针刺联合中药溻渍治疗腰椎间盘突出症致腰痛的疗效*

丁晓医,杨 勇,李银玲

(河南中医药大学第三附属医院,河南 郑州 450008)

腰痛的病因较为复杂,病程相对较长,多由于现代人们工作和生活方式的改变,久坐或劳累诱发椎间盘损伤、破裂、突出,或在退行性病变基础上产生椎间盘和相应椎间关节及其附属组织病理变化,导致腰痛。该病为疼痛科常见的一种疾病类型,引起医者的广泛关注。腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation,LDH)是引起腰痛和坐骨神经痛的常见原因。LDH是由于腰椎间盘的退行性病变,当受到外力作用时纤维环破裂,髓核向后向外突出,压迫神经根、马尾引起的以腰痛、下肢放射性疼痛为主要特征的疾病[1-2]。流行病学调查显示,LDH好发于中老年人,随着社会的发展和工作压力的增长,LDH的发病率逐年上升[3],且呈年轻化趋势[4]。根据临床表现,中医学多将LDH归为“腰痛”“痹证”范畴[5],气滞血瘀证为其常见证型之一。西医治疗LDH一般采用手术和药物治疗,但手术治疗创伤较大,治疗费用相对较高,可能导致相关并发症[6],而西药长期使用易引起诸多不良反应。中医治疗技术简、便、验、廉,包括中药汤剂内服、艾灸、针刺、中药溻渍、拔罐等多种疗法,应用广泛,疗效较好,且无副作用,患者接受程度较高。因此,多数LDH患者更倾向于采用中医药保守治疗[7]。中医治疗LDH致腰痛常根据患者的疾病状况及自身情况,由治疗师综合评估后结合中医辨证制定个体化的系统治疗方案。2022年1月—2022年10月,笔者采用针刺联合中药溻渍治疗LDH致腰痛43例,总结报道如下。

1 一般资料

选择河南中医药大学第三附属医院疼痛科收治的LDH致腰痛患者86例,采用随机数字表法分为治疗组和对照组。治疗组43例,其中男26例,女17例;年龄32～67岁,平均(49.12±3.15)岁;腰痛病程1个月～7年,平均(3.60±0.63)年。对照组43例,其中男25例,女18例;年龄33～65岁,平均(48.61±3.08)岁;腰痛病程1个月～6年,平均(3.46±0.57)年。两组患者一般资料对比,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

2 诊断标准

2.1 西医诊断标准

按照《腰椎间盘突出症诊疗指南》[2]中LDH的诊断标准。①患者具有LDH的相关症状、体征及影像学表现,且影像学与神经定位相符,确诊为LDH;②放射性神经根痛,主要表现为慢性腰痛伴或不伴下肢疼痛;③受累神经根支配的肌肉无力和(或)神经支配区感觉异常,腱反射减弱或消失;④神经牵拉试验(包括股神经牵拉试验、直腿抬高试验、对侧直腿抬高试验)阳性。

2.2 中医辨证标准

按照《中医病证诊断疗效标准》[8]相关标准,辨证为气滞血瘀证。症见:腰腿部刺痛,疼痛部位明确,疼痛拒按,日轻夜重,俯仰受限,痛处拒按,舌质暗紫,脉弦、涩。

3 试验病例标准

3.1 纳入病例标准

①符合上述西医诊断标准和中医辨证标准者;②经CT或MRI检查确诊为LDH者;③对本研究知情了解并签署同意书者;④能按疗程完成治疗者;⑤经河南中医药大学第三附属医院医学伦理委员会批准(伦理审批号2022HL-028)者;⑥对本研究所用溻渍中药不过敏者。

3.2 排除病例标准

①年龄小于18岁或大于65岁者;②恶性肿瘤、血液病患者;③患有腰椎其他疾病者;④近半年内使用过药物和(或)手术治疗者;⑤不能积极配合本次研究者。

4 治疗方法

对照组采用中药溻渍治疗。溻渍中药药物组成:姜黄20 g,制乳香20 g,制没药20 g,牛膝20 g,红花20 g,延胡索25 g。以上药物用45 mL/L酒精浸泡14 d后使用[9]。将20 cm × 15 cm的一次性无纺布置于药液中浸湿,无纺布采用保鲜膜覆盖以避免药液蒸发流失;嘱患者取俯卧或侧卧位,将溻渍片贴敷于患者双侧腰部疼痛部位,使用电磁波生物灯(由重庆中芝医用仪器有限公司生产,型号140307A)照射,30 min/次,1次/d。

