散,腹部按之柔软,压痛不明显,多伴恶心、呕吐、纳差,大便不调,舌淡红,苔黄腻,脉弦滑或弦数。

1.3纳入标准 ①符合西医腹型过敏性紫癜诊断标准;②符合中医辨证标准;③年龄3～18岁;④未参加其他临床试验;⑤患儿法定监护人知情同意。

1.4排除标准 ①严重呕吐、消化道出血或合并肠套叠、肠坏死、肠穿孔者;②由败血症、特发性血小板减少性紫癜等其他疾病所致的血管炎者;③存在严重的造血系统疾病,心、肺功能障碍,高血压、糖尿病等基础病及精神病者。

1.5剔除和脱落标准 ①治疗依从性差或自行退出本研究者;②未按照既定方案接受治疗(自行换药或加用其他治疗方法)者;③病历资料或检验检查项目缺失者;④治疗过程中出现严重不良反应或事件者。

1.6一般资料 本研究经河南中医药大学第一附属医院伦理委员会审查通过(AFISC-08103.2),共纳入2021年1月—2022年5月于河南中医药大学第一附属医院儿科一、六病区住院治疗的腹型过敏性紫癜患儿64例。采用随机数字表法按1∶1的比例分为观察组和对照组各32例。观察组中男22例,女10例;年龄3.3～15(8.8±3.1) 岁;病程14.0(9.3,15.8)d;25例入院前未用药,4例入院前用药含激素,其他用药3例。对照组中男16例,女16例;年龄3～16(8.7±3.5)岁;病程10.0(4.3,18.8)d;24例入院前未用药,3例入院前用药含激素,其他用药5例。2组患儿的性别、年龄、病程、入院前用药情况经统计学处理差异均无统计学意义(P均>0.05),具有可比性。

1.7治疗方法

1.7.1对照组 给予注射用甲泼尼龙琥珀酸钠(重庆华邦制药有限公司,国药准字H20143136,每支40 mg)静脉滴注,每日1次,轻度、中度用1 mg/kg,重度用2 mg/kg,据病情酌减量,减至20 mg/d改口服醋酸泼尼松片(安徽金太阳生化药业有限公司,国药准字H34021846,每片5 mg),每日口服20 mg,每2 d减5 mg,逐渐减停,腹痛反复者加用地塞米松磷酸钠(华北制药秦皇岛有限公司,国药准字H13020090,每支1 mL∶5 mg)0.1～0.3 mg/kg静脉滴注,每日1次,腹痛缓解即停药。西咪替丁注射液(山东方明药业集团股份有限公司,国药准字H37023309,每支2 mL:0.2 g)20～40 mg/kg静脉滴注,每日1次。无肾脏损伤时用注射用低分子肝素钙(兆科药业(合肥)有限公司,国药准字H10980165,每支2 500 IU)100 IU/kg,静脉滴注,每日1次,单次用量≤5 000 IU。维生素C注射液(陕西必康制药集团控股有限公司,国药准字H20054118,每支5 mL)0.2 g静脉滴注,每日1次。疗程为2周。

1.7.2观察组 在对照组治疗基础上给予半夏泻心汤口服。方药组成:姜半夏6 g、黄芩10 g、黄连3 g、党参10 g、干姜6 g、大枣2枚、甘草6 g、炒白芍10 g、醋香附10 g、当归10 g、砂仁6 g,每日1剂,水煎100～200 mL,分2次服用。随证加减:伴外感风热者加连翘6 g、蝉蜕6 g、牛蒡子12 g;外感风寒者加荆芥6 g、防风6 g;食积者加炒山楂12 g、炒麦芽12 g、炒鸡内金12 g;便秘者加炒火麻仁10 g,炒莱菔子10 g。疗程为2周。

1.8观察指标 ①中医证候积分:治疗前后分别对2组患儿腹痛、大便隐血、呕吐、纳差、皮肤紫癜情况进行评分,参考中医证候量表条目[10]自拟评分量表,评分分别为0,1,2,3,4分。②临床疗效:参考《中药新药临床指导原则(试行)》[11]、相关文献[12]并结合临床拟定疗效判定标准,临床痊愈:用药24 h内腹痛消失,用药3～7 d其他临床症状消失或基本消失,腹部B超检查示肠壁肿胀消失,中医证候积分减少≥95%;显效:用药48 h内腹痛消失,用药3～7 d其他临床症状明显改善,腹部B超检查示肠壁肿胀明显减轻,70%≤中医证候积分减少>30%～70%;有效:用药48 h内腹痛消失,用药3～7 d其他临床症状轻微改善,腹部B超检查示肠壁肿胀轻微减轻,中医证候积分减少70%;无效:用药72 h后仍有腹痛,其他临床症状无改善甚至加重,腹部B超检查示肠壁肿胀无缓解甚至加重,中医症状积分减少<30%。总有效率=临床痊愈率+显效率+有效率。③皮肤紫癜和腹痛消失时间与反复率,其中腹痛和(或)皮疹反复的判定标准为患儿在发病期间再次出现腹痛和(或)皮疹。④安全指标:观察2组患儿治疗前后血尿便常规、肝肾功能、心电图变化,记录不良反应发生情况。