治疗组在对照组基础上加用针刺治疗,取穴:腰俞、环跳、委中、申脉。嘱患者取合适体位,对所选针刺穴位严格消毒;选用直径0.30 mm、长度40 mm的一次性针灸针(由无锡佳健医疗器械股份有限公司生产),施针者左手按压穴位周围皮肤,右手进针,直刺,得气后采用适当的补泻手法,以小幅度、快频率的提插动作结合左右捻转,使针身产生轻微的震颤,留针20 min。1次/d。

两组均以2周为1个疗程,连续治疗2个疗程后判定疗效。

5 观测指标及方法

①按照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[10]相关评分标准对各项中医症状进行评分。无症状计0分,轻度计2分,中度计4分,重度计6分,各症状评分相加后的总分为中医证候积分。积分越高表明症状越严重。②采用视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)[11]对腰痛程度进行评估。使用一条长约10 cm的游动标尺,上面标有0～10的10个刻度,最左端的0分代表无痛,最右端的10分代表最剧烈的、难以忍受的疼痛。让患者根据自身感受在标尺上标记代表自己感觉疼痛强度的分值。评分越高表明疼痛越剧烈。③采用日本骨科协会(Japanese orthopaedic association,JOA)评分[12]评估腰椎间盘功能情况,包括临床症状、活动受限程度、体征等3个方面,评分最高为29分,最低0分。分数越低表明功能障碍越明显。

6 疗效判定标准

按照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[10]相关疗效判定标准。治愈:疼痛消失,腰部可以正常活动,中医证候积分减少>90%。显效:疼痛明显缓解,日常生活工作对腰部活动没有明显影响,中医证候积分减少50%～90%。有效:疼痛有改善但不明显,中医证候积分减少30%～<50%。无效:疼痛无改善甚或加重,中医证候积分减少<30%。

7 统计学方法

8 结 果

8.1 两组疗效对比

两组对比,经Ridit分析,u=2.86,P<0.01,差异有统计学意义。见表1。

表1 两组LDH致腰痛患者疗效对比 例

8.2 两组治疗前后中医证候积分对比

治疗后,两组中医证候积分均降低,且治疗组低于对照组,差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 两组LDH致腰痛患者治疗前后中医证候积分对比 分,

8.3 两组治疗前后VAS评分对比

治疗后,两组VAS评分均降低,且治疗组低于对照组,差异有统计学意义(P<0.01)。见表3。

表3 两组LDH致腰痛患者治疗前后VAS评分对比 分,

8.4 两组治疗前后JOA评分对比

治疗后,两组JOA评分均升高,且治疗组高于对照组,差异有统计学意义(P<0.01)。见表4。

表4 两组LDH致腰痛患者治疗前后JOA评分对比 分,

9 讨 论

LDH为疼痛科临床常见病,也是引起患者腰痛及腰腿痛的最常见原因[13]。目前,腰痛的发病原因尚不完全明确,其影响因素较多,包括年龄、体质量、工作、身体素质等。患者发病后临床表现也有所不同,主要以腰部、下肢部疼痛、明显活动受限多见。西医学认为,该病主要病因为腰椎间盘退行性病变,纤维环部分或全部破裂,髓核突出刺激或压迫神经根引起一系列症状;此外,急性或慢性损伤及腰椎穿刺、遗传因素、年龄等亦与该病的发生有关。有关LDH引发腰腿痛的机制,目前主要有以下3种学说:①机械受压学说;②化学性神经根炎学说;③免疫反应学说。临床治疗LDH主要包括手术疗法和非手术疗法,其中非手术疗法运用十分广泛,包括卧床休息、运动疗法、硬膜外注射、针灸、推拿、牵引、药物治疗等[14-15]。近年来,中医疗法治疗LDH临床效果显著,使其成为越来越多患者的选择。