2 结 果

2.12组治疗前后中医证候积分比较 2组治疗前中医证候积分比较差异无统计学意义(P>0.05);2组治疗后中医证候积分均较治疗前显著降低(P均<0.05),且观察组治疗后中医证候积分显著低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组腹型过敏性紫癜患儿治疗前后中医证候积分比较[M(Q1,Q3),分]

2.22组治疗效果比较 观察组总有效率为93.8%(30/32),对照组总有效率为75.0%(24/32),观察组总有效率显著高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组腹型过敏性紫癜患儿治疗2周后临床疗效比较 例(%)

2.32组皮肤紫癜和腹痛消失时间、反复率比较 观察组皮肤紫癜和腹痛消失时间均短于对照组,皮肤紫癜和腹痛反复率均低于对照组,差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表3。

表3 2组腹型过敏性紫癜患儿皮肤紫癜和腹痛消失时间与反复率比较

2.42组治疗安全性 2组患儿治疗前后血常规、肝肾功能、心电图均未发生异常,无不良反应及事件发生。

3 讨 论

腹型过敏性紫癜属中医学“下血”“发斑”“肠风”范畴,病位在中焦脾胃,表现为皮肤紫癜,腹痛腹胀,以脐周和胃脘部为主,疼痛特点为阵发性、时发时止、时聚时散,腹部按之柔软,压痛不明显,多伴恶心、呕吐、纳差,大便不调,舌淡红,苔黄腻,脉弦滑或弦数。基于气机升降理论,笔者认为中焦气机升降失调是上述症状产生的关键原因,气机阻滞证型比较多见。

西医治疗腹型过敏性紫癜的一线药物是糖皮质激素[3-14],但激素可减少免疫球蛋白的合成,降低免疫反应,增加反复感染的风险[15],同时可减少胃肠黏膜黏液的合成,抑制肠黏膜的再生和愈合,减少胃肠壁的厚度,增加肠穿孔的风险[16]。近年来发现中医治疗腹型过敏性紫癜疗效显著,可有效改善免疫功能、肠壁水肿,修复黏膜,并促进其各相关症状好转[17-18]。叶天士在《临证指南医案·脾胃》指出:“脾胃之病,虚实寒热,宜燥宜润,固当详辨,其于升降二字尤为重要”[19],因此治疗腹型过敏性紫癜需重视调理脾胃升降,同时需润燥兼顾、虚实同调。半夏泻心汤为仲景所创辛开苦降法的代表方剂,关键病机是“脾胃气机升降失常”[20]。半夏泻心汤中半夏辛温,散结消痞,和胃降逆止呕;干姜味辛,与黄连、黄芩苦配伍,辛开苦降、泻心消痞,兼燥湿醒脾;人参(易为党参)、甘草、大枣补脾益气,体现以补为消之治;白芍、当归、醋香附行气宽中、缓急止痛,增强止痛效果;砂仁性味辛温,化湿醒脾、理气止呕。全方辛开苦降复脾胃升降,补泻兼施顾脾胃虚实,寒热并用调脾胃阴阳,切中腹型过敏性紫癜中焦气机升降失调的病机。有研究指出,半夏泻心汤具有调控肠道黏膜免疫应答,保护胃肠道黏膜,抗细胞凋亡等作用[20]。过敏性紫癜最显著的病理特征是以免疫球蛋白A1(IgA1)为主的IgA免疫复合物沉积在血管壁,IgA的产生与B淋巴细胞关系密切,B细胞可趋向定居于黏膜免疫中的派尔集合淋巴结和肠黏膜固有淋巴组织,派尔集合淋巴结含有辅助性T细胞2(Th2),Th2可产生炎症因子白细胞介素-5(IL-5),IL-5可促进B细胞分化并产生IgA,而过敏性紫癜通常在呼吸道感染后发病,这表明黏膜免疫可能在该过程中发挥作用[21]。研究表明,半夏泻心汤可调理脾胃功能,改善胃肠动力障碍,降低肠黏膜通透性,增加益生菌,抑制有害菌,减少肠道菌群失衡对肠黏膜屏障的损伤,可能通过调控免疫因子sIgA、IgG、CD4、CD8、CD4/CD8含量,实现肠道黏膜免疫应答的调节[22-23]。

本研究结果显示,半夏泻心汤联合西药治疗腹型过敏性紫癜气机阻滞证临床疗效优于单纯西药治疗,可明显改善患儿皮肤紫癜、腹痛、呕吐、纳差等症状,缩短紫癜腹痛消失时间,降低腹痛反复率,安全性好。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。