腰痛发病率高,自古以来便受到历代医家的重视,对其病因病机的认识也随着时代发展而日益完善。《诸病源候论》言:“劳损于肾,动伤经络,又为风冷所侵,血气击博,故腰痛也。”《丹溪心法·腰痛》曰:“腰痛主瘀血。”指出风、寒、湿、热等外邪侵袭,痹阻经络,导致筋骨失养,引发腰痛[16];气血失调、经脉瘀阻也是腰痛发病的重要原因。腰为肾之府,故腰痛与肾的关系密切。中医学认为,肾虚是腰痛发病的基础(本),风、寒、湿、热、瘀、七情郁结、闪挫等是腰痛发病的条件(标)。该病病机复杂,以肾虚为本,邪实为标,气滞血瘀证为常见证型,治则为活血化瘀、行气通络、止痛。

本次研究采用中药溻渍联合针刺治疗,该法为中医特色传统外治疗法的典型运用。中药溻渍是对传统热敷疗法的创新,操作简便,直接作用于患者局部疼痛部位[17],使中药功效与电磁波热力结合,促进药物透皮吸收且直达病所,能提高治疗效果,达到活血化瘀、舒筋活络、行气止痛的目的[18]。溻渍中药方中姜黄性辛、温,温通经脉,活血行气;制乳香偏于调气,制没药偏于散瘀,两者临床常搭配使用,增强药效;牛膝补益肝肾,壮骨荣筋,且能引药下行,常用于治疗下肢痿软、腰酸等病;红花为活血化瘀之要药,外用活血通经、祛瘀止痛,适用于各类气血阻滞之证;延胡索活血止痛。诸药合用,共奏温经活血、化瘀止痛、行气、补肝肾之效。通过中药溻渍法局部用药,壮腰益肾,能够有效缓解患者腰痛和下肢麻木的症状,且副作用少,安全性高。

针刺疗法在中国历史悠久,治疗疼痛类疾病疗效确切,在腰痛的治疗方面能发挥其独特优势。研究指出,针刺治疗见效迅速,疗效持久,为LDH临床常用的保守且有效的疗法之一[19]。《灵枢·经脉》曰:“经脉者,所以能决死生,处百病,调虚实,不可不通”。由此可知,经脉的畅通与否直接关系到疾病的预后[20]。临床研究[21-22]证实,针刺治疗腰痛起效快,能明显缓解疼痛,改善腰部活动度。在中医学经络理论指导下,针刺治疗可针对腰痛的特征辨证选穴,达到和络止痛、疏通经络的目的。本次研究按照“循经所及,主治所及”的思路,选取腰俞穴、环跳穴、委中穴、申脉穴。腰俞为腰之输气所在,位于骶部,当后正中线上,为近部取穴。一项临床对照试验[23]证实,选择腰俞穴治疗急性LDH疗效确切,可通经活络, 祛风散邪, 行气活血而止痛。环跳穴居髀枢,髀枢之骨如环,有疏通经络之效。研究[24]表明,深刺大肠俞、环跳穴为主治疗LDH的治愈率优于常规针刺组。委中穴为足太阳膀胱经常用腧穴,也是膀胱经合穴,别名血郄,针刺之可调和膀胱经气血,有利于下肢经气的流通,能有效缓解腰腿部疼痛与不适等症状。《肘后救急歌》曰: “更有委中之一穴,腰痛诸疾任君攻。”《四总穴歌》曰:“腰背委中求。”研究[25]证实,针刺委中穴能够有效提高耐痛阈和痛阈,从而缓解腰痛。申脉穴亦属足太阳膀胱经,为治疗腰痛的要穴[26]。《针灸甲乙经》曰:“腰痛、不能举足少坐、若下车踬地,胫中矫矫然,申脉主之。”申脉穴通阳跷脉,通一身之阳气,针刺该穴可使腰腿部阳气更加充足。诸穴配伍,共同发挥调畅气血、祛瘀除滞、通经活络、疏通腠理的作用,达到“通则不痛”的效果[27]。此外,针刺过程中的操作手法也至关重要,针刺的得气有助于发挥疗效。得气古称“气至”,指毫针刺入腧穴一定深度后,施以提插或捻转等行针手法,使针刺部位获得“经气”感应。《灵枢·九针十二原》曰:“刺之要,气至而有效。”指出针刺气至方能发挥最佳效果。本次研究针刺治疗在得气的基础上施行适当的补泻手法,在一定程度上有助于提高疗效。

本次研究结果表明,针刺联合中药溻渍治疗LDH致腰痛有较好疗效,能明显缓解疼痛,改善临床症状和腰椎功能。